Боли в спине (дорсалгия)
Острая боль
Ноцицептивная боль Психогенная боль Обусловлена активностью нервных проводящих путей в ответ на потенциально опасные для повреждения тканей стимулы Нейропатическая боль Провоцируется или обусловлена первичным повреждением или дисфункцией нервной системы КРБС ٭ Послеоперационная боль Постгерпетичес. Артриты кая невралгия Миозиты Висцеральная боль Посттравматическая боль Невропатическая поясничная боль Тригеминальная невралгия Центральная постинсультная боль Дистальная полиневропатия (диабетическая, ВИЧ и др)
Наиболее частые причины ноцицептивной боли в спине (2662 пациента – Europewn Spine n n Journal, 2006) Миофасциальная боль (страдание мышцы) Функциональные нарушения (обратимое блокирование межпозвоночных суставов с рефлекторными синдромами) Специфические причины боли в спине n n Патология межпозвонкового диска с рефлекторными и компрессионными синдромами – 5 % Метаболические нарушения (остеопороз) Воспалительные (ревматоидные, инфекционные) процессы Опухоли (первичные, метастатические) ‹ 5 %
n Неспецифические мышечно-скелетные боли (миофасциальная болевая дисфункция) Вертеброгенные обусловлены раздражением рецепторов (ноцицепторов ) с рефлекторным мышечно-тоническим синдромом n при грыже диска n нестабильности ПДС n унковертебральном артрозе n артрозе и функциональных блоках фасеточных, реберно- позвоночных суставов n при спондилолистезе n сколиозе, кифозе n стенозе позвоночного канала n аномалиях позвоночника Невертеброгенные - исключить отраженные висцеральные боли при заболеваниях внутренних органов (грудной клетки, живота) - миофасциальный болевой синдром (локальный или генерализованный) очаг ирритации в мышце
Клиническая классификация боли в спине М 54 – неспецифическая боль в спине Синдром боли в нижней части спины – СБНС (частота в популяции 58 -84%) n n Боль в шее и руке n Боль в грудном отделе позвоночника
n Под синдромом боли в нижней части спины (БНС) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками (в пояснице, крестце и крестцовоподвздошной области) как с болевыми ощущениями, так и без них в нижних конечностях.
Провоцирующие факторы БНС Хронические или резкие нагрузки на поясничный отдел позвоночника (физические упражнения, подъем тяжестей, падение, резкое торможение автотранспорта и т. д. ) могут привести: к растяжению и разрыву связок и мышц, подвывиху в межпозвонковых суставах.
Неадекватное физическое движение или натяжение мышцы у лиц со слабо развитым мышечным корсетом.
n Резкое локальное или общее переохлаждение.
Острый эмоциональный стресс, вызывающий облегчение нервномышечной передачи, а значит, возникновение мышечного спазма.
Отраженная (проекционная) боль n Боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости (обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием изменения состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов).
Миофасциальная боль
Миофасциальный болевой синдром n n n n Локальная боль Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце и повышенной чувствительности в данной области Характерный паттерн отраженной боли Ограничение объема движений Воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек Локальное вздрагивание при пальпации или инъекции триггерной точки (симптом «прыжка» ) Уменьшение боли при растяжении или инъекции в мышцу
Позвоночно-двигательный сегмент
Связочный аппарат ПДС
Остеохондроз – вневозрастной дегенеративно-дистрофический процесс, развивающийся в диске и прежде всего в пульпозном ядре (в отличие от спондилеза), в результате чего возникают реактивные изменения в телах смежных позвонков, тканях фасеточных суставов и связках. Деформирующий спондилез возрастной дегенеративнодистрофический процесс, развивающийся в фиброзном кольце при старении позвоночника.
Стадии остеохондроза n n I стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше, чем в норме, что сулит растяжению или сжиманию фиброзного кольца. II стадия — возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного позвоночного сегментарного участка. III стадия — наблюдается полнейший разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным с давлением нервов и сосудов. IV стадия — имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и прочих компенсаторных изменений.
Синдромы остеохондроза позвоночника n Рефлекторные n Компрессионные: корешковые (радикулопатия) корешково-сосудистые (радикулоишемия) спинальные (миелоишемия)
Клиническая характеристика неспецифических мышечноскелетных, рефлекторных болей в спине (цервикалгия, цервикобрахиалгия, торакалгия, люмбоишиалгия) n Расплывчатость, нечеткость болевого синдрома (не совпадает с зоной иннервации нерва или корешка, не доходит до дистальных отделов конечностей). n Жгучий, сверлящий, ноющий диффузные парестезии n Провокация болей неблагоприятными статодинамическими нагрузками, движениями, холодом, эмоциональными реакциями. Усиление во сне. n Мышечный дефанс. Болезненность при пальпации и перкуссии вегетативно-мышечных точек n Отсутствие симптомов выпадения функции корешков или нервов. характер глубоких болей,
Рефлекторные синдромы на поясничном уровне n Люмбаго n Люмбалгия n Люмбоишиалгия
Клиника компрессионных корешковых синдромов (радикулопатий) n n n n Линейные боли с четкой локализацией в зоне иннервации корешка в виде полос на конечностях, полупояса на туловище. Боль в ноге больше, чем в спине. Боль распространяется до дистального отдела конечностей, в пальцы стопы, кисти ( в автономную зону пораженного корешка) Характер боли стреляющий, тянущий, ноющий Провоцирующие факторы: физические нагрузки, неловкое движение, вынужденная поза, движения в поясничном отделе. Гипотрофия, легкая слабость иннервируемых корешком мышц Снижение или выпадение соответствующего сухожильного рефлекса Снижение чувствительности в автономной зоне корешка Сопутствующие мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые реакции.
n LII - боль и выпадение чувствительности по внутренней и передней поверхности бедра, снижение коленного рефлекса. n LIV - боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение силы и последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. n LV – боль в пояснице, с иррадиацией в ягодицу, по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, тыл стопы к большому пальцу. Может быть слабость разгибателей большого пальца, гипестезия в этой зоне. Коленный и ахиллов рефлекс сохранены. n SI - (здесь наиболее тонкая и узкая задняя продольная связка) боль в ягодице с иррадиацией по наружно-задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и стопы в мизинец, пятку. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс.
Клиника сосудистых корешковых синдромов – радикулоишемии отличается развитием пареза иннервируемых корешком мышц при умеренной или легкой выраженности болевого синдрома.
Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия): L 5 – парез разгибателей стопы n S 1 - парез сгибателей стопы n Конус (S 3 -Co 2)- недержание мочи и кала, пареза мышц ног нет, гипестезия в аногенитальной зоне. n Конский хвост (срединные грыжи на уровне L 4 -L 5, L 5 -S 1) - двусторонние стреляющие боли, парезы стоп, гипестезия по корешковому типу, коленные рефлексы снижены, ахилловы и подошвенные отсутствуют. Тазовые расстройства. n
На шейном уровне позвоночник имеет две особенности: n n В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия с вегетативным паравазальным сплетением. Имеются дополнительные сочленения тел позвонков (ниже СIII латеральные края тел позвонков образуют крючковидные отростки – сустав Люшка или унковертебральные суставы, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии.
Рефлекторные синдромы на шейном уровне Цервикалгия n Цервикобрахиалгия n n Синдром позвоночной артерии (шейная мигрень, синдром Баре-Льеу, задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночного нерва)
Синдром позвоночной артерии Сдавление симпатического сплетения окружающего позвоночную артерию или самой артерии остеофитами унко-вертебральных сочленений или в результате нестабильности ПДС. 1. Краниалгия (шейно-затылочная зона, темя до висков), симптом "снимания шлема", чаще односторонняя (усиливающаяся при движениях в шейном отделе), нарушение чувствительности в области шеи, лица. 2. Кохлео-вестибулярные расстройства – кратковременные системные и несистемные головокружения, шум, заложенность в ушах. 3. Зрительные нарушения – потемнение в глазах, мерцание скотом, фотопсии. n
n n n С 3 – боли в соответствующей половине шеи; С 4 – боли в области надплечья, ключицы. Атрофия трапециевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи. Возможны кардиалгии; С 5 – боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы; С 6 – боль в шее, лопатке, надплечье, иррадиирующая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с бицепса; С 7 - боль в шее и лопатке, распространяющаяся по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с трицепса; С 8 – боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса.
n n n Сколиоз, уплощение лордоза, мышечный дефанс в паравертебральной области, болезненность остистых отростков и паравертебральных точек Гипотония мышц, дряблость ягодичной мышцы, опущение ягодичной складки на стороне поражения, похудание икроножных мышц Симптомы натяжения: Ласега, Вассермана, Сикара (тыльное сгибание стопы), Турина (форсированное разгибание большого пальца) Симптом Дежерина (кашлевого толчка) Симптом посадки (нога сгибается в коленном суставе при попытке сесть в постели из положения лежа)
Формулировка диагноза заболевания ПНС Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются: 1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее – часто, редко; регредиентное. 2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной). 3. Характер и степень нарушенных функций. 3. 1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный). 3. 2. Локализация и степень двигательных нарушений. 3. 3. Выраженность нарушений чувствительности. 3. 4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств. 3. 5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.
К симптомам и признакам наличия у пациента «красных флагов» относятся: • Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе • Высокая интенсивность боли • Независимость интенсивности боли от положения тела и движений • Усиление боли ночью • Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет • Недавняя травма • Онкологический процесс в анамнезе • Лихорадка и необъяснимая потеря веса • Общая слабость • Тазовые нарушения • Прогрессирующий неврологический дефицит • Нарушение походки
Дополнительные исследования: n Рентенография позвоночника в нескольких проекциях n КТ или МРТ позвоночника n Сцинтиграфия костей таза и позвоночника n Денситометрия Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника признаки остеохондроза, спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявляемые при МРТ дисковые грыжи во многих случаях клинически бессимптомны. Поэтому наличие признаков остеохондроза, грыж межпозвонковых дисков (особенно небольших размеров до 6 мм при нормальном позвоночном канале, не менее 11 мм по данным КТ или МРТ) не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза !!!
Дифференциальный диагноз болей в спине n n n Исключить «красные флажки» !!! Опухоли спинного мозга Первичные и метастатические опухоли позвоночника Воспалительные заболевания позвоночника Туберкулезный спондилит; Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) Спондилоартрит при псориазе, бруцеллезе, сифилисе; Остеомиелит костей позвоночника, таза Сакроилеит Миеломная болезнь Травматические повреждения позвоночника Дисметаболические спондилопатии, остеопороз Костные аномалии позвоночника (базилярная импрессия, аномалии атланта, синостозы позвонков, незаращение дужек позвонков)
Рентгенологическая картина остеохондроза 1. Изменение физиологических изгибов позвоночника (сглаженность шейного, поясничного лордоза, может быть гиперлордоз из-за защитного напряжения мышц, сколиоз). 2. Нестабильность ПДС, псевдоспондилолистезы (когда процесс переходит на наружные волокна фиброзного кольца). Особенно важно для шейного отдела. 3. Сужение межпозвоночной щели, симптом «распорки» , когда имеется протрузия диска. 4. Заднее-боковые или задние остеофиты (небольшие, перпендикулярны телу позвонка, растут из замыкательных пластинок). 5. Склероз замыкательных пластинок (нарушена трофика диска).
Боль в спине n Лечить или не лечить?
Хроническому течению поясничной боли могут способствовать: n неадекватное лечение острой поясничной боли n чрезмерное ограничение физических нагрузок n отсутствие лечебной гимнастики n болевой тип личности n пониженный фон настроения аггравация имеющихся симптомов
Рекомендации для пациента: Информация пациента о доброкачественном характере его заболевания n Избегать перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник n Избегать постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации n
n На первый план в рекомендациях выходят советы по активизации больных в момент появления боли, что обусловливает более быстрый регресс боли, и ведению активного образа жизни для профилактики, быстрейшего выздоровления и предупреждения инвалидности. Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии. n Информация пациента о доброкачественном характере его заболевания. n Хронический болевой синдром прежде всего требует социальной адаптации больного, а лечение сосредотачивается на улучшении работоспособности, а не на боли. European Guidelines for the Management of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain in Primary Care By Frank M. Painter, D. C. in Guidelines, on June 25 th, 2010
Лечение нейропатической боли Опиоидные анальгетики (трамадол, налбуфин) Неопиоидные анальгетики - НПВС Адьювантные препараты: – – – – Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин) Ингибиторы обратного захвата серотонина (триттико) Антиконвульсанты (ГАМК-эргические – тебантин) Стероиды (в/в, эпидурально) Бензодиазепины Нейролептики Местные анестетики (лидокаин) – в/в, в триггерные точки, эпидурально
Неизлечимая боль ШАГ 3: Сильные опиоиды ± адьюванты ± неопиоиды ШАГ 2: опиоиды ± адьюванты ± неопиоиды ШАГ 1: неопиоиды ± адьюванты Боль
Фосфолипиды Арахидоновая кислота НПВС ЦОГ - 1 (физиологические) ЦОГ-1 (физиологические) Tx. A 2 Контроль агрегации тромбоцитов PGE 2 Защита слизистой желудка Побочные действия ЦОГ-2 (патологические) PGI 2 Контроль почечного кровотока ЦОГ - 2 (индуцированные) простагландины воспаление Противовоспалительные эффекты
Классификация НПВС по селективности относительно ЦОГ-2 Неселективные Умеренно селективные ЦОГ - 2 Ацетилсалициловая кислота Индометацин Кетопрофен Пироксикам Ацеклофенак (аэртал) Диклофенак Ибупрофен Напроксен Декскетопрофен (дексалгин) Лорноксикам (ксефокам) Высокоселективные ЦОГ - 2 Целекоксиб Рофекоксиб Этодолак (этол) Вальдекоксиб Мелоксикам Нимесулид Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. (Классификация из Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями. )
Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. ЦОГ-2/ЦОГ-1 для аэртала составляет 0, 26, для мелоксикама - 0, 33, нимесулида -0, 7 диклофенака - 2, 2, теноксикама - 15, пироксикама - 33, индометацина - 107.
Llorente M. и соавт. , 2002
НПВС высоко селективные ЦОГ-2: n n Также могут возникать различные побочные эффекты (боль в животе, тошнота, рвота и т. д. ) А в некоторых случаях, селективные ингибиторы ЦОГ 2 также как и традиционные НПВС, могут приводить к развитию весьма серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, угрожающих жизни пациента (желудочное кровотечение, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
n n n НПВС селективного действия к ЦОГ 2 могут приводить к усилению повышению свертываемости крови, а, следовательно, и увеличивать риск развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта. Прием высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (рофекоксиба и целекоксиба) у пациентов, перенесших ИМ, увеличивал риск повторного ИМ в 4, 26 раза. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2008 Dec; 13 (4): 252 -60
n n !!! НПВС особенно эффективны на ранних стадиях развития боли. Именно на этом раннем этапе - этапе острой и подострой боли с помощью традиционных НПВС возможно воздействовать на периферические компоненты болевого синдрома - соматические (устранение воспаления, отека и др. ). В дальнейшем, когда включаются центральные патофизиологические механизмы боли, монотерапия НПВС вряд ли будет эффективна.
n НПВС не рекомендуются для применения более 10 -14 дней. n Не рекомендуется комбинация НПВС. n !!! Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, то это должно побудить врача пересмотреть тактику лечения с целью выявления признаков «серьезной патологии» !!!
Осложнения и побочные реакции применении НПВС В разной степени присущи как ингибиторам ЦОГ-1 , так и ЦОГ -2 (селективность относительная, при увеличении дозы снижается) • Токсичность в отношении ЖКТ- классовый эффект НПВП. Эрозивно-язвенные гастродуоденопатии, с возможным развитием скрытой кровопотери и железодефицитной анемии. Поражение толстого и тонкого кишечника (5 -10 %) Целесообразно параллельное назначение ингибиторов протонной помпы • Реакции гиперчувствительности- бронхиальная астма и крапивница, редко коллапс (1 -4 %) • Ототоксичность (5 -10 %) • Гепатотоксичность (1 -4 %) • Неврологические симптомы(1 -4% • Нефротоксичность (1 -4%) Более редкие : кардиоваскулярные(цереброваскулярные), лихорадка , стоматит, тромбоцитопения, нейтропения и др.
n У пациентов с повышенным риском со стороны ЖКТ предлагается три пути решения проблемы: – умеренно селективный НПВП с ингибитором протонной помпы; – селективный НПВП; – мягкий опиоид. n Пациентам с риском сердечнососудистых заболеваний при неэффективности парацетамола назначается неселективный НПВП или опиоид.
n В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению пациентов с острой БНС препаратом первого ряда для ее купирования является парацетамол n При неэффективности парацетамола назначается неселективный НПВП European Guidelines for the Management of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain in Primary Care By Frank M. Painter, D. C. in Guidelines, on June 25 th, 2010
n n n Ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день. Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища, что только усиливает нестабильность позвоночнодвигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.
Не рекомендуется широкое использование: n массажа мышц спины n методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана и может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей n Широко рекомендуется ЛФК, ПИР, РТ, мануальная терапия при функциональных блокадах межпозвонковых суставов Glombiewski J. A. , Hartwich-Tersek J. , et al: Attrition in Cognitive- behavioral Treatment of Chronic Back Pain. The Clinical Journal of Pain. 2010; 26 (7) 137144.
Лечение острой боли в спине Метод Рекомендации Уровень доказательности НПВП Рекомендованы Высокий Миорелаксанты Рекомендованы Высокий Сохранение активности Рекомендовано Высокий Мануальная терапия Рекомендована Акупунктура Рекомендована Постельный режим Не рекомендован Высокий Тракции Не рекомендованы Высокий Специфическая программа Не рекомендована ЛФК Высокий Умеренный Низкий ЧЭНС Не рекомендована Низкий Кортикостероиды Не рекомендованы Низкий Glombiewski J. A. , Hartwich-Tersek J. , et al: Attrition in Cognitive- behavioral Treatment of Chronic Back Pain. The Clinical Journal of Pain. 2010; 26 (7) 137 -144.
Показания к хирургическому лечению: n n n Симптомы компрессии корешков конского хвоста (парапарез, снижения чувствительности в ногах и нарушений функций тазовых органов) Длительное (более двух-трех месяцев отсутствие эффекта от консервативного лечения при наличии большой грыжи межпозвоночного диска Легкий парез может регрессировать и при консервативном лечении.
