Больной и окружающая среда ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И ИНВАЛИДНОСТИ Выполнила: студентка гр. 520 А Субочева Анна
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАВМА Своё наибольшее распространение понятие «психологическая травма» получило в рамках теории посттравматического расстройства и возникшей в конце 80 -х годов кризисной психологии. Немецкие исследователи Годфрид Фишер и Питер Рьедессер определяют травму следующим образом: «Травма - это витальное переживание дисбаланса между угрожающими обстоятельствами и индивидуальными возможностями побороть их, сопровождающееся чувством беспомощности и незащищенности и вызывающее длительное потрясение в понимании себя и мира» (Fischer und Riedesser, 1999, S. 79).
Психологическая травма — вред, нанесённый психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику.
Травма Стресс Сознательный выбор реагирования отсутствует: впадение в состояние оцепенения или фрагментация психики. Человек имеет выбор: бороться или уступить. Демобилизация, снижение чувствительности Мобилизация энергии
Будет ли травмирующей или стрессовой ситуация, зависит от защитных механизмов человека и от внешней среды, то есть понятие травмы относительно. Травма в отличие от стресса, всегда существенна, ее последствия затрагивают глубинные слои психики, имеют продолжительное воздействие на тело, разум и психику, в целом на жизнь человека и его самовосприятие.
Важно: психическая и психологическая травма - это не одно и то же. Травма психическая - это повреждения (кем-то или чем-то) психики, приводящие к заметному нарушению ее нормального функционирования. При психологической травме нарушений функций психики - нет, у человека остаются возможности быть адекватным и успешно адаптироваться к среде.
Жалобы, связанные с психологической травмой: - кошмары и пугающие сны о травмирующем событии - навязчивые воспоминания - чрезмерная бдительность - чувство отчуждения - эмоциональное онемение - избегание ситуаций, напоминающих травмирующее событие.
Косвенно на психологическую травму указывают следующие признаки и симптомы: - сонливость - тревога, чувство вины, беспомощности - трудности с концентрацией - чрезмерный старт-рефлекс или панические атаки - вспышки агрессии или чрезмерное подавление гнева - перепады настроения, в том числе депрессия - физические симптомы - очень низкая самооценка - страх, что любой ребенок может подвергнуться насилию - обеспокоенность по поводу безопасности детей - самоповреждение (членовредительство) - анестезия с помощью алкоголя или наркотиков.
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ - Это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Понятие "внутренняя картина болезни" введено А. Р. Лурия. По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии ("переживание болезни", "сознание болезни", "отношение к болезни" и др. ) "внутренняя картина болезни" является наиболее общим и интегративным определением. Знание внутренней картины болезни необходимо для правильной диагностики и лечения заболеваний
Внутренняя картина болезни – это «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений…, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах…, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Р. А. Лурия, 1977 – цит. по В. В. Николаевой, 1987). Для формирования внутренней картины болезни имеет значение уровень интеллектуального развития больного, его представление о здоровье, степень информированности о проявлениях болезни и ее лечении.
Первоначальное представление в структуре внутренней картины болезни, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней. 1) чувственный — комплекс болезненных ощущений; 2) эмоциональн ый — переживание заболевания и его последствий; 3) интеллектуа льный — знание о болезни и ее реальная оценка; 4) мотивационный —выработка определенного, отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
выделяется 12 типов отношения к заболеванию: Гармоничный тип (тип Г) характеризуется трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки серьезности болезни. Доминирующей чертой в отношении к болезни при эргопатическом типе (тип Р) является подчеркнутое стремление не принимать во внимание ограничения, которые накладывает болезнь, и придерживаться прежнего образа жизни. Центральное звено анозогнозического типа (тип З) отношения к болезни — активное отбрасывание мысли о ней, следствием чего является легкомысленное отношение к лечению.
Основная характеристика реакции на болезнь у больных с тревожным типом (тип Т) – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, при этом отмечается повышенный интерес к объективным методам исследования, дающим представление об особенностях течения заболевания у данного больного. Больных с ипохондрическим типом (тип И) характеризует сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях и выискивание у себя все новых и новых симптомов болезни. Основная черта неврастенического типа (тип Н) - поведение по типу «раздражительной слабости» , когда на фоне сниженного настроения внезапно проявляются вспышки беспричинного раздражения.
Больных с меланхолическим типом (тип М) отличает от других удрученность болезнью и неверие в выздоровление. Обязательная черта апатического типа (тип А) — полное безразличие к исходу болезни и нежелание предпринимать какие-либо действия, способствующие выздоровлению. Сенситивный тип (тип С) отличается от других сильным эмоциональным включением в болезнь, при этом спектр эмоций характеризуется переживаниями своей неполноценности и ущербности. При взаимодействии с другими людьми внимание больного фиксировано на знаках, которые по его мнению, подтверждают данное представление.
Эгоцентрический тип (тип Я) означает «уход в болезнь» со стремлением вызвать к себе особое внимание, как к больному человеку. Паранояльный тип (тип П) характеризуется присутствием стойкого представления о том, что болезнь является следствием чьего-то злого умысла. Основная черта дисфорического типа (тип Д) - доминирование в общей гамме эмоций мрачноозлобленного настроения и зависти к здоровым людям.
ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА К БОЛЬНОМУ Умение общаться с больными - коммуникативная компетентность врача - искусство, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности.
Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с больными, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копируют стиль поведения тех врачейпреподавателей, которых особенно уважают, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с больными, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр. ), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формулировками).
По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаимодействия.
Коммуникативная компетентность врача - профессионально значимое качество. Хороший психологический контакт с больным помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных задач.
Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность. аффилиация - стремление находиться вместе с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, быть включенным в систему межличностных взаимоотношений.
Эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмпатия - способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразная психологическая «включенность» в мир переживаний больного. Сенситивиость к отвержению - способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную «обратную связь» , позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным.
Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетентность врача Тревожность - которая влияет на прогностические возможности врача, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.
Депрессивность. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивается переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия больного. Наблюдай, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, неточность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить.
Интровертированность врача - направленность субъекта на самого себя, обращенность к собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по-своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и этические нормы. Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатлениями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими.
ЯВЛЕНИЕ ГОСПИТАЛИЗМА Госпитализм – это довольно широкое понятие, включающее в себя неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдается у детей и поэтому более разработан в отношении этого контингента больных. У детей он проявляется более выражение в связи с их психической и вегетативносоматической незрелостью и неуравновешенностью.
Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Конечный и Боухал приводят следующее определение: психическая депривация – это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых основных (витальных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени.
От фрустрации депривация отличается тем, что фрустрация – блокада уже активированной, следовательно, заранее удовлетворенной потребности, а при депривацип потребность вообще не была удовлетворена. Центр тяжести психической депривации может быть в сенсорной области, в эмоциональной области, которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение.
Депривация может развиться при следующих условиях: 1. Экстремальная изоляция экспериментального типа, например помещение исследуемых на несколько дней в кабину, как можно более изолированную от внешней среды. 2. Экстремальная социальная изоляция. Описаны случаи детей, выкормленных животными и выросших без контактов с людьми. Сюда относится также и длительное пребывание взрослых людей в одиночном заключении. 3. Воспитание в детском учреждении, например, в доме ребенка, в недельных яслях, длительное пребывание в больнице.
Из неблагоприятных условий медицинских учреждений с длительным пребыванием детей (дом малютки, недельные ясли, больницы и разные медицинские учреждения для взрослых) можем привести следующие: бедный психический климат в среде, недостаток человеческого внимания к ребенку и к больному, недостаток эмоционального проявления со стороны персонала. Эти влияния вызывают, особенно у детей, так называемую эмоциональную недостаточность, оставляют их пассивными, не развивают у них нужных навыков, ловкости и умственных способностей.
Бывают психические изменения, которые можно рассматривать как проявление регресса высшей нервной деятельности ребенка. Можно сказать, ребенок как бы возвращается в предыдущий этап своего развития, утрачивает некоторые вновь приобретенные навыки, например, гигиенические, такие как поддерживание чистоты тела, самостоятельное мочеиспускание и дефекацию, утрачивает ранее освоенную способность самостоятельно одеваться, есть; у него не развиваются речевые способности, говорит хуже и меньше.
С эмоциональной стороны ребенок реагирует: а) депрессией, удрученностью и плачем; б) шумным злобным протестом, беготней, поисками матери; в) аутизмом, замкнутостью: тихо играет, «не узнает» мать, которая его навестит, что можно рассматривать, как подсознательное вытеснение – защиту перед эмоциональными потрясениями или как бессознательную попытку «наказать» мать за то, что она его оставила; г) неподходящая адаптация к среде учреждения: ребенок начинает потребительски ко всему относиться, использует наиболее приятные стороны окружающей среды, старается обратить на себя внимание персонала и понравиться ему, избегает возвращения в семью и школу; д) отупелость, которая иногда имеет выраженные моторные проявления регрессивного характера: монотонные, стереотипные кивательные движения, сосание пальцев, неартикулированные звуки и другие проявления подобной активности, несоответствующие возрасту ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА ГОСПИТАЛИЗМА Заключается в первую очередь в том, чтобы ребенок, насколько это позволяет его возраст и состояние здоровья, был «завоеван» для помощи при его обследовании и лечении. Ему должен быть объяснен режим дня и его место в жизни отделения, чтобы ребенок был в нужной мере занят игрой, работой, движением и реабилитацией, чтобы перемены происходили и у лежащих детей (например, перенос их на веранду, в сад), а прежде всего в том, чтобы пребывание в лечебном учреждении было как можно более коротким.
В настоящих условиях особенно трудно воспитать положительное эмоциональное отношение у медицинских сестер и работников учреждения к детям в первую очередь потому, что количество детей, нуждающихся в уходе, слишком велико и сестры чередуются при сменах, развитие отношений не может иметь естественный, плавный, постепенный характер. А как только ребенок спустя длительное время привыкнет к некоторым сестрам или работникам учреждения, он переходит в другое медицинское учреждение, например, из дома малютки в недельные ясли, оттуда в детский сад, и он бывает фрустирован разлукой со своей «мамой» из данного учреждения.
Поэтому были созданы учреждения, которые по своей структуре напоминают семью, например, деревни „ 808” в Австрии, где в домике живет группа, состоящая из 10 детей с «отцом и матерью» или только с одной «матерью» . Аналогичные учреждения начинают в настоящее время создавать и в Чехословакии. В имеющихся на сегодняшний день условия необходимо вести всех работников детских учреждений к тому, чтобы они при текущей работе использовали каждый случай погладить ребенка, улыбнуться ему, сказать несколько ласковых слов, особенно ребенку робкому, запуганному, молчаливому и угрюмому. Дети этого типа своим собственным поведением скорее подавляют положительное эмоциональное отношение к ним окружающих, а вследствие еще больше страдают и замыкаются сами, в результате чего возникает типичный порочный круг отрицательных или бедных эмоциональных взаимоотношений ребенка с окружающей средой. Наоборот, живые, веселые и симпатичные дети, которые, собственно и не требуют много эмоциональной заботы, притягивают сестер и врачей и становятся «любимцами отделения» , что вызывает у других детей чувство собственной неполноценности и беспомощную зависть.
С гигиенической стороны забота о больных в наших учреждениях находится в общем на очень высоком уровне, так что в этой области с условиями госпитализма мы будем встречаться только в виде исключения. Также и интеллектуальной развитие детей постоянно все лучше обеспечивается путем организации школ прямо в больницах.
Госпитализм поражает и взрослых, особенно больных пожилого возраста, находящихся повторно и в течение длительных периодов в больничной среде в связи с хроническими заболеваниями. Это связано с повышением средней продолжительности жизни и с недостаточным количеством мест в учреждениях социального обеспечения, которые при хорошем руководстве предоставляют все-таки больше эмоциональной и психической стимуляции, чем больницы. Но и там отсутствуют стимулы обычной жизни и то, что в жизнь старых людей приносит шум и движение молодого поколения. Если старый или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни» , он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу.
Среди более молодых больных большую тенденцию к госпитализму проявляют невротики, некоторые психопаты и, особенно, вылеченные психотики, которых больница защищает от жизненных потрясений и ударов.
ПСИХОЛОГИЯ РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА Как правило, болезнь одного, из членов семьи нарушает нормальное функционирование всей семьи. Вся эта ситуация неизбежно отражается на взаимодействии других членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей. Заболевший член семьи вынужден «играть» роль больного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жизненным позициям. Эта ситуация делает человека непривычно зависимым от отношения родных и создает определенные трудности для адаптации. Трудности, с другой стороны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый больной- близкий человек, а тем более – хронический больной, представляет большую психологическую нагрузку вместо обычной, получаемой от него поддержки, в том числе и материальной, и другой помощи.
Это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов семьи. При этом для создания и поддержания эмоционального равновесия больного человека очень важен определенный микроклимат в семье. Он создается или поддерживается, хорошими дружелюбными отношениями. А спокойная забота, предъявление разумных и выполнимых требований к больному в семье, даже посильный труд, способны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больного гораздо более, чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы. Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздоровлению или реабилитации.
Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родственники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что навещая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травмировать заболевшего, взволновать непродуманным поведением, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми – незначащими, но для больного приобретают особое значение. Следует подчеркнуть что любая психологическая работа с родными больных может быть, и должна быть необходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но и много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окружения больного в систему психотерапевтических воздействий.
Психология родственников бывает обусловлена их личностью, сформированной прежней жизнью и актуальным отношением к больному, т. е. теми интересами, которые он преследует в отношении к больному.
Интерес большинства родственников обычно сосредоточивается на том, чтобы способствовать как можно более быстрому выздоровлению больного. Родственники часто бывают больше обеспокоены его болезнью, чем сам больной. В регулярном режиме больницы большинство больных принимают на себя определенные роли: поддержать и обновить основные жизненные силы, перенести боль, удовлетворить основные потребности, такие, как питание и выделение. Если они доверяют врачу, то у них возникает ощущение, что больше того, что было сказано, сделать уже невозможно. Однако родственники часто бывают обеспокоены всевозможными разговорами, проблематичными сведениями как о болезни, так и о медицинском персонале, об уровне медицинского учреждения, в котором находится их больной и стараются что-нибудь предпринять в пользу больного.
Если принять во внимание, что как больной, так и его родственники могут переживать ситуацию или спокойно, или испуганно, то наименее желательной комбинацией будет следующая: напуганный больной + напуганный родственник. При такой комбинации врач и персонал у соматического больного потратят больше времени на разговоры и психотерапевтическое влияние на больного и его родственников, чем на оказание самой медицинской помощи. Усиленное «давление родственников» на врача, независимо от того, идет ли речь о проявлениях заботы или недоверия, нередко объясняется «нечистой» совестью родственников, оправданным или неоправданным чувством, что они что-то недосмотрели и теперь стараются это дополнительно и подчеркнуто демонстративно возместить.
В стремлении помочь больному родственники действуют более или менее приемлемым способом. Подходящим образом ведут себя те, которые посещают больного так часто, как это позволяет состояние его здоровья, не приносят ему ничего из того, что не разрешает медицинский персонал, например, еду, напитки, одежду, лекарства, не говорят с ним излишне много о его болезни и расстройствах, пытаются его отвлечь приятным и интересным разговором. С врачом они разговаривают коротко и по существу; если они бывают чем-нибудь недовольны или нуждаются в каком-нибудь объяснении, то обращаются к врачу или к его начальству, а не беспокоят больного своими сомнениями и предположениями.
Но старания родственников, даже при добрых намерениях (особенно это относится к сверхзаботливым родителям больных) ведут иногда к развитию неправильных отношений. Ведомые чрезмерной любовью и заботливостью, не обращая ни на что внимания, они не придерживаются времени, выделенного для посетителей, демонстративно проявляют свое недовольство, приносят больному множество продуктов, которые больной не успевает съесть, что родственники расценивают как особенно беспокоящий их симптом заболевания. Иногда напуганные родственники «проецируются» в ситуацию больного. Например, они сами боятся операции и поэтому полагают, что «пациент операцию не перенесет» . Тайно они приносят больному лекарства, о которых им стало известно, что они определенно лучше тех, которые назначил врач. Они разбирают с больным признаки заболевания, сообщают ему о дальнейших симптомах, которые должны были бы, по их мнению, еще проявиться при этой болезни. Иногда родственники пытаются ускорить выздоровление больного различными вмешательствами
Это в общем можно понять, если состояние больного бывает тяжелым. Но тяжесть состояния у каждого ответственного медицинского работника усиливает стремление как можно эффективнее помочь больному, а чужие ходатайства и вмешательства его только отрывает от работы, а иногда, если они ведутся с высоких позиций начальственным способом, и отбивают охоту помогать. Но количество вмешательств далеко не соответствует тяжести заболевания. Если все родственники работают, то за больным некому ухаживать. Если такого больного не удается вовремя поместить в лечебное учреждение для престарелых, то некоторые родственники стараются разрешить эту проблему путем госпитализации его в какоенибудь отделение больницы. Часто можно понять такое поведение, но оно может быть и проявлением расчетливости, например, у родственников, высокая заработная плата которых позволяет обеспечить домашний уход за больным путем найма сиделки или сестры за определенную плату. Социальное обследование поможет врачу выяснить такую ситуацию на основании действительных фактов, а не только в зависимости от субъективных желаний родственников больного.
Сверхзаботливые родственники часто обременяют врача обширными расспросами и рассуждениями о состоянии и лечении больного. Однако при этом следует до определенной степени принимать во внимание индивидуальные различия между ними. Необходимо дать возможность говорливому и озабоченному родственнику высказаться для того, чтобы он не считал, что от него отмахиваются. Но врач должен незаметно перевести разговор в нужное направление.
1. Следует выяснить у родственников больного или у посетителя все, что необходимо знать врачу о больном в интересах диагноза и лечения. В этом смысле разговор не будет только потерей времени для врача и источником успокоения для родственников, но может предоставить и ряд ценных сведений. Особенно в психиатрии и неврологии врач может опираться на данные так называемого объективного анамнеза при таких заболеваниях, которые поражают психику, память и сознание больных. Однако больные этого типа попадают и к другим специалистам, достаточно только упомянуть о бессознательных состояниях различной этиологии.
2. Следует сказать родственнику больного все, что он должен знать о больном для того, чтобы он вел себя по отношению к больному соответствующим образом и тем самым помогал излечению. В данном случае речь идет о форме индивидуального медицинского воспитания родственников больных.
Врач хорошо выполняет свою миссию лишь в том случае, если он интересуется, какая судьба ждет больного после выписки из больницы, кто и как будет о нем заботиться в дальнейшем. Возвращение в такие условия, где о больном некому заботиться, может означать угрозу для его здоровья, повторное поступление в стационарное отделение, а тем самым обесценивание усилий, приложенных врачом и медицинским персоналом для излечения больного.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Больной и окружающая среда ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И ИНВАЛИДНОСТИ
больной и окружающая среда.pptx