БОРЬБА С БОЛЬЮ. ДИАГНОСТИКА РАННИХ ВИДОВ БОЛИ. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
Паллиативное лечение – это всесторонняя квалифицированная медицинская помощь неизлечимому больному и членам его семьи на этапе неконтролируемого прогрессирования заболевания. Паллиативное лечение направлено не на продолжение жизни больного и на его излечение. Целью такого лечения является создание для пациента возможностей лучшего качества жизни. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и на удовлетворение не менее важных - психологических, социальных и духовных. n n Паллиативное лечение будет эффективным: если удастся создавать и поддерживать для пациента комфортные и безопасные условия; если пациент максимально будет чувствовать свою независимость; если пациент не испытывает боли; если, несмотря на предстоящую потерю жизни, предоставленная пациенту система поддержки поможет ему жить настолько активно и творчески, насколько это для него возможно.
Известные люди, получавшие паллиативное лечение по поводу онкологических заболеваний Богдан Ступка Советский и украинский актёр театра и кино. В январе 2012 у Богдана Ступки обнаружили саркому кости. Получал паллиативную лучевую терапию.
Стив Джобс Выдающийся бизнесмен, маркетолог и изобретатель, награждён Национальной медалью США в области технологий. Получал паллиативное лечение по поводу рака поджелудочной железы
Анна Самохина Актриса. Рак желудка четвертой стадии. За несколько дней до смерти отказалась от лечения и переехала в хоспис в поселке Парголово.
Международная Ассоциация по Изучению Боли (IASP) ® была основана в 1973 как некоммерческая организация, которая поощряет исследования боли и болевых синдромов. Оказывает помощь пациентам с острой и хронической болью. Ассоциация объединяет ученых, врачей, дантистов, медсестёр, физиологов, физиотерапевтов, и других профессионалов, которые работают в области управления болью. В настоящее время в IASP состоят более 7000 человека из 95 стран:
Определение боли Согласно определению Международной ассоциации по Изучению Боли (IASP) – “Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, которое описывается исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает смысл этого слова посредством переживаний, связанных с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль представляет собой всегда неприятное, а потому эмоциональное переживание» .
Виды онкологической боли Этиологическая классификация n Боль вызвана непосредственно опухолью n Боль в результате противоопухолевой терапии n Боль как следствие общей слабости n Боль при конкурирующих заболеваниях Патофизиологическая классификация n Ноцицептивная (соматическая и висцеральная) n Нейропатическая n Смешанной этиологии n Психогенная По локализации источника боли n Боль в голове и шее n Боль в грудной клетке n Вертебральная и корешковая боль n Абдоминальная или тазовая боль n Боль в конечностях, в костях По временным параметрам n Острая боль n Хроническая боль По степени выраженности боли n Слабая n Умеренная n Сильная
Причины болей Боль вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др. ) Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы) Боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии) Боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры) Боль, обусловленная противоопухолевым лечением: n При осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках) n При осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии) n При осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др. )
Характеристика ноцицептивных болей Костные и периостальные боли— яркие, хорошо локализованные, большей частью при физическом напряжении и определенном движении; при метастазах в ребра— боли при дыхании, ограничиваются дыхательные экскурсии, больной не в состоянии откашляться. Боли в мягких тканях— продолжительные, жгучие, сверлящие или неожиданно наступающие мгновенные атаки по типу гиперстезии. Ишемические боли— усиление боли при движении, голубоватое окрашивание кожи. Висцеральные боли— тупые, плохо локализованные, по типу колик.
Характеристика невропатических болей Невропатические боли могут быть обусловлены самой опухолью, операцией, ХТ или ЛТ. Бывают двух разных типов: 1) длительные боли жгучего, сверлящего характера, 2) неожиданно возникающие молниеносные болевые атаки. Если поражена вегетативная нервная система, может дополнительно развиться сложный регионарный болевой синдром. Симпатические боли— часто не в месте специальной иннервации, связанные с трофическими нарушениями (жгучие боли, нарушения кожной трофики, разница температур).
Каузалгия (симпатически усиленная боль) – смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах. Признаки каузалгии (IASP Press, 1993): Гиперестезия и гипоалгезия; n Пекущая боль, приступы боли, провоцируемые эмоциями, теплом, холодом; n Алодиния; n Нарушения симпатических эффекторных влияний; n Гиперпатия; n Трофические изменения кожи и других тканей; n Вазомоторные нарушения; n Гипергидроз
Диагностика болевого синдрома 1. 2. Анамнез боли. Изучается продолжительность, локализация, интенсивность, характер боли, эффективность методов аналгезии, которые применялись, зависимость боли от других факторов. Осмотр пациента. Необходимо оценить характер и распространенность опухолевого процесса; возможные причины боли; физический, неврологический и психический статус пациента.
3. Оценка интенсивности боли Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5 -балльная ШВО, которая заполняется врачом со слов пациента: n 0 баллов — боли нет, n 1 балл — слабая боль, n 2 балла — боль умеренная, n 3 балла — боль сильная, n 4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли (0 до 100%), которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений
Оценка психологического состояния пациента: апатия, депрессия, утомляемость, нервозность, бессонница и т. д. Эти факторы снижают порог болевой чувствительности и, таким образом, усиливают боль.
5. Оценка качества жизни (согласно критериям IASP) n n n n n общее физическое состояние функциональная активность социальная активность, способность к самообслуживанию коммуникабельность, поведение в семье духовность удовлетворенность лечением планы на будущее сексуальные функции профессиональная деятельность
Методы лечения хронического болевого синдрома n n Этиологические (специальная противоопухолевая) Хирургические (паллиативные и санитерные резекции органов и тканей, некректомия, дренирования полостей (лапаро- и торакоцентез) и полых органов (гастро- и энтеростомия, колостомия, цистостомия и т. д. ), хирургическая иммобилизация) Паллиативно-лучевая терапия применяется с целью обезболивания у 15 -25% инкурабельных больных: при метастатическом поражении скелета, мягких тканей, головного мозга, обструкции дыхательных путей, ЖКТ, мочевыводящих путей. Химиогормональная терапия применяется с целью уменьшения массы опухоли и ликвидации сдавления нервных стволов. Более эффективна при ноцицептивной боли и менее – при нейропатической.
Локальная фармакотерапия боли суб- и эпидуральное введение опиоидов; методы длительной катетеризации эпидурального пространства или ликворной системы головного мозга; локальное применение местных анестетиков; скаральная (каудальная) анестезия при тазовых болях и т. д. Следует отметить, что указанные методы редко применяются на практике в связи с их технической сложностью и высокой частотой осложнений. Их применение наиболее оправдано при наличии некупируемого болевого синдрома, как правило, в стационарных условиях.
Психотерапия n n Психотерапевтические методы в лечении боли являются вспомогательными и направлены на повышение чувствительности за счет улучшения настроения пациента, снятия депрессии, страха. Известно, что порог восприятия боли снижается при бессоннице, утомляемости, тревоге, страхе, гневе, грусти, депрессии, тоске, и психической изоляции. В то же время, переносимость боли возрастает при наличии компании, сопереживания, понимания, возможности расслабиться, посвятить себя любимому делу. Большое значение имеет также медицинская и социальная реабилитация больного, повышение его активности. В ряде случаев возможно использование гипноза и аутогенной тренировки.
Фармакотерапия боли ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАКЕ, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ВОЗ ( «ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ» , ВОЗ, 1986)
Основные принципы назначения лечения боли у онкологического больного: n n n n прием препаратов по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего эффекта с минимальной суточной дозой обезболивающего препарата. Прием по требованию влечет за собой большую дозу, т. к. концентрация препарата в крови падает и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения нужного уровня обезболивания; лечение по восходящей - это значит, что лечение боли следует начинать с ненаркотических препаратов, постепенно переходя к более сильным препаратам; адекватная доза и режим должны соблюдаться как основа противоболевого действия; прием препаратов через рот следует осуществлять длительный период, так как это самый удобный способ применения препаратов для больного, особенно в домашних условиях. проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных аналгетиков. никогда не применять плацебо ( «пустых» таблеток и уколов). если предпринятое лечение хронического болевого синдрома не эффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативнойц помощи или в Центр по лечению онкологической боли.
Препараты для обезболивания в онкологии Группа анальгетиков Основной препарат Аналоги Ненаркотиче ские Ацетилсалици ловая кислота (АСК) Салициламид, ацетаминофен, индометацин, индоцид, парацетамол, ортофен, мефенамовая кислота, бруфен, напроксен, бутадион Слабые наркотики Кодеин Дионин (этилморфин), пентазотоцин (фортрал, лексир, талвин), пропоксифен (дарвон, долен), морадол (буторфанол), трамал (трамадол), промедол (петидин), нубаин (налбуфин) Сильные наркотики Морфин Омнопон, морфилонг, норфин (бупренорфин). МСТ-континус.
Слабая боль На первом этапе обычно используют анальгин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Если препарат из группы НПВС недостаточно эффективен, не следует сразу переключаться на наркотики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ. • Парацетамол по 500– 1000 мг 4 раза в сутки. • Ибупрофен по 400– 600 мг 4 раза в сутки. • Кетопрофен по 50– 100 мг 3 раза в сутки. • Напроксен по 250– 500 мг 2– 3 раза в сутки (или другое НПВС). Побочное действие неопиоидных аналгетиков Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже применении ибупрофена, по сравнению с аспирином и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато- и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения. Возможно повышение артериального давления, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков сигарет), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и ДПК при длительном приеме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилакттическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снизит риск острых эрозий и язв ЖКТ.
Препарат Лекарст венная форма Разовая доза Максимальная суточная доза Ненаркотические анальгетики: табл. /ам п. 500 -1000 мг 2000 -3000 мг Пенталгин табл. 500 -1000 мг 2000 -3000 мг Седалгин табл. 500 -1000 мг 2000 -3000 мг Парацетамол табл. 500 -1000 мг до 4000 мг таб. /свеч и /амп. 50 -100 мг 400 мг Баралгин Диклофенак (вольтарен)
Умеренная боль Рекомендовано к препаратам первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен. Комбинированное применение по такой схеме сущестенно повышает эффективность каждого препарата в отдельности. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает неопиоидных аналгетиков в комбинации с трамадолом. Однако следует помнить, что этот препарат даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические отклонения. – Бупренорфин по 0, 2– 0, 8 мг 3– 4 раза в сутки. • Применять под язык (не глотать!). • Препарат не вызывает дисфорию. • Препарат вызывает запоры реже, чем морфин. • Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. • Является частичным агонистом опиоидных рецепторов — противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.
Опиаты: Просидол табл. 20, 25 мг 20 -100 мг 400 -500 мг амп. 10 мг 10 -100 мг 400 мг Промедол табл. /ам п. 20 -100 мг 300 мг Омнопон амп. 10, 20 мг 10 -40 мг Морфина гидрохлорид амп. 10 мг 10 -20 мг 50 мг МСТ-континус таб. 10, 30, 60, 100 мг 10 -100 мг до 1000 мг (при длительной терапии) 200 мг Синтетические опиоиды: капс. , амп, капли, свечи 50 -100 мг 400 -600 мг Буторфанол амп. 2 мг 2 -4 мг 24 мг Бупренорфин табл. 0, 2 мг 0, 2 -0, 4 мг 3, 0 мг амп. 0, 3 и 0, 6 мг 0, 3 -, 06 мг 3, 0 мг Трамадол
Сильная и нестерпимая боль n n Первая линия в этой группе больных – морфин, диаморфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: просидол, бупренорфин, фентанил, гидроморфон, метадон в сочетании с неопиоидами первой ступени. Морфин внутрь – препарат выбора. Его хорошо переносят больные при хроническом применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы. Просидол используют в виде таблеток по 25 мг для приема внутрь и по 10 -29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1, 0 1%-ного раствора для энтерального применения. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы – 4 -6 часов. Таблетки МСТконтинус по 10 -200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условиях. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить препараты продленного действия на парентеральное введение препаратов морфия. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации. В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить препарат за 30 минут профилактически. С другой стороны, полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (локальное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства).
Морфин: подбор дозы и пути введения • Доза для приёма внутрь в 3– 5 раз выше, чем для введения парентерально. • При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16– 20 мг 6 раз в сутки. • Пролонгированные таблетки, начальная доза составляет 30– 60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки). • Подкожно и внутримышечно вводят в начальной дозе 6– 10 мг 6 раз в сутки. • Внутривенная инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже). Подбор дозы. • Препарат следует вводить по 4 мг внутривенно каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч внутримышечно или подкожно. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы. • Альтернативный путь — применение раствора морфина гидрохлорида. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект. Примеры того, как применять морфин (четыре варианта). • По 8 мг внутримышечно или подкожно 6 раз в сутки (48 мг/сут). • Непрерывная внутривенная инфузия 48 мг в 500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч. • Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут). • Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут). Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30– 50% (например, с 8 до 12 мг). Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные внутримышечные инъекции. Депо-таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч. При "прорыве" боли аналгезирующий эффект раствора морфина развивается в течение 15 мин.
МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3 -я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторнополиклинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50 -100% от применявшейся дозы.
Побочное действие опиоидных аналгетиков n n n При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расцениваются как “передозировка”. В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далеких от предельных. Чаще всего, речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные препараты. Этого осложнения можно избежать при смене препарата того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевается назначением известных смягчающих стул препаратов. Тошнота и рвота возникает при первом назначении у 30 -60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Тем не менее, для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (анатагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается неприятная сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические препараты. Значительно реже в качестве побочного действия встречаются гипотензия, депрессия дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. Вообще у больных с выраженным болевым синдромом, принимающим наркотики, следует следить за описанными проявлениями токсичности. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощи. Что касается наркотической зависимости онкологических больных, то опасения врачей и обслуживающего персонала, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом нельзя. Стоит рассеять опасения и самого больного. Однако при резкой отмене препаратов может иногда вызвать синдром отмены. Это следует учитывать при переменах схем лечения.
Доступ в сосудистое русло n n Довольно часто возникают препятствия приеме аналгетиков внутрь. В ряде случаев используют подкожные инъекции. Применяют и длительные подкожные инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на внутримышечные инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми препаратами. Раздражающие седативы (диазепам, аминазин) лучше подкожно не нfзначать. При необходимости длительного парентерального введения препарата используют дву[просветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживленные под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и аналгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжелых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.
Состав набора с двухпросветными катетерами BD Careflow с BD Floswitch: -двухпросветный полиуретановый катетер BD Careflow с прозрачным удлинителем; - стальной игольчатый интродьюсер; - надыгольчатый интродьюсер BD Floswitch; - расширитель сосуда; - устройства для введения проводника BD Venaguide; - поворотная система BD Luer-Lok для BD Floswitch; - втулки BD Luer-Lok; - устройство для вторичной фиксации.
Фентанил для трансдермального применения n Дюрогезик (трансдермальная терапевтическая система фентанила, фентанил для трансдермального применения) — альтернатива для подкожной инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану. Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25 -100 мг препарата. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч. Пик концентрации фентанила в крови приходится на вторые сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 часа. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме.
Фентанил трансдермально
Коанальгетики Термин “коанальгетики” объединяет группу препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты. Эти препараты следует применять на каждом этапе лечения . Симптом Лекарственный препарат Доза Спутанность сознания Галоперидол По 1– 2 мг 2– 3 раза в сутки Тошнота, рвота Галоперидол Прохлорперазин Метоклопрамид ЦиклизинÄ По 1– 2 мг 2– 3 раза в сутки По 5 мг 2– 3 раза в сутки По 10– 20 мг 2– 3 раза в сутки По 50 мг 2– 3 раза в сутки Тошнота + тревога, бессонница Левомепромазин Хлорпромазин По 5– 50 мг вечером По 25– 50 мг вечером Мышечные спазмы Диазепам По 5– 10 мг 2– 3 раза в сутки Спазмы в животе Лоперамид По 2 мг 2– 4 раза в сутки Депрессия Амитриптилин По 25– 50 мг вечером Запор Лактулоза Таблетки сенны По 15– 30 мл 1 раз в сутки По 24– 96 мг вечером Потеря аппетита Преднизолон По 10 мг 1 раз в сутки Боли в костях Клодроновая кислота Преднизолон По 400– 800 мг 2 раза в сутки С 40 до 20 мг 1 раз в сутки Боль, вызванная метастазами в печени Преднизолон
Кортикостероиды n n n очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта. Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях. Костные метастазы – другое показание для применения кортикостероидов в сочетании с НПВП (следует учитывать ульцерогенный эффект). Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует постоянно стремиться к применению минимальных доз. Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции.
Трициклические антидепрессанты n n очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин – наиболее изученное в диабетологии и лечении постгерпетических болей вещество, являющееся препаратом выбора. В ассоциации с морфином эффективен при онкологической боли. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4– 6 -й неделе. Лечение начинают с маленьких доз (10– 25 мг) по утрам и при хорошей переносимости эмпирически доводят до 50– 75, даже 150– 200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательными эффектами являются седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, острая задержка мочи.
Аналгезирующая лучевая терапия n n Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болезненных единичных отдаленных метастазах. Чаще всего речь идет о поражении скелета. В такой ситуации организовать доказательное рандомизированное исследование обычно не удается. Тем не менее, при метаанализе публикаций у 27% больных с болезненными метастазами в костях удается полностью снять боль по меньшей мере на месяц, а у 50% - добиться существенного обезболивающего эффекта. Схема лучевой терапии (доза и фракционирование) подбирается в зависимости от общего состояния больного, типа опухоли и локализации болезненного метастаза. Вопрос этот решается на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда. При лечении и профилактике генерализованных костных метастазов рака предстательной железы используют радионуклиды (стронций и др. ). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель. Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение. Головные боли, вызванные метастазированием в череп и головной мозг облучение используют в комплексе с назначением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана экстренная госпитализация. В случае угрозы компрессии спинного мозга кроме обычных аналгетических средств назначают высокие дозы стероидов в сочетании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам. При генерализованном поражении скелета метастами последние годы широко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идет о миеломной болезни и раке молочной железы (см. разделы…). При этом обычно назначают повторные инъекции клодроната (курс две недели) или памидроната (4 недели) Дозы, схемы лечения и продолжительность назанчения бисфосфонатов подбирают индивидуально.
Антиэпилептические препараты n n в основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). Препаратом выбора является карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект обычно наступает через 1– 3 дня. При преждевременной отмене (препарат назначают длительно) боли возобновляются. Начальная доза составляет 1 таблетку 2 раза в день, ее постепенно увеличивают до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой.
Вера Миллионщикова Главный врач Первого московского хосписа, умерла 21 декабря 2010 года в возрасте 69 лет, от тромбоэмболии n n n По каким заповедям жить — коммунистическим, евангелическим или каким хотите еще — не важно. Главное — жить любя. Я не люблю обходы. Мне не нравится, когда больные благодарят нас за нашу работу — за то, что у них чистая постель, есть еда и лекарства. До какого унижения должен дойти человек, чтобы благодарить за то, что его помыли и перестелили кровать! Рак — интересная болезнь. Без изъянов. Во время этой болезни вы можете сделать многое. Раньше я думала: хорошо бы уйти быстро, без боли. Но посудите сами: допустим, я поссорилась с дочкой, вышла на улицу и — авария. Как будто я должна быть счастлива. Но что будет с моей дочкой? Как она будет жить? Когда есть такая болезнь, как онкология — многолетняя, многомесячная, и все родственники больного об этом знают, — жизнь человека сразу меняется. Появляются возможности: повиниться, попрощаться, доцеловать. В такой болезни есть свое достоинство — время. А в мгновенной смерти времени нет, а значит, и нет возможности чтото исправить.
Скачать презентацию БОРЬБА С БОЛЬЮ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ВИДОВ БОЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
боль.ppt