БОУ ВПО Курский государственный медицинский университет университе Минздравсоцразвития

БОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет университе Минздравсоцразвития РФ Кафедра поликлинической терапии, профболезней и военно-полевой терапии Анемии в амбулаторной практике Лекция Зав. кафедрой поликлинической терапии д. м. н. профессор Н. К. Горшунова

Анемия – снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови

Эпидемиология üПо данным ВОЗ, анемией страдает 1 987 300 000 жителей планеты. üЖДА (70 -80% всех анемий) в мире ею страдают около 700 млн. человек. üЖелезодефицитное состояние без анемии – у 3 580 000 чел. üВ РФ ЖДА выявляется у 630% населения.

Частота ЖДА (%) Женщины Страны Мужчин (15 - 49 лет) ы Береме все нные Развиты 3 14 11 е Развива 26 59 47 ющиеся

Исследование периферической крови (гемограмма) в норме Показатель Единицы СИ Гемоглобин М 130 -160 г/л Гемоглобин Ж 120 -140 г/л Эритроциты М 4, 0 -5, 0 х 1012/л Эритроциты Ж 3, 9 -4, 7 х 1012/л Цветовой показатель 0, 85 -1, 05 Ретикулоциты 2 -10 %0 Тромбоциты 180 -320 х 109/л Лейкоциты 4 -9 х109/л Нейтрофилы (всего) 46 -76% Палочкоядерн ые 1 -6% Сегментояде р-ные 45 -70% Эозинофилы 1 -4% Базофилы 0 -1% Лимфоциты 18 -40% Моноциты 2 -9% СОЭ М 2 -10 мм/час

Анемический синдром сочетание лабораторных признаков анемии и ее клинических проявлений, обусловленных дистрофическими и метаболическими нарушениями на фоне гипоксии: слабость, головокружение, синкопальные, ортостатические состояния, снижение памяти, недостаточность кровообращения и др.

Анемический синдром часто выявляется врачом случайно ! Процесс диагностического поиска у пациента с выявленной анемией протекает в 3 этапа: üопределение анемического синдрома и его выраженности, üопределение ведущего патогенетического варианта анемии, üпоиск заболевания, лежащего в

Классификация анемий: этиопатогенетическая (по М. П. Кончаловскому, И. А. Кассирскому, Л. И. Идельсону, Л. И. Дворецкому) I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): - острая; - хроническая.

Классификация анемий: этиопатогенетическая (по М. П. Кончаловскому, И. А. Кассирскому, Л. И. Идельсону, Л. И. Дворецкому) II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина: - железодефицитная; - железоперераспределительная; - железонасыщенная (сидероахрестическая), связанная с нарушением синтеза гема; - мегалобластные (В 12 - и фолиеводефицитные).

Классификация анемий: этиопатогенетическая (по М. П. Кончаловскому, И. А. Кассирскому, Л. И. Идельсону, Л. И. Дворецкому III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические): - наследственные: Ø связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная Миньковского. Шоффара и др. ); Øэритроцитопатии; Øгемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).

Классификация анемий этиопатогенетическая (по М. П. Кончаловскому, И. А. Кассирскому, Л. И. Идельсону, Л. И. Дворецкому - приобретенные: Ø аутоиммунные; Ø пароксизмальная ночная гемоглобинурия; Ø лекарственные; Ø травматические и микроангиопатические; Ø вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.

Классификация анемий по цветовому показателю 1) гипохромные (ЦП = 0, 8 и ниже) 2) нормохромные (ЦП = 0, 9 -1, 0) 3) гиперхромные (ЦП выше 1, 0)

Классификация анемий по величине СДЭ 1) микроцитарные (СДЭ < 7, 2 мкм) 2) нормоцитарные (СДЭ 7, 2 -8, 0 мкм) 3) макроцитарные (СДЭ >8, 1 мкм) В группу макроцитарных анемий входят и

Классификация анемий по типу кроветворения 1) с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормоцит -> нормоцит базофильный -> нормоцит полихроматофильный -> нормоцит оксифильный ->эритроцит); 2) с мегалобластическим типом кроветворения (промегалобласт -> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный > мегалобласт оксифильный ->

Классификация анемий: по способности костного мозга к регенерации 1) регенераторные (с достаточной функцией костного мозга) 2) гипорегенераторные (понижение регенераторной функции костного мозга) 3) арегенераторные (гипо- и апластические) - с резким угнетением процессов эритропоэза

Классификация анемий по степени тяжести üЛегкая – гемоглобин 110 -90 г/л üСредняя - гемоглобин 90 -70 г/л üТяжелая - гемоглобин < 70 г/л

Немного о железе Всего в организме ~ 5, 5 г Fe Fe гемоглобина – 3 г; Fe миоглобина – 0, 5 г; Функционирующего Fe – 1 г ; Резервного Fe — по-разному! В 1 мл крови – 0. 5 мг Fe – гемоглобиновое 500 мл = 250 мг ü Концентрация сывороточного Fe в норме 12, 5 мкмоль/л ü Содержание ферритина сыворотки в норме – 58 -150 мкг/л ♂— резерв 500 -2000 мг ♀— резерв 250 мг; у 25% в предклимактерическом периоде резерва нет

Обмен железа в организме

Железодефицитная анемия - анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови и костном мозге, сопровождающаяся нарушением образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях.

В соответствии с МКБ Х пересмотра учитывают следующие формы анемий, связанных с дефицитом железа • D 50 Железодефицитная анемия (сидеропеническая, гипохромная) • D 50. 0 Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия) • D 50. 0 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли-Патерсона и Пламмера. Винсона) • D 50. 8 Другие железодефицитные состояния

Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся ЖДА • • Беременность Болезнь Крона Вегетарианство Гельминтозы Геморрой Геморрагический эзофагит, гастрит Дети, находящиеся на искусственном вскармливании смесями с недостаточным содержанием железа • Диафрагмальная грыжа • Дивертикулез и дивертикулярная болезнь кишечника

• • • Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся ЖДА Дисфункциональные маточные кровотечения Меноррагии Миома матки Неспецифический язвенный колит Операции и травмы с большой кровопотерей Опухоли желудка и кишечника Эндометриоз Энтериты Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Ятрогенные причины (донорство, гемодиализ, частый забор крови на исследования)

Классификация ЖДА (Идельсон Л. И. , Альперин Т. М. и Митерев Ю. Г. , 1983) Ø Хроническая постгеморрагическая, обусловленная наружной потерей крови. Ø Хроническая при повышенном расходе железа: а) при беременности и лактации; б) в период роста и созревания. Ø При недостаточном исходном уровне железа Ø Нутритивная (алиментарная) Ø При резорбционной недостаточности железа: а) постгастрорезекционная и агастральная; б) анэнтеральная и энтерогенная.

Классификация анемий по стадиям I - потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов. II - истощение запасов железа (уровень сывороточного железа ниже 50 мкг%) препятствует нормальному эритропоэзу III – развитие анемии легкой степени (100120 г/л гемоглобина, компенсаторной) с незначительным снижением ЦП. IV – выраженная (гемоглобин менее 100 г/л) субкомпенсированная анемия с явным снижением насыщения эритроцитов Hb; V – тяжелая анемия (60 -80 г/л гемоглобина)

Диагностика ЖДА Ведущие клинические синдромы üОбщеанемический (головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при ФН) üСидеропенический (бледность и сухость кожи, поражение волос и ногтей, глоссит, извращение вкуса, эзофагит, дисфагия, дизурические расстройства,

Обязательные исследования q Общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, Hb, ЦИ, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов q Общий анализ мочи q Общий анализ кала, кал на скрытую кровь q Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая и латентная ЖСС, процент насыщения трансферрина q Исследование ЖКТ: ФГДС, ректоромано-, колоно-, ирригоскопия q УЗИ органов брюшной полости и женских половых органов q ЭКГ q Консультация гинеколога

Формула рассчета цветового индекса ЦИ = _____(Нb г/л * 3)_______ первые 3 цифры кол-ва Эр В норме ЦИ равен от 0, 86 до 1, 1.

Дополнительные исследования (по потребности) q Определение ферритина в плазме q Средний объём эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, коэффициент вариации объёма эритроцитов Исследование осмотической резистентности эритроцитов q q. Цито- и гистологическое исследование костного мозга с

Основные дифференциальнодиагностические признаки гипохромных анемий Основные признаки Сывороточное железо Сидеро Железоде Железоперерасп Талас ахрест фицитны ределите с-емии ически е льные е ↓ N или Содержание ферритина в крови Количество ретикулоцитов N или N

Основные дифференциальнодиагностические признаки гипохромных анемий Основные признаки Количество сидеробластов и сидероцитов Признаки гипосидероза Эффект от препаратов железа Железод ефицитны е Сидероахрестические Железоперераспр еделитель ные Талассемии + - - -

Анемия у беременных женщин устанавливается при концентрации гемоглобина в крови ниже 110 г/л, эритроцитов ниже 3*1012/л. Высокий риск ЖДА у • прежде болевших анемией • имеющих хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т. д. ) • многорожавших, • беременных с гестозом, • женщин, у которых в течение ряда лет была гиперполименорея. • По рекомендации ВОЗ все беременные во втором-третьем триместрах и в первые 6 месяцев лактации должны получать

Особенности анемий у лиц старшего возраста • Полиэтиологичность (следствие хронических заболеваний) и сложный патогенез; • Отягощают течение других заболеваний; • Клиническая картина ЖДА связана с гипоксическими нарушениями (ишемические эпизоды, сердечная астма, сердечная недостаточность); • Диагностика причин затруднительна.

Этапы лечения üУстранение причины анемии (хронические кровопотери и др. ) üДиета, богатая содержанием железа (нежирное мясо, печень, зелень и др. ) не является основой терапии ЖДА

Этапы лечения • Терапия насыщения ежедневное поступление в организм железа в дозе не менее суточной потребности в нем (100 – 300 мг/сут) до нормализации уровня гемоглобина (4 -6 недель)

Этапы лечения üПоддерживающая терапия (восстановление запасов тканевого железа) – применение лечебных доз железосодержащих препаратов в течение 4 -6 мес. üПрофилактика рецидивов – прерывистые ежемесячные 7 дневные курсы лечебными дозами железосодержащих препаратов.

Выбор железосодержащего препарата для приема внутрь учитывает • количество двухвалентного железа, • наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа, • наличие в препарате веществ, активирующих гемопоэз, • переносимость препарата.

Характеристика основных групп лекарственных препаратов железа Основные характеристики Препараты солей железа Препараты железосодержащих комплексов Путь введения Пероральный, парентеральный Форма железа Двухвалентное Трехвалентное Механизм всасывания Пассивная диффузия Влияет Активная абсорбция Скорость всасывания Быстрая Медленная Элиминация из сыворотки в депо Медленная Быстрая Оксидативный стресс Fe-II, Fe-III Имеется Отсутствует Прирост уровня Hb 3 -4 недели Побочные эффекты со стороны ЖКТ Сравнительно Влияние пищи и медикаментов на всасывание Не влияет

Характеристика пероральных форм железосодержащих препаратов Коммерческое название Состав Форма выпуска Актиферрин Железа сульфат, Капсулы, серин сироп Хеферол Фумаровая кислота Железа сульфат Гемофер пролонгатум Железа фумарат Содержани е Fe++ в мг 34, 5 Капсулы 100 Драже 105 Железа фумарат Таблетк и 200 мг 65

Характеристика пероральных форм железосодержащих препаратов. Форма Содержани Коммерческо Состав е название выпуска Сорбифер дурулес Железа сульфат, табл. аскорбиновая 320 мг кислота Тардиферо Железа сульфат, табл. н мукопротеаза, аскорбиновая кислота Фенюльс Железа сульфат, капсулы витамин С, группы В Тотема Железа глюконат, марганца глюконат, меди глюконат Р-р для перор. примен е Fe++ в мг 100 80 45 50

Назначение железосодержащих лекарственных средств для парентерального применения показано • при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника); • при абсолютной непереносимости приеме внутрь, • при необходимости быстрого насыщения железом

Железосодержащие лекарственные средства для парентерального применения Коммерческо е название Состав Форма выпуска Венофер Железа (Fe +++) гидроксид сахарозный комплекс Железа (Fe +++) полиизомальтозат Р-р для инъекций 100 мг – 5 мл Феррум Лек Р-р для в/м инъекций 100 мг – 2 мл Ликферр 100 Железо (Fe +++) гидроксид сахарозный комплекс Р-р для в/в инъекций 100 мг – 5 мл Мальтофер Железа полимальтозат Р/р для в/м инъекций 100 мг – 2 мл

Формулы определения ориентировочной дозы препарата для парентерального введения А = Кˣ(100 -6 ˣ Hb) ˣ 0, 0066, где: А – число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения, К – масса тела больного, кг Hb – гемоглобин, г/% В = 15 ˣ Hb ˣ К ˣ 3 В – необходимое количество железа на курс лечения, мг К – масса тела больного, кг Hb – гемоглобин, г/л

Контроль эффективности терапии железосодержащими препаратами Срок оценки Призн ак 1 -е дни 5 -8 день 3 -я нед. 4 -6 нед. Оценка Ретикул Прирост Исчезнове субъекти огемоглоб -ние в-ных цитарны и-на и гипохроми ощущени й криз числа и, й эритр-в нормализа -ция уровня гемоглоби на

Критерии эффективности лечения ØПолная ремиссия – отсутствие клинических проявлений и нормализация гемограммы (гемоглобин 120 г/л для женщин, 130 г/л для мужчин) ØЧастичная ремиссия – исчезновение клинической симптоматики без достижения гематологической нормы. ØВыздоровление – отсутствие рецидивов в течение 3 -х лет

Причины неэффективной терапии препаратами железа • Отсутствие ЖДА • Недостаточная доза лекарства • Нарушение всасывания в кишечнике • Одновременный прием препаратов, уменьшающих всасывание железа • Сохраняющаяся скрытая кровопотеря из

Экспертиза временной нетрудоспособности при анемиях • При легкой степени анемии трудоспособность ограничена у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, высотными работами, занятых на вредных производствах. • При средней и тяжелой степени анемии трудоспособность

ЖДА излечима Обязательное условие выздоровления больных анемией – устранение ее причины