Больная Дутбаева А К Паспортные данные Возраст

Больная Дутбаева А. К.

Паспортные данные Возраст: 40 лет Адрес: Карагандинская обл. , р/н Сатбаев, ул Комарова Место работы: Управление ЖЦМ, инженер Дата поступление: 24. 10. 2016 г

Жалобы При поступлении высыпание на лице, слабость, утомляемость, выпадение волос, сухость во рту, носу, кожных покровов, боли в мелких и крупных суставах, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, зябкость верхних и нижних конечностей.

Анамнез заболевания Болеет с 2013 года, в начале заболевания беспокоили боли в мелких суставах левой кисти, левого лучезапястного и локтевого сустава, обследовалась, был выставлен диагноз ревматоидный артрит, базисную терапию не получала. В 2014 году после стресса состояние ухудшилось, присоединились вышеперечисленние жалобы. В 2016 году консультирована в ННМЦ, был назначен метипред 16 мг в день, метотрексат 10 мг. Последнее ухудшение в течение месяца, связанное с самостоятельной отменой метипред и метотрексата. Направлена для коррекции лечения.

Анамнез жизни Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. В 1999 году – плеврит. В 2013 году – операция кисты яичника. Гипотиреоз: принимает Lтироксин 25 мг. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергологический анамнез Аллергия на ибуклен. Непереносимость пищевых продуктов не отмечает.

Объективные данные Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36, 6 *. Рост 176 см. вес 68 кг. Сознание ясное. На коже лица – эритематозные высыпания ярко-красного цвета, с четким контуром, приподнимающиеся над поверхностью кожи. Видимые слизистые обычной окраски. Зябкость верхних и нижних конечностей.

Костно-суставная система Болезненность проксимальных межфаланговых, локтевых, лучезапястных, коленных суставов. Объем движений полный, но с болью. Индекс боли по ВАШ 6 мм.

Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. ЧД 17 в минуту. Форма грудной клетки обычная. При аускультации дыхание везикулярное, справа в нижних отделах легких сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система Пульс симметричный 78 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 110 и 70 мм. рт. сердечные тоны приглушены. Перкуторно границы сердца не расширены. Патологические шумы не выслушиваются.

Система пищеварения Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову: 10 -9 -8 см. Селезенка не увеличена. Стул в норме.

Система мочеотделения Мочеиспускание нормальное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Нейро-эндокринная система Речь внятая. Память ухудшилась. Реакция на свет живая. Парезов, параличей нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз Основное заболевание: системная красная волчанка, хроническое течение с порожением кожи, сосудов, суставов, активность 2 степени.

Лабораторные данные 22. 10. 2016 ОАК: СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты 8, 10 х10*9 г/л, Hb 134 г/л, эр- 4, 5 х10*12/л, тромб-252, 0 х10*9/л. ОАМ: без изменении БХА: без изменении Микрореакция – отр Кал на г/л методов Като: не обнаружены

Кровь на ВИЧ 15. 08. 2016. отр Гепатиты В и С 22. 10. 2016 отр. Группа крови А(II) резус положительный Флюорография от 18. 01. 2016 без патологии ЭКГ от 21. 10. 16 г ритм синусовый регулярно с ЧСС 71 уд в мин. ЭОС вертикальная диффузные изменения в миокарде. Рентгенография от 21. 10. 16 признаки артроза мелких суставов обеих кистей. Артроз 1 ст. правого коленного сустава.

МРТ от 28. 12. 2015 признаки дегенеративнодистрофических изменений шейного отдела позвоночника , грыжа диски на уровне С 5 -С 6. 20. 10. 2016 г Консультирован ревматологом – диагноз: Смешанное заболевание соединительной ткани( ревматоидный артрит. СКВ? Системная склеродермия, синдром Рейно), необходимо госпитализация в специализированное ревматологическое отделение. Стоматолог от 22. 10. 16 Диагноз: Ранее санирована. Консультация терапевта от 21. 10. 16 Д/З Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Гипотиреоз средней степени тяжести.

Обоснование клинического диагноза 24. 10. 2016 г С учетом наличия в клинике синдромов: суставногоревматоидо-подобный артирит межфаланговых проксимальных суставов с утренней скованностью; кожного эритематоза; сосудистого; общих симптомов: субфебрилитет, утомляемость, слабость, выпадение волос, анамнеза заболевания в течение 3 лет; лабораторных данных: незначительное повышение острофазовых показателей крови; выставлен клинический диагноз: системная красная волчанка, хроническое течение с поражением кожи (дискоидные высыпания), сосудов (синдром Рейно), суставов (ревматоидподобный артрит), активность 2 степени. Осложнения: ФНС 1 степени.