Больной К. , 1961 г. р. В течение 6 лет страдает наркоманией (1 -3 раза в неделю внутривенно вводит героин). n При профилактическом обследовании в январе 1996 г. выявлены антитела к вирусу гепатита С. Б/х анализ крови: АЛТ - 128 ед (N до 40), о. билирубин – 26, 2 мкмоль/л (N -8, 5– 20, 5), пр. билирубин – 6, 8 мкмоль/л (N 0– 5, 1), ЩФ - 308 ед (N 80 – 306). n
Больной К. , 1961 г. р. n Наследственность не отягощена, алкоголь не употребляет. n При обследовании в стационаре повторно выявлены антитела к вирусу гепатита С, а также РНК вируса (НСVРНК).
Больной К. , 1961 г. р. Пункционная биопсия печени от 26. 01. 96 Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Пограничная пластинка долек сохранена. В цитоплазме гепатоцитов выраженные явления вакуольной дистрофии и мелкокапельной жировой дистрофии. Значительное количество двуядерных гепатоцитов и гепатоцитов со смещенным к периферии ядром. Описанные изменения соответствуют морфологическому варианту хронического гепатита С.
Больной К. , 1961 г. р. Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренно выраженной активности, 0 стадия, фаза репликации. Лечение: n Роферон А в дозе 6 млн. ЕД 3 раза в неделю. n Через месяц лечения АЛТ – 48 ед. n Ко второму месяцу терапии из сыворотки исчезла РНК вируса гепатита С. n Переносимость лечения хорошая, гриппоподобный синдром был выражен слабо.
Больной К. , 1961 г. р. Однако спустя 2 месяца от начала терапии при контрольном лабораторном обследовании было выявлено повышение активности ЩФ до 356 ед, ГГТП до 432 ед(N 11 -61). n При осмотре отмечалась субиктеричность склер, уровень общего билирубина составил 57, 3 мкмоль/л. n Принято решение не прерывать терапию рофероном А, дополнительно назначен месячный курс гептрала. n
Больной К. , 1961 г. р. n n Через 2 недели после начала терапии гептралом - активность ЩФ – 126 ед, ГГТП 269 ед. Через месяц – индикаторы холестаза не определялись. Контрольная биопсия печени от 11. 09. 96 - лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов практически отсутствует, умеренные явления вакуольной дистрофии гепатоцитов, единичные двуядерные гепатоциты
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ n полиэтиологический диффузный некровоспалительный процесс в печени, длящийся без улучшения более 6 месяцев и еще не эволюционировавший в цирроз печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994) I. По этиологии и патогенезу: 1. Хронический вирусный гепатит В. 2. Хронический вирусный гепатит Д (дельта). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G). 5. Аутоиммунный гепатит. 6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).
n n В мире насчитывается 350 -400 млн носителей гепатита ВГВ, в качестве причины смерти ВГВ занимает 10 место в мировой статистике. В РФ ежегодно регистрируется более десятка тысяч новых случаев заболеваний ВГВ, число хронических носителей ВГВ – более 5 млн. человек. Ежегодно в мире от ВГВ погибает 2 млн человек (молниеносные формы, цирроз, рак печени). За 15 -20 лет в мире от гепатита В погибло больше людей, чем за всю вторую мировую войну.
n n На сегодняшний день в мире около 200 -500 млн. инфицированных ВГС. В Европе – 5 млн. зараженных, в США - 4 млн. , в Египте носителями ВГС являются 20 % населения. В России первая официальная статистика ВГС появилась в 1994 г. и составила 3, 2% на 100 000 человек, в 1999 г. этот показатель вырос до 19, 3%. Сегодня в РФ насчитывается от 3 до 5 млн. больных гепатитом С. Хронический ВГС лидирует среди причин, требующих пересадки печени.
Группы риска инфицирования ВГС: - лица, употребляющие в/в психотропные препараты; - лица, получающие по жизненным показаниям препараты крови – больные гемофилией, онкогематологические больные; - больные, получающие сеансы гемодиализа; - персонал учреждений службы крови, хирургических и реанимационных отделений, лабораторий; - лица, страдающие хроническими заболеваниями (туберкулез и др. ); - лица, получающие длительное и многократное стационарное лечение; - доноры, особенно доноры плазмы, подвергающиеся неоднократному неаппаратному плазмаферезу.
Дельта-вирус n n представляет собой совирус В – он способен вызвать развитие гепатита только в присутствии вируса В, который выполняет в отношении D «хелперную» функцию (для его реализации необходимо присутствие НВSAg). D обладает прямым цитотоксическим действием на печень, в связи с чем приводит к быстрому прогрессированию патологического процесса (фульминантному гепатиту), а в дальнейшем к циррозу печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ II. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 1. Степень активности – определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени: а) минимальная, б) слабовыраженная, в) умеренно выраженная, г) выраженная.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ 2. Стадия - определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени: 0 – фиброз отсутствует, 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз, 2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами, 3 – выраженный фиброз с портальноцентральными септами, 4 – цирроз печени.
3. Фаза вирусной инфекции (при вирусных гепатитах): а) фаза репликации ( «воспроизведения» ) - коррелирует с высокой степенью активности ХГ и инфекциозностью больного), б) фаза интеграции ( «встраивания » генома вируса в геном гепатоцита) - соответствует клинической ремиссии и почти исключает инфекциозность.
Клинические симптомы гепатита 1. Болевой (постоянные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье). 2. Диспептический (тошнота, усиливающаяся приеме пищи, лекарств). 3. Астено-вегетативный синдром. 4. Синдром «малой печеночной недостаточности» (сонливость, кровоточивость, преходящая желтуха, асцит).
Клинические симптомы гепатита 5. Синдром холестаза (кожный зуд). 6. Внепеченочные проявления (боли в мышцах, суставах, субфебрилитет, аменорея). Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема). 7. Гепатомегалия (печень плотная, болезненная, заостренный край).
Лабораторные синдромы оценки функционального состояния печени 1. Синдром цитолиза (некровоспалительного процесса в печени): - повышение АЛТ, АСТ, сывороточного железа, связанного билирубина, сорбитдегидрогеназы, ЛДГ 5, - титра R-белков (внеклеточные участки рецепторов мембран гепатоцитов, циркулирующие в крови, норма 1: 6000 -8000).
Лабораторные синдромы оценки функционального состояния печени 2. Синдром холестаза - повышение билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП), - желчных кислот, - холестерина, β-липопротеидов, фосфолипидов.
Лабораторные синдромы оценки функционального состояния печени 3. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности (нарушение синтетической функции печени). - снижение протромбина, общего белка, альбумина, холестерина, II, V и VII факторов свертывания, повышение уровня связанного билирубина.
Лабораторные синдромы оценки функционального состояния печени 4. Иммуновоспалительный синдром: - - Гипер-γ-глобулинемия, гиперпротеинемия, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение иммуноглобулинов А, М, G, ускорение СОЭ.
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов Иммуноферментный анализ (ИФА). n Метод иммуноблота (RIBA) – подтверждающий тест на анти-ВГС. n Иммуногистохимический метод. n Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - молекулярно-генетический метод). n
Вирусный гепатит В: 1. Фаза репликации ВГВ – n наличие в сыворотке крови HBe. Ag, ДНК вируса (DNA-HDV), фермента ДНКполимеразы (DNA-р), анти-HBс. Ig. M, n в ткани печени - HBс. Ag. 2. Фаза интеграции – n в сыворотке крови и ткани печени обнаруживают HBs. Ag.
Вирусный гепатит С: 1. 2. 3. ИФА на анти-ВГС, метод иммуноблота, ПЦР на РНК ВГС – «золотой стандарт диагностики ВГС»
Лечение вирусных гепатитов Цели терапии: n Эрадикация вируса. n Замедление прогрессирования заболевания. n Уменьшение риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной гепатомы.
Базисные препараты для лечения ВГ n Интерфероны –подавляют репликацию вируса в инфицированных клетках, оказывают иммуномодулирующее действие. ХГВ: Интерферон alfa-2 b (Интрон А), Пегинтерферон alfa-2 a (пегинтрон, пегасис) n n ВГС: велферон, роферон, инферген.
Показания к назначению интерферона при вирусных гепатитах: ХГВ: 1. Уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл); 2. Активность АЛТ выше верхней границы нормы; 3. Гистологическая картина хронического гепатита. ХГС: позитивная РНК HCV в крови.
Противопоказания для лечения интерфероном хронических вирусных гепатитов: 1. Декомпенсированный цирроз печени. 2. Тяжелые соматические заболевания. 3. Тромбоцитопения < 100 000/мл. 4. Лейкопения < 3000/мл. 5. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя. 6. Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии).
Нуклеозидные аналоги - ингибируют синтез вирусной ДНК или РНК. ХГВ: n Ламивудин (Эпивир, Зеффикс) n Адефовир (Гепсера) n Энтекавир (Бараклюд) n Телбивудин (Себиво). ХГС: n Рибавирин (в комбинации с интерфероном)
Лечение вирусных гепатитов Гепатопротекторы: - Адеметионин (Гептрал), - Орнитин (Гепа-мерц), - Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Профилактика - вакцина против вируса гепатита В.
Критерии диагноза аутоимунного гепатита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Исключение известных этиологических факторов (вирусы, лекарства). Выраженная гипергаммаглобулинемия. Резкое повышение СОЭ. Обнаружение аутоантител к ядерному и гладкомышечному аутоантигенам. Наличие преимущественно плазмоклеточной воспалительной инфильтрации. Быстрый и отчетливый эффект иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн).
Лечение аутоиммунного гепатита 1. 2. 3. Преднизолон 30 мг/сут в течение месяца, затем снижение дозы ежемесячно на 5 мг до поддерживающей – 10 мг/сут (остается на несколько лет). Азатиоприн - первоначально 50 мг/сут, поддерживающая доза 25 мг/сут в течение нескольких лет. Симптоматическое лечение – креон или панцитрат по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.
Основные формы алкогольной болезни печени: 1. Жировая дистрофия печени (стеатоз), 2. Алкогольный гепатит (острый, хронический), 3. Алкогольный цирроз печени.
