БОУ Омской области Медицинский колледж Лекция 5

БОУ Омской области «Медицинский колледж» Лекция № 5 Тема: Гемолитическая болезнь новорожденных. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного Дисциплина: педиатрия с детскими инфекциями Специальность: лечебное дело Преподаватель: Кузнецова Т. М.

План: 1. Гемолитическая болезнь новорожденных: – определение понятия; распространенность; – причины и механизм развития; – клиническая картина: 1. анемическая форма; 2. желтушная форма; 3. отечная форма. – прогноз; – диагностика; – принципы лечения; – диспансеризация; – профилактика.

План: 2. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного: – определение понятий, распространенность; – причины; – клиническая картина: • внутриутробной гипоксии плода; • асфиксии новорожденного (легкой, средней тяжести, тяжелой); – первичная помощь новорожденному (шаги реанимации).

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) Заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным а/г Причина возникновения ГБН: несовместимость крови матери и плода • по Rh – фактору (92%); • по групповым (АВО) а/г (8%)

Механизм развития ГБН в случае несовместимости по Rh-фактору: • ГБН развивается тогда, когда Rh(-) женщина беременна Rh(+) плодом (плод унаследовал Rh от отца, т. е. отец – Rh(+) • При прохождении э плода, содержащих Rh через сосуды плаценты в организм матери, у нее начинают вырабатываться а/т, так как Rh является для матери а/г. А/т в обратном направлении поступают в организм ребенка. В э. ребенка происходит реакция «а/г + а/т» , результатом которой является гемолиз (гибель, разрушение) э. Таким образом, количество э в крови плода (ребенка) уменьшается, развивается анемия.

Механизм развития ГБН в случае несовместимости по Rh-фактору: • При разрушении э образуется билирубин (непрямой, токсичный), который поступает в кровь, а затем в печень. Печень новорожденного функционально незрела и не может перевести этот билирубин в нетоксичную форму, билирубин накапливается в крови, поступает в кожу, развивается желтуха, сопровождающаяся интоксикацией (билирубиновой э/п) с поражением ядер головного мозга.

• в норме уровень билирубина в крови у новорожденных = 17 – 68 ммоль/л • прямой билирубин: 4, 3 – 12, 8 ммоль/л • непрямой билирубин: 12, 8 – 55, 2 ммоль/л • При уровне билирубина 85 – 90 ммоль/л – появляется субиктеричность, более 100 ммоль/л – видимая желтуха, 170 – 200 ммоль/л – выраженная желтуха

Накопление билирубина более 340 ммоль/л (пороговый уровень) приводит к проникновению его через ГЭБ в мозг и развитию ядерной желтухи

Клиника По степени тяжести различают три клинические формы ГБН: • анемическая (легкая) форма – 10% случаев, • желтушная (средней тяжести) форма – 88% случаев, • отечная (тяжелая) форма – 2% случаев.

Анемическая форма • Является результатом непродолжительного воздействия а/т в небольшой дозе на достаточно зрелый плод. • Основным клиническим симптомом бывает анемия различной степени, которая достигает максимума на 2 ой неделе после рождения. • Степень увеличения печени и селезенки зависит от выраженности анемии.

Желтушная форма • Основные симптомы: ранняя желтуха, анемия, гепатолиенальный синдром. • Желтуха появляется сразу после рождения или в первые часы жизни, интенсивно прогрессирует. • Нарастает интоксикация: дети становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы. • Увеличиваются размеры печени и селезенки.

Гемолитическая болезнь новорожденных: желтушная форма

Желтушная форма • На 3 -и – 4 -ые сутки при достижении уровня билирубина критических цифр (более 340 ммоль/л) появляются симптомы ядерной желтухи: состояние ухудшается, арефлексия, мышечная гипотония, судороги, ригидность затылочных мышц, пронзительный «мозговой» крик, гипотония сменяется на разгибательный гипертонус, нистагм, симптом «заходящего солнца» , дыхательные расстройства.

Отечная форма • Отягощенный акушерский анамнез у матери: рождение в семье предыдущих детей с ГБН, мертворождения, повторные аборты. • При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. • Если беременность заканчивается родами, ребенок рождается мертвым или в крайне тяжелом состоянии: отек всех тканей новорожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледной окраски, лоснится; печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Ребенок вялый, рефлексы угнетены, сердечно-легочная недостаточность.

Течение и прогноз ГБН • при анемической форме - благоприятный, может отмечаться повышенная инфекционная заболеваемость на 1 -ом году жизни. • прогноз для жизни при желтушной форме болезни благоприятный. Но у 5 – 30% детей может развиться задержка н. п. р. , астенический синдром, неврозы и др. отклонения в нервно-психическом статусе. Отмечается высокая инфекционная заболеваемость в первые годы жизни. • при отечной форме прогноз всегда неблагоприятный.

Диагностика: • у беременных женщин с Rh (-) кровью определяют: 1. титр а/т в крови (не менее 3 -х раз) 2. уровень билирубина в околоплодных водах, взятых при сроке 30 – 32 нед. беременности • у новорожденных: 1. уровень билирубина в крови в динамике (почасовой прирост) 2. ОАК – уровень Hb и кол-во Э

Принципы лечения А) Оперативное: проведение ЗПК • Цель – вывести из организма токсичный билирубин и а/т. • Проводится в первые 12 – 24 часа. • Переливают свежую (не более 2 - 3 -х дней консервации) одногруппную Rh (-) кровь в количестве 150 – 180 мл/кг м. т. через катетер, введенный в пупочную вену. • По тем же показаниям показана гемосорбция.

Принципы лечения: • • Б) Консервативное: с целью коррекции обменных нарушений, снижения билирубиновой интоксикации назначают инфузионную терапию для ускорения выведения билирубина из организма и улучшения функции печени: фенобарбитал, желчегонные для разрушения билирубина в поверхностных слоях кожи: фототерапия прикладывают к груди после снижения титра а/т в крови у матери

Диспансеризация детей, перенесших ГБН: • осмотр невропатологом в 1 месяц, если назначено лечение – контроль его проведения; • ОАК в 1 и 3 месяца; • индивидуальный план профилактических прививок

• Гипоксия плода – недостаточная оксигенация тканей и органов плода. • Асфиксия новорожденного – состояние, когда при рождении у ребенка при наличии сердцебиения дыхание отсутствует или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи.

Причины – антенатальные: • состояние здоровья беременной женщины: наличие заболеваний, приводящих к снижению уровня кислорода в крови • патология беременности: тяжелые длительные токсикозы 2 -ой половины, угроза прерывания беременности; переношенная; многоплодная беременность; • воздействие на беременную женщину интоксикаций: проф. вредности, прием токсических веществ (алкоголь, курение, наркотики); • патология пуповины: короткая, узлы на пуповине, обвитие вокруг шеи; • заболевания плода.

Причины – интранатальные: • слабость родовой деятельности – затяжные роды (N для первородящих 11 – 12 час. , для повторнородящих 7 – 8 час. ); • преждевременная отслойка плаценты; • тазовое, ягодичное и др. аномальные предлежания плода; • обвитие пуповиной в родах, выпадение пуповины с прижатием петель; • родоразрешение путем кесарева сечения

Клиническая картина: внутриутробная гипоксия плода • Учащение сердцебиений плода до 160 уд. в 1 мин. и более, тоны громкие и звучные, по мере углубления гипоксии развивается брадикардия менее 100 уд. в у мин. , тоны становятся глухими, аритмия. • Движения плода сначала усиливаются, затем постепенно ослабевают и исчезают совсем.

Клиническая картина: внутриутробная гипоксия плода • Расслабляется сфинктер ануса, происходит отхождение мекония, околоплодные воды окрашиваются в грязно-зеленый цвет. • Из-за раздражения дыхательного центра возможны преждевременные дыхательные движения, что может привести к аспирации околоплодными водами и затруднению первого вдоха.

Асфиксия новорожденного • Легкая асфиксия – это кратковременная задержка дыхания с появлением умеренного цианоза. Оценка по шкале Апгар на 1 -ой минуте 6 – 7 баллов. Нормальное дыхание восстанавливается в течение одной минуты после рождения.

Асфиксия новорожденного • Асфиксия средней тяжести – характеризуется нарушением ритма дыхания, тахи- или брадикардией, цианозом кожных покровов, физиологические рефлексы угнетены, двигательная активность повышена, может быть тремор подбородка и конечностей, склонность к гипертонусу. Оценка по шкале Апгар 4 – 5 баллов.

Тяжелая асфиксия – дыхание отсутствует или резко затруднено, брадикардия (менее 100 уд. в 1 мин. ), тоны сердца глухие; кожа бледная, гипотония мускулатуры, физиологические рефлексы не вызываются, адинамия; меконий отходит до или во время родового акта, околоплодные воды окрашены в грязно-зеленый цвет; м. б. судороги, патологические глазные симптомы (нистагм, «плавающие» глазные яблоки, симптом Грефе); симптом «белого пятна» более 3 -х секунд (гиповолемия). Оценка по шкале Апгар 1 – 3 балла.

Первичная помощь заключается в проведении реанимационных мероприятий Выделяют 3 этапа или 3 шага реанимации: • А-шаг – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных (воздухоносных) путей. • В-шаг – breath – дыхание, обеспечение вентиляции (ИВЛ или ВВЛ). • С-шаг – cordial circulation – восстановление или поддержание сердечной деятельности, гемодинамики.

I этап = А-шаг реанимации Основная задача – быстрое восстановление проходимости дыхательных путей. Длительность этапа – 20 – 25 секунд! 1. Сразу после рождения головки отсосать содержимое из полости рта катетером. 2. Если ребенок не дышит – провести тактильную стимуляцию: щелчок по подошве или энергично потереть спинку. 3. Ребенка отделить от матери, перерезав пуповину между 2 -мя зажимами Кохера.

4. Принять ребенка в подогретые стерильные пеленки, быстро перенести на реанимационный стол, поместить под источник лучистого тепла, при этом головной конец реанимационного столика опущен на 15 градусов, голова слегка разогнута ( «поза для чихания» ). 5. Околоплодные воды, слизь обтереть с кожи ребенка теплой стерильной пеленкой и сразу ее удалить (предупреждение переохлаждения). 6. Повторно отсосать содержимое из ротоглотки.

Поза ребенка при проведении А-шага реанимации

Отсасывание содержимого из полости рта при проведении А-шага реанимации

II этап = В-шаг реанимации Задача: восстановление внешнего дыхания, ликвидация гипоксемии и гиперкапнии. • ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу (V = 500 мл) с частотой 30 – 50 раз в 1 мин. , используя 60% кислородно-воздушную смесь. • При неэффективности дыхания в/в введение этимизола или налорфина. • Через 20 – 30 секунд после начала ИВЛ подсчитать Ч. С. С. (за 6 секунд и умножить на 10). Продолжать ИВЛ до тех пор, пока Ч. С. С. не возрастет до 100 ударов в 1 минуту.

Дыхательный мешок Амбу

III этап = С-шаг реанимации Задача: коррекция гемодинамических и метаболических расстройств. • Если ч. с. с. менее 100 ударов в 1 мин. , начать закрытый (непрямой) массаж сердца на фоне ИВЛ. • Если в течение 20 – 30 секунд массажа эффекта нет – проводится интубация трахеи и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем сердца: надавливают на нижнюю треть грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски) строго вниз на 1, 5 – 2, 0 см с частотой 100 – 140 в 1 минуту.

III этап = С-шаг реанимации • Если в течение 60 секунд массажа сердца эффекта нет, сердечную деятельность стимулируют введением эндотрахеально или в вену пуповины 0, 1% раствора адреналина. • Катетеризируют пупочную вену и при симптоме «белого пятна» 3 секунды и более начинают коррекцию метаболических и гемодинамических расстройств.

Техника проведения непрямого массажа сердца новорожденному

• Если у ребенка в течение 15 – 20 минут нет ответа на реанимационные мероприятия (ребенок не дышит, стойкая брадикардия и т. д. ), реанимационные мероприятия прекращают (высока вероятность тяжелых повреждений мозга). • Если реанимационные мероприятия были эффективны, продолжают лечение в отделении новорожденных.