Боли в спине Особенности диагностики и лечения заблуждения

Боли в спине. Особенности диагностики и лечения: заблуждения и ошибки, мифы и реалии. Заслуженный врач РФ профессор В. В. КОВАЛЬЧУК руководитель Центра медицинской реабилитации председатель Общества реабилитологов СПб заведующий отделением неврологической реабилитации ГБ № 38

МЕЖПОЗВОНКОВЫЙ ДИСК – “душа” позвоночника и ПДС

Жидкость пульпозного ядра – “душа” МПД Причины уменьшения концентрации жидкости, содержащейся в пульпозном ядре МПД: n Возраст (90% вещества диска на 1 -м году жизни 74%) n Физическая нагрузка (↑ нагрузка на диск жидкость вытесняется из пульпозного ядра)

Феномен Чарнли Способность пульпозного ядра к всасыванию жидкости вопреки действию на него силы тяжести, что, в свою очередь, объясняется специфическими свойствами геля, содержащегося в тканях пульпозного ядра.

Причины болей в спине Поражение мышц при их локальном длительном напряжении (миофасциальные боли с наличием триггерных зон) Скелетно-мышечные боли n Дегенеративно-дистрофические нарушения позвоночника: n - (Остеохондроз МПД) - Деформирующий спондилез - Спондилолистез - Деформирующий спондилоартроз - Остеопороз тел позвонков - Протрузии и пролапсы (грыжи) дисков

Синдром беспокойных ног – симптомокомплекс в виде неприятных ощущений тяжести, усталости, стягивания, парестезии в нижних конечностях, возникающих в покое во время засыпания. Признак ДД Природа СБН Точно не установлена: - невротическая - психотическая - спондилогенная Признаки Тяжесть, усталость, парестезии Частота возникновения Очаговая симптоматика Периодически Отсутствует СЖН Дефицит пантотеновой кислоты (“пищевая миалгия”) Мучительное жжение и покалывание стоп и ладоней Практически постоянно Присутствует

Крампи – кратковременные приступообразные судорожные стягивающие боли в различных мышцах, особенно часто проявляющиеся в икроножных мышцах. Стеносолия – синдром сжимающих болей в камбаловидной мышце. По интенсивности болевой синдром при стеносолии менее выражен, чем при крампи, и локализуется в глубине голени, преимущественно – в камбаловидной мышце, особенно – по ее наружному краю позади головки малоберцовой кости. Способы купирования стеносолии: n n n Положительные эмоции Непродолжительное пребывание на корточках Горизонтальное положение на твердой поверхности.

Дисфункциональная боль. Психогенная боль. Предрасполагающие факторы. n опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве n опыт перенесенной собственной боли n генетические особенности n факторы социальной и финансовой выгоды

Признаки, характерные для психалгии n n n боль в поясничной области при аксиальной нагрузке (вертикальная нагрузка на голову стоящего пациента); боль в поясничной области при пассивной ротации плечевого пояса и таза в одной плоскости; положительный тест «положение стоя на коленях» болезненность при незначительном надавливании; болезненность несоответствующая анатомическим структурам; боль при смещении кожи или легком щипке; произвольное сопротивление поднятию прямой ноги, уменьшающееся при отвлечении внимания пациента; мышечная слабость по типу «зубчатого колеса» ; сенсорные нарушения, зоны которых не соответствуют конкретным дерматомам; граница определяемой пациентом зоны нарушения чувствительности – строго по средней линии; чрезмерное гримасничанье и говорливость и/или тремор при обследовании.

Мифы о происхождении, прогнозе и терапии болей в спине

МИФ № 2. При смещении диска необходимо делать операцию Абсолютные показания к оперативному лечению: 1) Грыжа МПД, приведшая к полным ликвородинамическому и миелографическому блокам

МИФ № 2. При смещении диска необходимо делать операцию 2) Прогрессирующий парез мышц и нарушения функции тазовых органов вследствие компрессии конского хвоста или Сп. М

Секвестрированная грыжа: операция или консервативная терапия ? n Аргумент в пользу н/х лечения секвестрированной грыжи – риск развития глубоких парезов мышц и нарушений функций тазовых органов. Гипотетический риск развития данных осложнений имеется у любого пациента с грыжей диска, но совершенно необязательно развитие данных осложнений, более того, они практически никогда не развиваются.

Секвестрированная грыжа: операция или консервативная терапия ? НЕТ определенной неврологической симптоматики НЕТ показаний к оперативному лечению секвестрированной грыжи

Секвестрированная грыжа: операция или консервативная терапия ? Хирургическое лечение при грыжах дисков направлено на устранение диско-радикулярного конфликта и не устраняет другие нарушения (напр. , нарушения биомеханики, которые после хирургического удаления грыжи создают условия для рецидивирования грыжи).

Секвестрированная грыжа: операция или консервативная терапия ? Осложнения оперативного лечения грыж МПД: n формирование рецидивной грыжи n формирования грыж соседних МПД n появление или усугубление нестабильности оперированного сегмента n адгезивный арахноидит

Секвестрированная грыжа: операция или консервативная терапия ? Осложнения оперативного лечения грыж МПД: n эпидуральные рубцы на месте бывшей грыжи n постоперационные дисцит и спондилодисцит n абсцессы n гематомы n арахноидальные кисты

Мифы о происхождении, прогнозе и терапии болей в спине 2. Нейровизуализационная картина и выраженность болевого синдрома совпадают. 3. Боль со временем пройдет, поэтому с ней не следует бороться (данное заблуждение затрудняет терапию и приводит к трансформации боли в хроническую). 4. Боль в спине – причина инвалидизации (подобная переоценка обусловливает формирование у пациентов феномена хронической боли). 5. При боли в спине необходим длительный постельный режим

Осмотр пациента 1) Поза в покое и при движении 2) Выявление признаков и симптомов мышечного напряжения, прежде всего участков локального мышечного гипертонуса, часто сопровождаемого нарушенным метаболизмом и трансформацией мышечной ткани в соединительную – миогелозов (узелки Корнелиуса, гипертонусы Мюллера, миогелозы Шаде и Ланга) размерами: Величиной с булавочную головку n Величиной с боб n Величиной с куриное яйцо n 3) Выявление миофасциальных синдромов

Правило L 5 -S 1

Выявление дисфункции тазовых мышц n Наличие дисфункции тазовых мышц свидетельствует о MFS поясничных и тазовых мышц. n Для выявления дисфункции тазовых мышц используется тест «короткой ноги» .

Основные ориентиры позвоночного столба n Шейный отдел – остистый отросток C 7 – наиболее выступающего позвонка. Для определения данного позвонка мы должны поставить палец на предполагаемый С 7 и попросить пациента наклонить слегка голову назад. Если палец в этот момент соскользнет с позвонка, то это С 7, если нет – Th 1. n Грудной отдел – Th 7 – располагается на уровне нижнего края лопатки. n Поясничный отдел – база крестца. Проводим прямую линию, соединяя s. i. p. s. , и строим равнобедренный треугольник c углами в 30°, вершина треугольника соответствует границе L 5 -S 1.

Немедикаментозные методы – ЛФК Часто встречающиеся ошибки Резкие движения головой (при ДДЗП шейного отдела позвоночника) n Наклон туловища вперед (при ДДЗП поясничного отдела позвоночника) смещение диска, растяжение фиброзных тканей и паравертебральных мышц (после наклона туловища на 15 -20° активная функция п/в мышц прекращается и начинается их растяжение) n Подъем прямой ноги в положениях «лежа» и «сидя» усугубление патологии в пораженном ПДС n

НЕКОТОРЫЕ ПРАВИЛА МАНУАЛЬНОГОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 1. Правило мышечных цепочек, которое отражает соединения между мышцами всего тела человека: n Если мы воздействуем на левую сторону, то пациент должен повернуть глаза направо и наоборот. n Если мы воздействуем на поясничную мышечную группу, то пациент должен поднять руки. n Если мы расслабляем мышцы спины, то пациент должен с достаточной силой опустить вниз язык.

НЕКОТОРЫЕ ПРАВИЛА МАНУАЛЬНОГОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 2. Необходимо немедленно изменять направление движений наших рук при достижении мышечного барьера. 3. Во время проведения ММТ не должен появляться хруст. Единственно возможный случай, когда допустим хруст при осуществлении ММТ – исправление лобкового симфиза. В любом другом случае хруст – показатель непрофессионального выполнения ММТ. 4. Цвет кожных покровов на месте манипуляции свидетельствует о степени миофасциальной дисфункции: Розовый – легкая степень МФД Слегка красный – средняя степень МФД Бордовый – тяжелая степень МФД Основываясь на цвете кожи, мы выбираем силу мануального воздействия на следующую процедуру. n n n

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Миорелаксанты: баклосан, мидокалм, сирдалуд 2. Диуретики 3. Нейрометаболики: келтикан, актовегин, цитофлавин 5. Вазоактивные препараты: вазонит, дузофарм 6. Хондропротекторы – хондрогард, структум, терафлекс, пиаскледин 7. Препараты кальция – кальций-Д 3 -Никомед 8. Протеолитические препараты – лидаза, лекозим (папаин), алоэ 9. Глюкокортикоиды – дексаметазон 10. Опиоиды слабого действия – трамал, фортрал 11. Противосудорожные препараты – лирика, прегабалинрихтер 12. НПВП: ………………………………

Мы имеем более 100 НПВП!. . . Как же выбрать оптимальный? !. . . Каковы опасности применения НПВП? ? ? Каковы требования к «идеальному» НПВП? ? ?

n n Прием любых НПВП может увеличивать риск развития кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений. Применение низких доз НПВП не снижает риск кардиоваскулярных осложнений. Применение антисекреторных средств уменьшает риск гастропатии, но не снижает риск энтеропатий. ИПП имеют «класс-специфические» ИПП имеют побочные эффекты: возможность развития кишечных инфекций, пневмоний, прогрессирования остеопороза…

НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ НПВП ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ как их ЭФФЕКТИВНОСТИ, так и их БЕЗОПАСНОСТИ ингибирование высвобождения кислородных радикалов из активированных лейкоцитов

НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ НПВП ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ как их ЭФФЕКТИВНОСТИ, так и их БЕЗОПАСНОСТИ стимуляция выработки эндогенных динорфина и эндорфина – важный физиологический механизм купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации (!!!)

НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ НПВП ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ как их ЭФФЕКТИВНОСТИ, так и их БЕЗОПАСНОСТИ ингибирование активации провоспалительного фактора NF-k. B – регулятора синтеза провоспалительных медиаторов (!)

ПОИСК ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ НПВП ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ как их ЭФФЕКТИВНОСТИ, так и их БЕЗОПАСНОСТИ Необходимо 3 препарата…? Полипрагмазия…!!! Имеем ли мы препарат, удовлетворящий всем данным условиям…?

КСЕФОКАМ (lornoxicam)

Фармакокинетика таблетированного препарата «Ксефокам Рапид» соответствует фармакокинетике лекарственного средства при его внутримышечном введении (!)

Таблетки «Ксефокам рапид» – это таблетки со скоростью действия инъекционных препаратов! Время начала обезболивающего действия препарата сокращается в ТРИ раза (с 30 -40 до 5– 10 минут), что возможно благодаря уникальному составу и уникальной конструкции таблетки «Ксефокам Рапид» . Лорноксикам, содержащийся в данной таблетке, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом, которое вступает в реакцию с желудочным соком и создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и поступает в кровеносное русло.

Схема назначения КСЕФОКАМА n 1 -2 дни: 16 mg утром 8 mg вечером n 3 -14 дни: 8 mg утром 8 mg вечером

Дополнительные преимущества Ксефокама n. Ксефокам не оказывает опиатоподобное действие на ЦНС n. Ксефокам не угнетает дыхание n. Ксефокам не вызывает лекарственную зависимость

Дополнительные преимущества Ксефокама n. Отсутствует эффект кумуляции n. Отсутствует риск передозировки n(!) Ксефокам стимулирует синтез протеогликанов, и тормозит деструктивные процессы, сопутствующие ревматоидному артриту

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ и БЕЗОПАСНОСТИ НПВП (В. Ковальчук, 2010) 4 терапевтические группы по 35 пациентов со спонидлогенными заболеваниями: q вольтарен (диклофенак) q мовалис (мелоксикам) q ксефокам (лорноксикам) q нимесил (нимесулид) Суть исследования Исследование эффективности НПВП Число пациентов 140

Оценка эффективности n воздействие на выраженность болевого синдрома: визуальная аналоговая шкала ВАШ; многомерный вербальноцветовой тест боли (МВЦТБ) влияние на двигательную активность пациентов, которая изначально вследствие выраженного болевого синдрома была ограничена, по шкале Уаддела n по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности каждого из исследуемых препаратов n

Группы исследуемых препаратов согласно их КЭ n высокоэффективные (КЭ=9, 0 и выше) n достаточно эффективные (КЭ=5, 0– 8, 99) n условно эффективные (КЭ менее 5, 00)

Влияние терапии на купирование болевого синдрома (% пациентов с отсутствием и минимальной болью )

Влияние терапии на двигательную активность (% пациентов с достаточным восстановлением движений)

Коэффициент эффективности

НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ НПВП ОТНОСИТЕЛЬНО ПОВЫШЕНИЯ как их ЭФФЕКТИВНОСТИ, так и их БЕЗОПАСНОСТИ Необходимо: Обеспечение антибрадикининовой активности (брадикинин – плазменный альгоген, один из основных факторов, обеспечивающих болевую чувствительность)

Как же мы можем повлиять на снижение активности брадикинина…? Воспаление ↑ выработка ИЛ-1 n ИЛ-1 ↓ активность карбоксипептидазы N n Карбоксипептидаза N расщепляет пептиды, участвующие в развитии воспалительных реакций (брадикинин и анафилотоксины), (!) т. е. нам необходимы средства, которые бы подавляли активность ИЛ-1 Располагаем ли мы подобными средствами? n Диацереин (Диафлекс)

Отличительные преимущества Диафлекса от других НПВП n Специфическое оригинальное показание – длительная терапия ОА n Отсутствие воздействия на синтез простагландинов отсутствие отрицательного влияния на ЖКТ n Обладание эффектом последействия до 3 -х месяцев, что проявляется достижением и сохранением ремиссии

Схема терапии при ДДЗП и ОАС 1. КСЕФОКАМ q 16 мг + 8 мг /день (1 -2 дня) q 8 мг + 8 мг /день (3 -14 дней) + 2. ДИАФЛЕКС q 2 -4 недели: по 1 капсуле (50 мг) 1 раз в день q затем – в течение 3 -4 -х мес. : по 1 капсуле 2 раза в день

Роль субстанции Р в формировании боли Голый землекоп (ареол распространения – Западно- Центральная Африка) – самые долгоживущие из всех известных грызунов (продолжительность жизни – до 30 лет). абсолютная нечувствительность к боли отсутствие чувствительности к действию кислот отсутствие чувствительности к воздействию высоких концентраций СО 2 n абсолютно не подвержены онкологическим заболеваниям n головной мозг может нормально функционировать после 30 -ти минут кислородного голодания (!) n n n

При поражении нейрососудистых образований, сопутствующих ДДЗП, необходимо применение вазоактивных препаратов и нейроцитопротекторов !!! НО !!! Необходим взвешенный подход к выбору вазоактивного препарата и нейроцитопротектора

Если препараты удовлетворяют трем основным условиям, предъявляемым к идеальному вазоактивному препарату: * ↓ сосудистого сопротивления * ↑ потребления кислорода и глюкозы нервной тканью * трансформация процесса распада глюкозы на энергетически более экономный путь (аэробный) …и к идеальному нейроцитопротектору: * восстановление нейрональных мембран (!) * восстановление клеточной саморегуляции (!) * восстановление межклеточных взаимоотношений (!)

Актовегин Нейроэнергокорректор и антиоксидант ↑ лизосомальной активности 1. 5 дней – нервной ткани, ускорение по 800 мг (20 мл) распада продуктов анаэробного гликолиза в/в медленно восстановление процессов 2. 10 дней – клеточной саморегуляции n Стимуляция окислительного по 400 мг (10 мл) фосфорилирования в/в медленно стабилизация нейрональных мембран 3. 3 месяца – n Нейрометаболическое и по 200 мг (1 таб. ) энергетическое обеспечение 3 раза / день межнейрональной рецепции стимуляции синаптических процессов n

ДУЗОФАРМ – НОВЫЙ КЛАСС АНТИИШЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ – ЕДИНСТВЕННЫЙ в РОССИИ ПРЕПАРАТ НАФТИДРОФУРИЛА * блокирует 5 -гидрокситриптамин рецепторы серотонина 2 типа (5 -НТ 2 СР) * улучшает мозговое и периферическое кровообращение Серотонин – не ВСЕГДА «гормон счастья» В 1948 году в США в сыворотке крови было обнаружено сосудосуживающее вещество, которое позднее было названо серотонином (серотонин – «вещество, способствующее вазоконстрикции» )

Блокада 5 -НТ 2 рецепторов важна при нейро-сосудистых поражениях

ДУЗОФАРМ – СЕЛЕКТИВНАЯ АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ n Основным механизмом действия Дузофарма является препятствие вазоконстрикции в очаге поражения отсутствие побочных эффектов при его использовании (артериальная гипотензия, феномен сосудистого обкрадывания) n Отсутствие синдрома обкрадывания по 300 мг в сутки (по 2 таб. 3 р/д) – 2 -3 месяца

Коррекция нейро-сосудистых нарушений требует сочетания нейроэнерго- и микроциркуляторной коррекции + ингибирования рецепторов серотонина 2 типа (5 -НТ 2 СР) АКТОВЕГИН + ДУЗОФАРМ

Что еще мы часто забываем…? n Что, на самом деле, крайне важно!

Структурные нарушения миелиновой оболочки и их последствия Поражения, связанные с утратой миелина при относительной сохранности аксонов Нарушение проведения импульса Дисфункция периферических нервов НЕЙРОПАТИЯ

Необходимы препараты, обеспечивающие: n стабильный трофический эффект n созревание и восстановление нейронов и аксональных нервных волокон, т. е. необходимы НУКЛЕОТИДЫ, активирующие синтез компонентов, участвующих в процессе восстановления миелиновой оболочки и нейрона, но…

… организм самостоятельно не может обеспечить нуклеотидами в полном объеме периферические нервы при их повреждении

… кроме того, … : … уже на ранних стадиях поражения нервов в связи с повышением интенсивности метаболизма поврежденных нервных стволов усиливается поглощение НУКЛЕОТИДОВ (уридина…) Langford, CJ, et al, J Neurochem, 1980 Moses, EK, et al. , Biochem Int, 1982.

Полноценная регенерация структур нейронов и нервных стволов зависит от экзогенного поступления НУКЛЕОТИДОВ

- Имеем ли мы препарат, который может обеспечить данные механизмы действия…? - ДА! СОСТАВ: Комбинация n уридин 5´нуклеотидов и динатрий витаминов: монофосфат Уридин + вит. В 12 + n витамин B 12 фолиевая к-та n фолиевая кислота ДОЗИРОВКА: по 1 капсуле 1 раза в сутки до или после приема пищи

Действие компонентов КЕЛТИКАН-комплекса • Нуклеотид – уридина монофосфат: • Ускоряет восстановление нервных волокон • Витамин В 12 и фолиевая кислота: • Активируют метаболизм в нервных волокнах • Способствуют восстановлению целостности мембран нервных клеток • Необходимы для процесса образования миелиновой оболочки • Участвуют в катаболизме гомоцистеина и в синтезе фосфолипидов и пиримидиновых нуклеотидов

Показания к применению КЕЛТИКАНА n n n • • • n n n n Люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия Радикулопатии, радикуломиелишемии Полинейропатии: диабетическая алкогольная постгерпетическая Невралгии: тройничного нерва межреберных нервов Невропатии Ганглиониты Плекситы Артропатии / артралгии

NB! КЕЛТИКАН-комплекс – комбинация патогенетической терапии КЕЛТИКАН-комплекс – обязательная для применения комбинация при поли- и мононейропатиях и невралгиях различного генеза КЕЛТИКАН-комплекс уменьшает выраженность всех основных симптомов нейропатии: боль, парестезии, двигательные и чувствительные нарушения.

NB! n ГРАМОТНОЕ и ВЗВЕШЕННОЕ СОЧЕТАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ, ФИЗИОТЕРПЕВТИЧЕСКИХ, БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ и МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ со СПОНДИЛОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ – ЗАЛОГ УСПЕХА ЛЕЧЕНИЯ!

Спасибо за внимание! Divinum opus sedare dolorem! (Божественное дело – успокаивать боль)