БОУ Омской области Медицинский колледж Тема Диагностика Рахита

БОУ Омской области «Медицинский колледж» Тема: Диагностика Рахита, спазмофилии и гипервитаминоза Д у детей ПМ 01. Диагностическая деятельность n МДК 01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 10. Диагностика заболеваний детского возраста n Тема 10. 4. Диагностика рахита, спазмофилии и гипервитаминоза Д n Преподаватель Кузнецова Т. М. n n

План: 1. Рахит: Историческая справка, распространенность рахита в настоящее время. n Влияние рахита на развитие и здоровье детей. n Определение. n Этиопатогенез. n Предрасполагающие факторы. n Клиника рахита. 2. Спазмофилия: определение, этиология, патогенез, клиника скрытой и явной формы. 3. Гипервитаминоз Д: определение. Этиология, патогенез, клиника острой и хронической формы, лабораторная диагностика. n

Рахит – заболевание детей первых 2 -х лет жизни, при котором отмечается временное нарушение Р/Са обмена и процессов окостенения, непосредственной причиной которого является гиповитаминоз D. Главное значение в этиологии рахита играет недостаточное поступление в организм ребенка витамина D, а также солей Са и Р и др. витаминов.

Источники витамина D для организма: n n Продукты питания: витамин D содержится, главным образом, в продуктах животного происхождения (яйца – желток, некоторые сорта рыб, их икра, сливочное масло). В женском молоке содержится незначительное количество витамина D. Витамин D может синтезироваться в коже под действием УФЛ (стеролы – вещества, являющиеся предшественниками витамина D превращаются в витамин D.

При рахите организм перестает усваивать Р и Са, кол-во их в крови снижается, происходит недостаточное отложение солей Са в образующейся костной ткани. Кости размягчаются – это называется остеомаляция. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной необызвествленной костной ткани, которая называется остеоидной.

Страдают и др. органы и системы: n мышечная – гипотония, судороги n н. с. – нарушение возбудимости ц. н. с. и функции вегетативной н. с. n ж. к. т. – увеличение печени и селезенки, нарушение моторики кишечника n лимфоидная система – снижение иммунитета

Факторы, предрасполагающие к рахиту (факторы риска): 1 -ая группа – со стороны матери: n n n возраст матери – младше 17 и старше 35 лет; тяжелые токсикозы беременности; экстрагенитальная патология (хронические заболевания ж. к. т. , почек, обменные нарушения); дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит Б, Са, Р, вит. D, …); неблагополучные материально-бытовые условия; несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия).

Факторы, предрасполагающие к рахиту (факторы риска): 2 -ая группа – со стороны ребенка: n n n n время рождения – осенний и зимний периоды; недоношенность, ЗВУР; «бурная» прибавка м. т. в первые месяцы жизни; ранний перевод на И. В. неадаптированными молочными смесями; тяжелые заболевания кожи, почек, синдром мальабсорбции, частые О. Р. З. и О. К. И. ; дети от многоплодной беременности; дефекты ухода (недостаточные пребывание на свежем воздухе, отсутствие ЛФК, массажа и т. д. ); прием противосудорожных препаратов.

Клиническая классификация рахита: 1. По степени тяжести n различают рахит: n I степени (легкий), II степени (средней тяжести), n III степени (тяжелый). 2. Течение процесса м. б. : n острое, n подострое, n рецидивирующее.

Рахит I степени n n Первые симптомы появляются, как правило, в возрасте от 2 -3 -х до 5 -6 -ти мес. , характеризуются вовлечением в процесс нервной, костной и мышечной систем. Начальные клинические симптомы обусловлены вегетативными изменениями: у ребенка появляются повышенная потливость, особенно выраженная во время кормления и сна, характерный кислый запах, «облысение» затылка, на коже – упорная потница, склонность к опрелостям.

Рахит I степени: облысение затылка

Рахит I степени В процесс вовлекается ц. н. с. – отмечается повышенная возбудимость: ребенок беспокойный , во время сна часто плачет, вздрагивает при громких звуках, ярком свете; в период бодрствования пуглив, немотивированно капризен. n

Рахит I степени n Со стороны костной системы: податливость и болезненность костей черепа, в первую очередь – краев большого родничка. По ходу черепных швов и в области чешуи затылочной кости появляются участки размягчения – краниотабес. n Мягкость костей черепа способствует возникновению деформаций: затылок уплощается, голова принимает сплющенную форму с той или иной стороны.

Рахит I степени: уплощение затылка

Рахит II степени n n Вследствие гиперплазии остеоидной ткани формируются лобные и теменные бугры, голова увеличивается в размерах и приобретает «квадратную» форму. На ребрах в месте перехода хрящевой части в костную появляются утолщения – рахитические «четки» .

Увеличение лобных и теменных бугров

Рахит II степени n n n Ребра становятся мягкими, грудная клетки деформируется: уплощается с боков, а ее нижняя апертура расширяется. Усиливается кривизна ключиц. Соответственно линии прикрепления диафрагмы появляется втяжение ребер – Гаррисонова борозда.

Деформация грудной клетки, «рахитические» четки

Рахит III степени Со стороны костей черепа – формирование запавшей переносицы, нависшего «олимпийского» лба. Зубы прорезываются позже, часто нарушается порядок их прорезывания. n

Рахит III степени: седловидная переносица

Рахит III степени n n Может сформироваться «куриная грудь» (передняя часть грудной клетки вместе с грудиной выступает вперед) или «грудь сапожника» (западение грудины). Может возникнуть искривление позвоночника, уплощение костей таза (плоскорахитический таз).

Рахит III степени n n В более поздний период – в возрасте 6 -8 мес. – в процесс вовлекаются длинные трубчатые кости: утолщаются эпифизы костей предплечья (рахитические «браслеты» ) и голеней, фаланги пальцев ( «нити жемчуга» ). Когда ребенок начинает вставать, развивается О-образное или Хобразное искривление нижних конечностей.

Рахит III степени

Рахитическое искривление позвоночника

Рахит III степени: рахитические браслетки

Рахит III степени: Х- и О-образное искривление нижних конечностей

Ребенок 1 г. 2 -х мес. , рахит III степени

При рахите II и III степени появляются изменения со стороны мышечной системы в виде мышечной гипотонии: n n n гипотония мышц брюшного пресса, большой распластанный «лягушачий» живот; слабость связочного аппарата, приводящая к разболтанности суставов; «рахитический горб» ; симптом «складного ножа» ; задержка развития двигательных функций.

Мышечная гипотония

Мышечная гипотония: симптом «складного ножа»

Изменения функций внутренних органов: n n n Нарушается дыхательная функция легких: образуются ателектазы, появляется одышка, предрасполагающие к развитию пневмонии; ухудшается работа сердца, развивается тахикардия, ослабление сердечных тонов, может выслушиваться функциональный систолический шум; увеличение печени; склонность к запорам; в крови – анемия.

Характеристика по течению процесса n n n Острое течение: характеризуется быстрым нарастанием симптомов, преобладанием процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии, наблюдается чаще в 1 -ом полугодии жизни. Подострое течение: характеризуется более медленным развитием заболевания и преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Рецидивирующее течение: характеризуется сменой периодов клинического улучшения и обострения процесса.

Последствия перенесенного рахита n Перенесенный и нелеченный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в старшем возрасте. Остаются стойкие костные деформации скелета, присоединяется сколиоз, плоскостопие, «плоскорахитический» таз. Довольно часто развивается кариес молочных, а затем и постоянных зубов. В тяжелых случаях возможно отставание в росте. В школьном возрасте может развиться близорукость.

Спазмофилия (детская тетания) – заболевание детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к тоническим и клоническим судорогам и другим проявлениям повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие снижения уровня кальция. Spasmos – спазм, судорога; Philia – предрасположенность, склонность.

Этиология и патогенез 1. 2. 3. Спазмофилией болеют дети, страдающие рахитом. Заболевание развивается в результате приема больших доз вит. D или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция вит. D в коже. Большие дозы активной формы вит. D подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей Са и Р в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах. Са начинает усиленно откладываться в костях, содержание его в крови при этом резко падает, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и возникновению судорог.

Спазмофилия: клинические формы Скрытая спазмофилия Явная спазмофилия Ларингоспазм Карпопедальные спазмы Эклампсия

Латентная (скрытая) форма: дети внешне выглядят практически здоровыми, но у всех имеются признаки рахита. Диагностика основывается на выявлении симптомов, свидетельствующих о повышенной нервно-мышечной возбудимости: Симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области разветвления лицевого нерва появляется молниеносное сокращение лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего и верхнего века. 1.

2. Симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом в течение нескольких секунд происходит судорожное сведение пальцев реки ( «рука акушера» ). 3. Симптом Маслова – при легком уколе кожи происходит кратковременная остановка дыхания на высоте вдоха. 4. Симптом Люста – при ударе ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы.

Явная форма: ларингоспазм Возникает внезапно. На высоте вдоха происходит остановка дыхания, ребенок становится бледным, затем синеет, может развиться потеря сознания (при полном закрытии голосовой щели). Спустя несколько секунд появляется шумный вдох, напоминающий «петушиный крик» , дыхание восстанавливается, ребенок засыпает. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Явная форма: карпопедальные спазмы тонические сокращения мускулатуры стоп и кистей. При приступе кисти принимают положение «руки акушера» , стопы и пальцы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания. Спазм может быть кратковременным, но чаще длится в течение нескольких часов и даже дней. При продолжительном спазме на тыльной поверхности стоп и кистей развивается отек.

Явная форма: эклампсия проявляется потерей сознания, приступами клонико-тонических судорог, охватывающих все гладкие и поперечно-полосатые мышцы. Приступ начинается с подергивания мышц лица, шеи, затем судороги распространяются на туловище и конечности. Дыхание становится прерывистым, появляется цианоз. Ребенок теряет сознание, происходит непроизвольное отхождение мочи и кала. Длительность приступа различная. Во время приступа может произойти остановка сердца и дыхания.

Гипервитаминоз D. (D – витаминная интоксикация) Заболевание обусловлено гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях. Причины: 1. Передозировка витамина D: n прием больших доз препарата; n назначение вит. D в летнее время; n одновременное назначение вит. D и УФО; n применение витамина D без учета его содержания в молочных смесях. 2. Индивидуальная повышенная чувствительность к вит. D

Патогенез: При гипервитаминозе D возрастает всасывание Са в кишечнике и развивается гиперкальциемия, что приводит к усиленному отложению Са не только в зонах роста трубчатых костей, но и в почках, стенках сосудов, миокарде, легких и др. органах. Кроме того, вит. D оказывает прямое токсическое действие на клетки. Нарушаются функции внутренних органов, развивается инволюция (обратное развитие) тимуса, нарушается иммунитет.

Клиника: острая форма Развивается приеме больших доз вит. D в течение короткого времени (2 – 10 нед. ). Ведущим проявлением заболевания являются признаки кишечного токсикоза и нейротоксикоза. У ребенка снижается аппетит, появляются рвота, запоры, быстро уменьшается м. т. , возникает обезвоживание, может повышаться Т тела. Ребенок становится вялым, сонливым. Тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум. Увеличивается печень. Выражен почечный синдром: полиурия или олигурия, в тяжелых случаях развивается почечная недостаточность.

Клиника: хроническая форма Возникает при небольшой передозировке препарата в течение длительного (свыше 6 мес. ) времени. Клиническая картина характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Кожа становится сухой, с серовато-желтым оттенком, теряет эластичность. Постепенно снижается м. т. . Нарушается функция с. с. с. Развивается хронический гломерулонефрит. Преждевременно закрываются черепные швы и б. р.

Лабораторная диагностика: Б/х исследование крови: гиперкальцемия. 2. В моче: гиперкальцурия (устанавливается пробой по Сулковичу) 1.

Лабораторная диагностика Анализ мочи по Сулковичу – качественный анализ содержания кальция в моче. Используется в качестве предварительного теста выведения кальция с мочой, для контроля правильности подбора лечебной дозы вит. D с целью избежать передозировки. n Анализ основывается на визуальном определении помутнения, образующегося при смешивании мочи с реактивом Сулковича. n

Для анализа по Сулковичу нужна проба утренней мочи ребёнка, собранная натощак (перед первым утренним кормлением). n N. считается показатель от «+» до «++» . n Отрицательный результат ( «-» ) свидетельствует о недостатке вит. D у детей (гиповитаминоз) n Результат «+++» и более — об избыточном выведении кальция с мочой (гипервитаминозе) n