• Больной Т. , 60 лет, 06. 01. 18 г. Поступил в ЦГИБ с жалобами: на тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов и склер, слабость, недомагание, потемнение мочи, боли в эпигастральной области • A. morbi : со слов супруги: заболел 31. 12. 17 г после приезда г. Кордай отмечал плохое самочувствие, слабость, недомагание, повысилось температура тела. 01. 18 г. Супруга заметила желтушность кожных покровов и склер. Была рвота с кофейной гущи, головокружение. 02. 01. 18 г желтушность кожных покровов и видимых слизистых усилилось, изменение цвета мочи, со слов жены стало темной. В связи с ухудшением состояния 03. 01. 18 г. Вызвали СМП, доставлен бригадой СМП в ЦГКБ с диагнозом: синдром Мэлори-Вейса.
• Пациент находился с 03. 01. 18 г. В отделении хирургии ЦГКБ. Были сданы анализы, сделано УЗИ, ЭФГДС. После получения результатов анализа в связи с изменением в биохимическом анализе крови пациент был осмотрен. . . Было рекомендовано повторить Б/Х анализ крови показатели печеночных проб по тесттам. . . И было рекомендовано после получения результатов. . . Провести Консультацию инфекциониста 06. 01. 18 г. По времени 10: 15 пациент повторно осмотрен после получения Б/Х анализа крови с зам. главным врачом Утагановой, деж. врачом Калбаевой А. М. В связи с изменинеями б/х анализах крови повышения АЛТ 125, 0 Ед/л, АСТ 115, 0 Ед/л, билирубин 174 мкмоль, прямой 151 ммоль, было рекомендовано перевод в ГКИБ. Пациент был госпитализирован в ОРИТ.
• A. vitae: ВГ, кожно-венерические заболевания отрицает. Хронические заболевания – операция в 2012 г со слов супруги по поводу язвы желудка. Гемотрансфузия в 2012 г во время операции. Со слов супруги за последние 6 месяцев парентеральные вмешательства отрицает. Посещение стоматолога отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. • Эпид. анамнез: житель г. Алматы, живет в частном доме. Со слов работает водителем. Не исключает: ведет беспорядковую половую жизнь. Дома употребляет сырую воду.
• Объективно: температура тела -36, 4 С, АД-160/80, ЧСС-80, ЧД-18. Состояние обусловлено печеночной ситуацией. В сознании на вопросы отвечает с трудом, однословно, невнятно. Менингиальные знаки отрицательные. Кожные покровы и видимые слизистые ярко желтушной окраски, имеются кровотечение в местах инъекции. Склеры иктеричны. В зеве слизистые умеренно желтушной окраски. Печеночный запах изо рта. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, имеется грубый послеоперационный рубец по срединной линии. Печень +1, 5 -2, 0 см, плотной консистенции, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул на момент осмотра нет. Моча со слов темная. • Выставлен предварительный диагноз: острый вирусный гепатит В , фульминантное течение. ОПЭ ІІ смешения. Дефицит. . Коагуляционного гемостаза. Сопутст. : Состояние после резекций желудка по Бильрот 1
• • - План обследования: ОАК, ОАМ, RW Б/х анализ крови Коагулограмма Созвать консилиум в составе профессоров и доцентов срочном порядке ИФА на маркеры ВГ В С Д План лечения: Режим І, диета 5 а Дезинтоксикационная терапия Противовирусная терапия
Лабораторные данные: • ОАК от 06. 01. 2018 12: 26 HB-131 г/л, лейк-18, 6*/л, лимф-3, 8*/л, MID(смесь баз, эоз, мон и созрев клеток)-2, 1/л, гран-12, 7 * /л, лим%-20, 2%, MID%-11, 5%, гран %-68, 3%, эр-4, 53*/л, гемотокрит-35, 2%, МСV(сред объем эрит)-77, 9 f. L, МСН(сред. об. гем в эрит)- 28. 9 пг, МСНС(ср. конц. гем. в эрит)-372 г/л, RDV-CV(шир. распр. эрит. по объему)-13, 4%, RDV-SD 35, 6 фл, тромб-113*/л, MPV(ср. об. тром)- 10, 1 фл, PDW(шир. расп. тром. по об)-16, 1, PCT(тромбокрит)-0, 114%. • ОАК от 07. 01. 2018 06: 11 HB-123 г/л, лейк-15, 8*/л, лимф-1, 6*/л, MID-1, 9/л, гран-12, 3 * /л, лим%-10, 1%, MID%-12, 1%, гран %-77, 8%, эр-4, 26*/л, гемотокрит-33, 3%, МСV(сред объем эрит)-78, 4 f. L, МСН(сред. об. гем в эрит)- 28. 8 пг, МСНС-369 г/л, RDV-CV-13, 2%, RDV-SD 37, 1 фл, тромб-104*/л, MPV- 10, 1 фл, PDW(шир. расп. тром. по об)-16, 0, PCT(тромбокрит)0, 105%. • ОАМ от 06. 01. 18 г: кол-60, прозрач-мутный, реак-кисл, плот-1025, белок-0, 033, пл. эпит-3 -4 в/п, лейк-4 -5 в/п, эрит-сплошь в/п, слизь ++, GLU-2. 8 mmol/L , BLD- 80 Cell/ul, p. H-5. 0 • ОАМ от 07. 01. 18 г. : кол-20, прозрач-мутный, реак-кисл, плот-1020, белок-0, 132, пл. эпит-34 в/п, лейк-10 -15 в/п, эрит-сплошь в/п, слизь ++, бактерии ++++ • Б/х от 06. 01. 18 г: мочевина 6, 5 г/л, моч. кислота-4, 3 ммоль/л(142, 8 -339, 2), кальций иониз 6, 8 ммоль/л (1, 01 -1, 15), хлориды-3, 5 ммоль/л • Б/х от 06. 01. 18 г: мочевина 10, 8 г/л (2, 3 -8, 3), креатинин-163 ммоль/л (45 -115), глюкоза-2, 5, АЛТ -125, 0(до 0, 68), АСТ-115, 0, бил. общ-174, 3(до 22, 2), бил. прямой-151, 2, 1(25, 2), тимоловая проба 7, 7(до 5). • Б/х от 07. 01. 18 г: мочевина 9, 7 г/л (2, 3 -8, 3), креатинин-137 ммоль/л (45 -115), глюкоза-3, 57, АЛТ -120, 0(до 0, 68), АСТ-90, 5, бил. общ-153, 3(до 22, 2), бил. прямой-128, 1(25, 2), тимоловая проба 6, 0
• Микрореакция от 06. 01. 18 г – отрицательный • коагулограмма от 06. 01. 18 г. : ПО-1, 60, ПТИ-62%, МНО-1, 72, КФ-2, 0, ВР-155(60 -120 сек), тромбо-тест-ІІІ -IV, АПТВ-45(32 -42 сек), этаноловый тест-отриц • коагулограмма от 07. 01. 18 г. : ПО-1, 73, ПТИ-57%, МНО-1, 88, КФ-2, 0, ВР-162(60 -120 сек), тромбо-тестІІІ, АПТВ-46(32 -42 сек), этаноловый тест-отриц • Маркеры на ВГ от 06. 01. 18 г. : AHAV Ig. M- отр, Hbs. Ag 3. 094 пол+, a-Hbcor Ig. M-1. 749 пол+, a-HCV Ig G-отр, a -Hbcor-0, 072 пол+
• Қан талдауы 07. 01. 2018 05: 45 Кисл. щел- 37, 0, р. Н-7, 50, РСО 2 - 26 мм/г, РО 2 – 80 мм/г, ВЕ- -1, 7 ммоль/л, t. CO 2 – 20. 5 ммоль/л, НСО 3 -19. 7 ммоль/л, st. HCO 3 -23. 0 ммоль/л. Электролиты NA+ 139 ммоль/л, K+4. 9 ммоль/л, Cl - 111 ммоль/л, An. Gap 13. 8 ммоль/л. Статус гемогл/кислор t. Hb -14. 6 г/л, SO 2 -96%, Hct(c)-44% Введенные параметрі Темп- 37. 0 пол-муж, Тип Hb- взросл, МСНС -33, 3%, FIO 2 -0. 21, RQ -0. 84, P 50 -26, 7 мм/г Барометр: 693, 9 мм/г • Қан талдауы 07. 01. 2018 22: 12 Кисл. щел- 37, 0, р. Н-7, 60, РСО 2 - 25 мм/г, РО 2 – 84 мм/г, ВЕ-4. 0 ммоль/л, t. CO 2 – 24. 9 ммоль/л, НСО 3 -24. 2 ммоль/л, st. HCO 3 -27. 7 ммоль/л. Элект NA+ 136 ммоль/л, K+4. 8 ммоль/л, Cl - 109 ммоль/л, An. Gap -7. 8 ммоль/л. Статус гем/кис t. Hb -14. 6 г/л, SO 2 -97%, Hct(c)-44% Введ пар Темп- 37. 0 пол-муж, Тип Hb- взросл, МСНС -33, 3%, FIO 2 -0. 21, RQ -0. 84, P 50 -26, 7 мм/г Барометр: 695, 0 мм/г • Қан талдауы 08. 01. 2018 05: 44 Кисл. щел- 37, 0, р. Н-7, 59, РСО 2 - 25 мм/г, РО 2 – 89 мм/г, ВЕ-3. 0 ммоль/л, t. CO 2 – 23. 8 ммоль/л, НСО 3 -23. 0 ммоль/л, st. HCO 3 -26. 9 ммоль/л. Электролиты NA+ 136 ммоль/л, K+5. 5 ммоль/л, Cl - 109 ммоль/л, An. Gap 9. 3 ммоль/л. Статус гемогл/кислор t. Hb -15. 4 г/л, SO 2 -98%, Hct(c)-46% Введенные параметрі Темп- 37. 0 пол-муж, Тип Hb- взросл, МСНС -33, 3%, FIO 2 -0. 21, RQ -0. 84, P 50 -26, 7 мм/г Барометр: 695, 5 мм/г
• Қан талдауы 08. 01. 2018 12: 13 Кисл. щел- 37, 0, р. Н-7, 43, РСО 2 - 27 мм/г, РО 2 – 71 мм/г, ВЕ- -5, 3 ммоль/л, t. CO 2 – 18, 1 ммоль/л, НСО 3 -17, 3 ммоль/л, st. HCO 3 -20, 1 ммоль/л. Электролиты NA+ 134 ммоль/л, K+4, 8 ммоль/л, Cl - 106 ммоль/л, An. Gap -15, 8 ммоль/л. Статус гемогл/кислор t. Hb -14, 6 г/л, SO 2 93%, Hct(c)-44%Введенные параметрі Темп- 37. 0 пол-муж, Тип Hb- взросл, МСНС -33, 3%, FIO 2 -0. 21, RQ -0. 84, P 526, 7 мм/г Барометр: 695, 5 мм/г • Қан талдауы 08. 01. 2018 13: 11 Кисл. щел- 37, 0, р. Н-7, 52, РСО 2 - 28 мм/г, РО 2 – 198 мм/г, ВЕ-0. 5 ммоль/л, t. CO 2 – 23. 0 ммоль/л, НСО 3 -22. 2 ммоль/л, st. HCO 3 -24. 8 ммоль/л. Элек NA+ 137 ммоль/л, K+4. 0 ммоль/л, Cl - 108 ммоль/л, An. Gap -10. 8 ммоль/л. Ст гемогл/кислор t. Hb -13. 5 г/л, SO 2 -100%, Hct(c)-40% Введ парам Темп- 37. 0 пол-муж, Тип Hb- взросл, МСНС -33, 3%, FIO 2 -0. 21, RQ -0. 84, P 50 -26, 7 мм/г Барометр: 695, 2 мм/г
Инструментальные данные • КТ от 06. 01. 18 г. : умеренная гепатомегалия. Диффузнык изменения паренхимы печени. Хронический калькулезный холечистит, обострение ? . Хр. панкреатит. Признаки выпота в брюшной полости.
• Консилиум от 06. 01. 18 г 13: 20: цель консилиума уточнение диагноза, тактика лечения • С учетом клинико-эпидемиологических данных , изменение б/х показателей-высокий цитолиз, билирубинемия за счет прямой фракции, положительные фракции маркеров ВГ • Выставляется диагноз: хронический вирусный гепатит В, тяжелое течение на фоне токсического гепатита. Осложнение: острая печеночная энцефалопатия. Гепаторенальный синдром. ДВС синдром. • Рекомендовано: - тенофавир 1 таб ежедневно - Дезинтоксикационная терапия+гордокс - Амри-К 30 мл в/м - СЗП - Дюфалак в клизме - Почасовое наблюдение - Цефтри 2 г
• Совместный осмотр леч. врача Айтоскановой С. Б. Деж реаниматолога Шакибаевой А. С. От 07. 01. 18 г: состояние крайне тяжелое за счет симптомов печеночной энцефалопатии. Контакту не заступает. Периодический стонет. Желтуха яркая, геморрагии в местах инъекции. • Менингиальные пизнаки отрицательные. В легких ослабление дыхания с обеих сторон, влажные хипы справа. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 уд в мин. По белой линии живота послеопрационный рубец. Печень верхняя граница VI межреберье, нижняя +2, 5 см плотноватая. Селезенка по краю ребра. Стула на момент осмотра не было. В моче гематурия. • ОАК-лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез. ОАМ-протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Б/Х- высокий цитолиз, билирубинемия за счет прямой фракции, повышение азотистых соединении. В коагулограмме дефицит факторов коагуляционного гемостаза. Положительная реакция на маркеры гепатита В • Выставляется диагноз: острый вирусный гепатит В, фульминантное течение. Осложнение: ОП 7 I-II ст. Гепаторенальный синдром.
Переливание трансфузных средств 06. 01. 18 г. Показания к переливанию: ДФК Г Группа крови: B (III) Rh (+) Транс. среда: СЗП л/ф Количество : 250 мл (4 раза) Время: 1. 06. 01. 18 г 14: 00 – 15: 00 250 мл 2. 06. 01. 18 г 15: 00 – 16: 00 250 мл 3. 06. 01. 18 г 16: 00 – 17: 00 250 мл 4. 06. 01. 18 г 17: 00 – 18: 00 250 мл • Способ переливания: В/в кап. • • •
