БОУ ОО МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Тема: «Обследование органов

БОУ ОО МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Тема: «Обследование органов дыхания» (2 лекции) Разработчик: Л. Н. Воробьёва.

План 1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания. 2. Осмотр грудной клетки: vформы грудной клетки в норме и патологии; vискривления позвоночника; vпатологические ритмы дыхания; v. Частота, глубина дыхания в норме и патологии.

План 3. Пальпация грудной клетки. 4. Перкуссия органов дыхания: vвиды перкуссии; vосновные правила перкуссии; vсравнительная перкуссия легких; vтопографическая перкуссия легких.

План 5. Аускультация органов дыхания: vправила и техника проведения; vосновные дыхательные шумы в норме и патологии; vпобочные дыхательные шумы, их дифференциальная диагностика.

I. Расспрос Основные жалобы: 1. Одышка (изменение частоты, глубины или ритма дыхания, продолжительности вдоха и выдоха): vинспираторная; экспираторная; смешанная. v. Астма - сильная, возникающая в виде внезапного приступа одышка.

Основные жалобы: 2. Кашель: v. С мокротой – влажный (продуктивный); v. Без мокроты – сухой (непродуктивный). 3. Кровохарканье – кровь в мокроте. 4. Боли в груди – выяснить локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

II. Осмотр грудной клетки: 1. формы грудной клетки в норме: 1. Нормостеническая: v. Форма усеченного конуса, основание которого направленно вверх и образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса. v. Передне - задний размер меньше поперечного, эпигастральный угол приблизительно 90 град. v. Ребра имеют умеренно косое направление, располагаются на одном уровне. v. Лопатки плотно прилегают. v. Надключичные ямки умеренно выражены. v. Размеры груди по всей высоте равны животу.

Формы грудной клетки в норме: 2. Гиперстеническая: v. Напоминает форму цилиндра. v. Передне-задний размер приближается к поперечному. v. Ямки отсутствуют ( «сглажены» ). v. Эпигастральный угол больше 90 град. v. Плечи прямые. v. Направление ребер приближается к горизонтальному. Межреберные промежутки уменьшены. v. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Формы грудной клетки в норме: 3. Астеническая: v. Длинная, узкая, плоская (уменьшены передне- задний и поперечный размеры). v. Ямки выражены. v. Эпигастральный угол меньше 90 град. v. Плечи опущены, слабо развиты мышцы плечевого пояса. v. Ребра более вертикального направления. v. Межреберные промежутки расширены. v. Лопатки отстают (торчат).

Патологические формы грудной клетки: 1. Эмфизематозная (бочкообразная): v. Напоминает по форме гиперстеническую; v. Имеет бочкообразную форму; v. Выбухает, особенно в задне-боковых отделах; v. Межреберные промежутки увеличены; v При хронической эмфиземе легких.

Патологические формы грудной клетки: 2. Паралитическая: v. Напоминает астеническую. v. Встречается у сильно истощенных людей при тяжелых хронических заболеваниях (чаще при туберкулезе легких). v. Нередко выраженная атрофия мышц грудной клетки. v. Ассиметричное расположение ключиц и лопаток.

Патологические формы грудной клетки: 3. Рахитическая - килевидная (куриная): v. Увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. v. Реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются - «рахитические четки» (у перенесших рахит).

Патологические формы грудной клетки: 4. Воронкообразная ( «грудь сапожника» ): vвдавление в нижней части грудины. 5. Ладьевидная: vуглубление в верхней и средней частях грудины (сирингомиелия – заболевание спинного мозга). 6. Ассиметричная: v. Увеличение одной половины грудной клетки - при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. v. Уменьшение одной половины грудной клетки – при пневмосклерозе, при ателектазе (сжатие, сдавление легкого).

2. Искривления позвоночника: 1. Сколиоз – искривление в сторону (чаще). 2. Кифоз - искривление назад. 3. Кифосколиоз – искривление назад и в сторону (реже). 4. Лордоз – вперед (очень редко).

3. Типы и ритмы дыхания: 1. Грудной (реберный) – у женщин. 2. Брюшной (диафрагмальный) – у мужчин. 3. Смешанный – у пожилых людей. В норме дыхание ритмичное с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Патологические ритмы дыхания:

Патологические ритмы дыхания: 2. Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются приблизительно через равные промежутки времени с продолжительными паузами (от нескольких секунд до полминуты). 3. Чейн-Стокса – после продолжительной (несколько секунд до 1 минуты) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине и становится шумным (максимально на 5 -7 вдохе), а затем в той же последовательности убывает и заканчивается очередной паузой.

Патологические ритмы дыхания:

4. Частота дыхания: В норме ЧДД - 16 -20 в 1 мин. 1. Патологическое учащение дыхания – тахипноэ: vсужение просвета мелких бронхов; v уменьшение дыхательной поверхности легких; vнедостаточная глубина дыхания. 2. Патологическое урежение дыхания - брадипноэ: vугнетение функции дыхательного центра; v понижение возбудимости дыхательного центра.

5. Глубина дыхания: Глубина дыхания определяется объемом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха ( в норме 300 - 900 мл, в среднем – 500 мл). v. Поверхностное дыхание - чаще при патологическом его учащении (вдох и выдох короче). v. Глубокое дыхание - чаще при патологическим его урежении. v. Редкое поверхностное - при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких. v. Частое глубокое – при высокой лихорадке, выраженной анемии.

6. Участие грудной клетки в дыхании v. В норме обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. v. При патологии одна из них отстает в акте дыхания (плевриты, пневмония).

III. Пальпация грудной клетки Цели пальпации: v. Уточнение результатов осмотра; v. Определение болезненности грудной клетки; v. Определение резистентности (упругости) грудной клетки; v. Определение наличия подкожной эмфиземы; v. Определение ширины эпигастрального угла; v. Определение голосового дрожания.

Голосовое дрожание Это колебания грудной клетки, которые возникают при разговоре и определяются пальпаторно (чем ниже голос, тем лучше проводятся колебания на грудную клетку). В норме на симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой (в верхних участках сильнее, в нижних – слабее).

Усиление голосового дрожания Наблюдается при уплотнении (безвоздушности) легочной ткани: v. Крупозное (долевое) воспаление легких; v. Туберкулез легкого; v. Инфаркт легкого; v. Полость в легочной ткани, заполненная воздухом и сообщающаяся с бронхом (абсцесс легких, туберкулез).

Ослабление голосового дрожания Наблюдается при: v. Скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают звуковое колебание; v. Полной закупорке просвета бронха опухолью; v. У слабых, истощенных пациентов, вследствие ослабления у них силы голоса; v. Значительном утолщении грудной стенки (ожирение).

IV. Перкуссия (выстукивание) Метод был предложен венским врачом Ауэнбруггером (1761 г). При перкуссии тела образуются звуки, по которым судят о состоянии органов, лежащих под перкутируемым участком. При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения , которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом, как звук. Свойство перкуторного звука зависит от количества воздуха в органе и от эластичности и напряжения этого органа.

Виды перкуссии: 1. По технике проведения: v. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ – проводится кончиком указательного пальца непосредственно по телу. v. ПОСРЕДСТВЕННАЯ – проводится молоточком по пластинке (плессиметру), приложенной к телу или пальцем по пальцу. 2. В зависимости от целей: v. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ – проводится для определения границ органов. v СРАВНИТЕЛЬНАЯ – для выявления патологических процессов в легких, плевральных полостях, брюшной полости.

Правила перкуссии: 1. Положение пациента не напряженное (лучше в положении стоя или сидя), грудная клетка обнажена. 2. Положение медсестры относительно пациента удобное 2. В помещении должно быть тепло и тихо. 3. Руки должны быть теплыми, с коротко остриженными ногтями. 5. Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе коротко и отрывисто , перпендикулярно , с одной и той же силой.

Техника перкуссии: 1. Сравнительная перкуссия : v на строго симметричных участках тела; v только по межреберьям (по ребрам не проводят). 2. Топографическая перкуссия: v палец – плессиметр устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. vперкутировать от органа , дающего более тихий перкуторный звук; vперкутировать по ребрам и межреберьям.

Изменения перкуторного звука: 1. В норме над легкими перкуторный звук - громкий, продолжительный, низкий (ясный легочный). 2. Тихий, короткий и высокий - абсолютно тупой (бедренный) звук при: vполном отсутствии части воздуха в части легкого (долевая пневмония в стадии уплотнения, большая полость в легком, заполненная воспалительной жидкостью, опухоль легкого); vскоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, гидроторакс).

Изменения перкуторного звука: 3. Не совсем громкий, но не абсолютно тупой – притупленный при: vуменьшении содержания воздуха в части легкого (пневмосклероз, наличие плевральных спаек, очаговая пневмония, значительный отек легких). 4. Коробочный - напоминает звук, возникающий при ударе по пустой коробке: v. При увеличении воздуха в легких (эмфизема).

Изменения перкуторного звука: 5. Тимпанический: v. При наличии в легком гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна); v. Над полостью диаметром более 6 – 8 см – звук металлический. 6. Притуплено – тимпанический (притупленный с тимпаническим оттенком): v При уменьшении количества воздуха в части легкого и понижении напряжения эластических элементов легочной ткани (компрессионный или обтурационный ателектаз, долевая пневмония в начальной стадии).

Топографическая перкуссия: Применяется по условно проведенным топографическим линиям для определения: vграниц легких; vподвижности нижних краев легких. В норме подвижность нижних краев легких по задне–подмышечным линиям - 6 – 8 см.

Активная подвижность нижних краев легких Уменьшается при: vвоспалительной инфильтрации легких; vзастойном полнокровии легких; v понижении эластичности легочной ткани (эмфизема); v массивном выпоте жидкости в плевральную полость; v при сращении плевральных листков.

Аускультация (выслушивание) Разработал и применил этот метод французский врач Лаэнек (1819 г. ). v. Посредственная аускультация - выслушивание производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа. v. Непосредственная аускультация - выслушивание при помощи уха.

Правила аускультации: 1. Положение пациента как при перкуссии. 2. Положение фельдшера удобное. 3. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности. 4. Выслушивать во время вдоха и выдоха.

Правила аускультации: 5. В случае резко развитой волосистости необходимо участок кожи, где производится выслушивание, смочить водой, чтобы не было дополнительных звуков от трения стетоскопа о волосистую часть тела 6. В помещении должно быть тепло и тихо. 7. Выслушивание необходимо проводить одним и тем же инструментом.

Правила аускультации: 8. При выслушивании необходимо обращать внимание на характер, силу, локализацию звуковых явлений , выслушиваются ли эти звуковые явления во время вдоха или выдоха. 9. Сначала необходимо определить характер основного дыхательного шума, а затем наличие побочных дыхательных шумов.

Классификация дыхательных шумов: 1. Основные дыхательные шумы в норме: vвезикулярное (альвеолярное) дыхание; v. Ларинготрахеальное дыхание.

Классификация дыхательных шумов: 2. Основные дыхательные шумы в патологии: vусиленное везикулярное (жесткое); vослабленное везикулярное; vбронхиальное; vамфорическое (разновидность бронхиального); vметаллическое; vсаккадированное (прерывистое).

Классификация дыхательных шумов: 3. Побочные дыхательные шумы: v. Сухие хрипы; v. Влажные хрипы; v. Крепитация; v. Шум трения плевры.

Механизм и условие образования основных дыхательных шумов в норме: 1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание: vвыслушивается в норме над легкими; vвдох длиннее выдоха; vобразуется в альвеолах в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха и в начале 1/3 выдоха; vшум мягкий дующий - напоминает звук «ф» в момент вдоха.

Механизм и условие образования основных дыхательных шумов в норме : 1. 1 Усиление везикулярного дыхания : vпри физической нагрузке; vу детей - (пуэрильное); v у астеников. 1. 2 Ослабление везикулярного дыхания: vпри ожирении; v при чрезмерном развитии мышц грудной клетки.

Механизм и условие образования основных дыхательных шумов в норме : 3. Ларинго-трахеальное дыхание: vвозникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель; v напоминает звук «х» , который больше, дольше и грубее слышен на выдохе (голосовая щель сужена больше на выдохе); vв норме выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции бифуркации трахеи (рукоятка грудины, в межлопаточном пространстве на уровне 3 – 4 -х грудных позвонков).

Причины и механизм образования основных дыхательных шумов в патологии: 1. Ослабленное везикулярное дыхание: v. Эмфизема – снижение эластичности легочной ткани, уменьшение общего количества альвеол; v. Начальная стадия долевой пневмонии - набухание альвеолярных стенок части легкого и уменьшение амплитуды колебаний их во время вдоха; v. Опухоль бронхов, инородное тело - затруднение поступления воздуха по воздухоносным путям; v. Экссудативный плеврит, пневмоторакс – оттеснение легкого от грудной стенки воздухом, жидкостью; v. Ослабленные больные, поражение дыхательных мышц, нервов, прелом ребер и др. - уменьшение глубины дыхательных движений легких.

Причины и механизм образования основных дыхательных шумов в патологии: 2. Усиление везикулярного дыхания - жесткое дыхание (выдох более сильный, продолжительный, грубый): v. Бронхит, очаговая пневмония - затруднено прохождение воздуха по мелким бронхам вследствие их бронхоспазма и воспаления. 3. Саккадированное дыхание (вдох прерывистый, выдох не изменен): vнеравномерное сокращение дыхательных мышц (холодно в помещении, при заболеваниях дыхательных мышц и т. д. ) vзатруднение прохождения воздуха из бронхов в альвеолы и неодновременное их расправление (туберкулез легких, бронхиолит).

Причины и механизм образования основных дыхательных шумов в патологии: 4. Бронхиальное дыхание -(ларинго- трахеальное дыхание, проведенное на поверхность грудной клетки). Условия его проведения: vуплотнение легочной ткани (пневмония, туберкулез, инфаркт, ателектаз, пневмослероз); vобразование полости, свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом (уплотняется легочная ткань вокруг полости, полость – резонатор) -абсцесс, каверна.

Причины и механизм образования основных дыхательных шумов в патологии: 5. Амфорическое дыхание - разновидность ларинго-трахеального дыхания. v. Возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 – 6 см, сообщающейся с крупным бронхом (появляются дополнительные обертоны) 6. Металлическое дыхание – разновидность ларинго-трахеального дыхания. v. Возникает при открытом пневмотораксе (звук при ударе о металл).

Причины и механизм образования побочных дыхательных шумов: 1. Сухие хрипы. Образуются при сужении просвета бронхов вследствие: vбронхоспазма (бронхиальная астма); vнабухания слизистой при воспалении (бронхиты); vскопления вязкой мокроты в просвете бронхов; vобразования фиброзной ткани в стенках бронхов и в легочной ткани (пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь). Выслушиваются при вдохе и при выдохе

Классификация сухих хрипов В зависимости от размера бронхов : 1. 1 Свистящие (дискантовые) – образуются в мелких бронхах; 1. 2 Гудящие или жужжащие (басовые) - образуются в средних и крупных бронхах; 1. 3 Дистанционные хрипы - сухие хрипы слышны на расстоянии (приступы удушья при бронхиальной астме).

Причины и механизм образования побочных дыхательных шумов: 2. Влажные хрипы. v. Образуются в результате скопления жидкого секрета (мокроты, отечной жидкости, крови) в просвете бронхов и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. v. Выслушиваются при вдохе и при выдохе , но несколько громче при вдохе (скорость движения воздуха больше).

Классификация влажных хрипов В зависимости от размера бронхов : 1. Мелкопузырчатые – образуются в мелких бронхах. 2. Средне – пузырчатые – образуются в средних бронхах. 3. Крупнопузырчатые – образуются в крупных бронхах, в полостях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (каверна, абсцесс, крупные бронхоэктазы).

Классификация влажных хрипов 1. Звучные влажные хрипы (консонирующие) – образуются при бронхопневмонии, в полостях легкого. Создается впечатление, что возникают они под самым ухом. 2. Незвучные влажные хрипы (неконсонирующие) – образуются при бронхитах, отеке легких. Воспринимаются как приглушенные, как бы исходящие из глубины легких.

Причины и механизм образования побочных дыхательных шумов: 3. КРЕПИТАЦИЯ. v. Возникает в альвеолах, когда в них имеется экссудат, и происходит их разлипание на высоте вдоха; v. Выслушивается только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос; vпри покашливании не изменяется.

Причины и механизм образования побочных дыхательных шумов: 4. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ. v. Возникает при сухом плеврите, вследствие отложения фибрина на поверхность листков плевры, которые становятся шероховатыми; v. Напоминает хруст снега, скрип новой кожи, царапание, шелест шелковой ткани.

Отличия шума трения плевры от крепитации: 1. Слышен на вдохе и выдохе. 2. Выслушивается ближе к поверхности кожи. 3. Усиливается при надавливании фонендоскопом. 4. Связан с болью.

Отличия шума трения плевры от влажных хрипов: 1. При покашливании шум трения плевры не изменяется и не исчезает. 2. Слышен при «мнимом» дыхании – при втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе.