Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар!!!!! С целью: • купирования воспалительного процесса в брюшной полости • предотвращения рецидива

Консервативная терапия с плановой холецистэктомией в дальнейшем Экстренная холецистэктомия Срочная холецистэктомия

Консервативная терапия может купировать воспалительный процесс при катаральной форме холецистита или играть роль предоперационной подготовки у больных с деструктивными формами холецистита, которая необходима при наличии водно -электролитных и других нарушений гомеостаза

Разрешают щелочное питьё

1. Спазмолитическая терапия • М-холинолитические спазмолитики (Бускопан) • Миотропные спазмолитики – мебеверин (Дюспаталин, Спарекс)

2. Детоксикация и парентеральное питание Из расчета 30 -50 мл. /кг. веса пациента (2, 0 -2, 5 л. ) Критерии адекватного объема: нормализация показателей гематокрита, ЦВД, диуреза

3. При наличии конкрементов в желчном пузыре возможна терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) по схеме: 60 кг. и менее (масса тела пациента) – 2 капс. на ночь 60 -80 кг. – 3 капс. на ночь 80 -100 кг. – 4 капсулы на ночь 100 и более кг. – 5 капсул на ночь В течение 6 -12 мес.

Пероральный литолиз возможен: 1. Желчные камни должны быть чисто рентгенонегативны (холестериновые камни) 2. Макс. диаметр камня не должен превышать 10 мм. 3. Желчный пузырь должен нормально функционировать (иметь хорошую сократительную способность) 4. просвет желчного пузыря должен заполнен камнями не более чем на половину 5. 5. Пузырный проток должен быть

Исследования показали, что УДХК, также обладает противовоспалительным эффектом, улучшая показатели клеточного иммунитета в мышечной оболочке желчного пузыря у пациентов с ЖКБ

После полного растворения камней рецидивы ЖКБ развиваются у 10% пациентов в год, т. е в течение 5 лет у 50% пациентов могут иметь место рецидивы.

При развитии осложнений добавляют: • среднемолекулярные декстраны • растворы аминокислот • свежезамороженную плазму

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • цефалоспорины 3, 4 поколений • фторхинолоны+ метронидазол При экстренных оперативных вмешательствах аб препараты вводят в/в в макс. разовой дозе за 30 -40 мин. до операции

Для выбора сроков и объемов операции проводят оценку категории тяжести физического состояния больного

Пациенты 1 и 2 категории – холецистэктомия, а при наличии показаний еще и операция на желчных путях Пациенты 3 категории – радикальная операция при условии устранения нарушений гомеостаза Пациенты 4 и 5 категории – холецистостомия с минимальной предоперационной подготовкой

1. Открытая (традиционная) 2. Лапароскопическая 3. Из мини-доступа

1. Открытая 2. Лапароскопическая 3. Чрескожная под УЗИ-контролем

1. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают при интраоперационной холангиографии и в зависимости от результатов выполняют вмешательство объемом, адекватным данных ХГ

2. При отсутствии необходимости в экстренном вмешательстве сначала проводят ЭРХГ и эндоскопическую папилломотомию, завершая ее литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24 -48 часов выполняют холецистэктомию.

Преимущества от шейки: 1. Разобщение желчного пузыря с желчным протоком предупреждает миграцию камней в протоки 2. Предварительная перевязка желчной артерии обеспечивает бескровное выделение желчного пузыря из ложа.

1. Наложение зажима Люэра в области шейки и подтягивание его наверх

2. Надсечение ножницами брюшины в области шейки и тупым путем сдвигают ее к печеночно-двенадцатиперстной связке

• Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающий шовный материал (капрон, шелк) • Пузырный проток – двойная перевязка рассасывающейся нитью, причем 1 раз с прошиванием. Его культя не должна превышать 1 см.

3. Выделение желчного пузыря из ложа, при этом используют электрокоагулятор. При хорошем гемостазе ушивание ложа не требуется

Прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата, затрудняющего выделение анатомических элементов

В особо сложных случаях хирург после вскрытия желчного пузыря в области дна и эвакуации гнойного содержимого может ввести в полость пузыря палец и по нему мобилизировать орган

Применяется при заболевании сроком 48 -72 часа.

• Осложненное течение острого холецистита • Нарушения с ССС • Нарушения со стороны дыхательной системы • ожирение 4 степени • беременность

При затруднении в идентификации элементов треугольника Кало, возникновении интраоперационных осложнений переходят на открытую операцию (конверсия). Частота конверсий при остром холецистите достигает 20%

Пузырный проток клипируют средними клипсами на расстоянии 2 -4 мм. друг от друга (2 клипсы), также поступают и с пузырную артерию. При широком протоке накладывают большие клипсы (10 -15 мм. )

Извлекают желчный пузырь в контейнере Промывание подпеченочного пространства и установления дренажа

При наличии рыхлого воспалительного инфильтрата стенки желчного пузыря выделение элементов треугольника Кало производят тупым путем с использованием манипуляционных зажимов и эндоскопического тупфера.

Напряденность желчного пузыря и ригидность его стенок не позволяют использовать зажим для фиксации дна. Поэтому необходимо провести пункцию дна и аспирировать его содержимое. Для захвата плотных воспаленных стенок используют грубые зажимы.

После окончания операции устанавливают дренаж в подпеченочное пространство, у входа в сальниковую сумку, по Спасокукоцкому (силиконовая трубка диаметром 6 -8 мм с боковыми отверстиями на конце) и выводят через контрапертуру. При отсутствии отделяемого дренаж удаляют к концу 3 суток. При вмешательствах с завершением холедохотомии, наружным и внутренним дренированием- к концу 7 -8 суток

При осложнении холангитом и образовании в желчных протоках желчной «смазки» устанавливают дренаж по Керу или по Вишневскому