Боли в грудной клетке
Внезапная острая боль в груди — важнейший симптом острых заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу; нередко в этих случаях требуется оказать экстренную помощь. Следует подчеркнуть, что острая боль в груди, появившаяся в виде приступа, может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания, требующего неотложной помощи; подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо обследовать особенно тщательно, и в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и ЭКГ правильный диагноз может быть поставлен уже на догоспитальном этапе.
Этиология. Основные причины болей, локализуемых больными в грудной клетке, следующие. 1. Заболевания сердца( острый инфаркт миокарда, стенокардия, миокардиодистрофия и др). 2. Заболевания сосудов ( расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА) 3. Заболевания органов дыхания ( плеврит , спонтанный пневмоторакс). 4. Заболевания органов пищеварения ( эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). 5. Заболевания опорно двигательного аппарата ( грудной радикулит, травма грудной клетки). 6. Опоясывающий лишай. 7. Неврозы. 8. Другие заболевания
Основные характеристики болевого синдрома при болях в грудной клетке Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: длительность, глубина, факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома.
Основная задача при проведении дифференциального диагноза у пациента с острой болью в грудной клетке — выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь инфаркта миокарда. Острая сильная сжимающая, сдавливающая, раздирающая, жгучая боль за грудиной или слева от нее — важнейший симптом этого заболевания. Боль может появиться при нагрузке или в покое в виде приступа, либо часто повторяющихся приступов. Боль локализуется за грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или в обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Ее длительность — от нескольких десятков минут до нескольких суток. Очень важно, что боль при инфаркте является самым ранним и до определенного момента единственным симптомом заболевания, и лишь позднее появляются характерные изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т и появление патологического зубца Q). Нередко она сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным потоотделением, сердцебиением, страхом смерти. Характерно отсутствие эффекта при повторном приеме нитроглицерина. Для снятия боли или уменьшения ее интенсивности приходится повторно вводить наркотические анальгетики.
Стенокардия Кратковременная острая сжимающая боль за грудиной или слева от нее, появляющаяся в виде приступов, — основной симптом стенокардии. Боль при стенокардии может иррадиировать в левую руку, левую лопатку, шею, элигастрий; в отличие от других заболеваний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Боль возникает на высоте физического напряжения — при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, с тяжелыми сумками (стенокардия напряжения), иногда — как реакция на холодный ветер. Прогрессирование болезни, дальнейшее ухудшение венечного кровообращения ведут к появлению приступов стенокардии при все меньшей физической нагрузке, а затем и в покое. При стенокардии боль менее интенсивна, чем при инфаркте миокарда, значительно менее продолжительна, длится чаще всего не более 10— 15 мин(не может длиться часами) и обычно снимается в покое приеме нитроглицерина. Боль за грудиной, появляющаяся в виде приступов, длительное время может быть единственным симптомом болезни. Следует отметить, что изменения ЭКГ без соответствующего анамнеза не могут являться критерием стенокардии (этот диагноз ставится только при тщательном расспросе пациента). С другой стороны, внимательное обследование больного, в том числе электрокардиографическое, даже во время болевого приступа может не выявить существенных отклонений от нормы, хотя больной, возможно, нуждается в неотложной помощи. В тех случаях, когда острая, резкая, сжимающая боль за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть развивается в покое (чаще во сне или утром), длится 10— 15 мин, сопровождается подъемом сегмента момент приступа и быстро купируется нитроглицерином или нифедипином (коринфаром), можно думать о вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала). Боль в грудной клетке, по характеру неотличимая от стенокардии, возникает при стенозе устья аорты. Диагноз может быть поставлен на основании характерной аускультативной картины, признаков выраженной гипертрофии левого желудочка.
Кардиалгия боль в области сердца, характеризующаяся колючими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца, с иррадиацией по всей левой половине грудной клетки, в левую руку и левую лопатку, может быть молниеносной (как «прокол» ), непродолжительной (минуты, часы) и длительной (дни, недели, месяцы). Боль в левой половине грудной клетки, как правило, до установления топического диагноза расценивается как кардиалгия. Ее наличие не исключает существования атеросклероза венечных артерий сердца и может сочетаться или чередоваться с истинными приступами стенокардии. Основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, важно разделить кардиальные и экстракардиальные причины боли в левой половине грудной клетки.
Расслаивающая аневризма аорты Боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при инфаркте миокарда, а иногда превосходящая ее, может быть симптомом относительно редкого заболевания — расслаивающей аневризмы аорты. Чаще возникает у больных с наличием в анамнезе на протяжении длительного времени артериальной гипертензии, выраженного атеросклероза аорты, сифилитического поражения аорты, синдрома Марфана, а также при травмах грудной клетки. Боль возникает остро, чаще на фоне гипертонического криза или при нагрузке (физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, боль иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Она имеет раздирающий, распирающий, нередко волнообразный характер, длится от нескольких минут до нескольких суток. Боль может сопровождаться асимметрией пульса на сонных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями артериального давления (АД) от резкого подъема до внезапного падения вплоть до развития коллапса. Часто выявляется значительная разница в уровне АД на левой и правой руках, соответствующая асимметрии пульса. Вследствие депонирования крови под интимом аорты нарастают признаки анемии. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда особенно труден в тех случаях, когда на ЭКГ появляются изменения — неспецифические или в виде депрессии, иногда подъема сегмента 5 Т (хотя и без характерной для инфаркта миокарда цикличности изменений ЭКГ при динамическом наблюдении). Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром.
Миокардит. Боль в области сердца встречается у 75 90% больных миокардитом. Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. Наличие респираторных жалоб, таких как «дыхание со вздоха ми» , неспособность сделать глубокий вдох или неудовлетворен ность вдохом, ощущение одышки. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют. Четкой связи между изменениями ЭКГ и болевым синдромом нет. При преобладании в клинике болевого синдрома и малой выраженности других признаков заболевания могут возникать сложности в правильной интерпретации боли. У пожилых пациентов довольно часто необходима диффенциальная диагностики с ИБС.
Дифференциально-диагностические различия инфекционно-аллергического миокардита (ИАМ) и ИБС Показатель ИАМ ИБС 1. Характеристика боли: а) разнообразная, преимущественно спонтанная ++ ++ + + ++ 3. Неспецифические изменения интервала ST Часто Редко 4. Депрессия сегмента SТ при спонтанной боли или боли, вызванной медикаментозными пробами и вело эргометрией ++ б) провоцируется нагрузкой в) купируется нитроглицерином, больные им систематически пользуются г) локализация преимущественно загрудинная прекардиальная область 2. Возникновение болезни: а) в связи с инфекцией б) вследствие психотравмирующих ситуаций или физической перегрузки При тяжелой клинической симптоматике в особо сложных случаях окончательный диагноз может быть установлен биопсией миокарда.
Перикардит. Для боли при перикардите характерно постепенное нарастание, но на высоте процесса (при появлении экссудата) боль может уменьшиться или исчезнуть; она связана с дыханием и зависит от положения тела (обычно уменьшается в положении сидя с наклоном вперед). Боль чаще носит режущий или колющий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в шею, спину, плечи, эпигастральную область, длится, как правило, несколько дней. Выявляемый при аускультации шум трения перикарда позволяет установить точный диагноз. На ЭКГ может выявляться синхронный (конкордатный) подъем сегмента ST во всех отведениях, что нередко приводит к ошибочной диагностике инфаркта миокарда. Типично отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, лучше всего боль купируется ненаркотическими анальгетиками. Боль в области сердца при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный. При остром сухом перикардите боль чаще всего локализуется в области верхушечного толчка, однако может распространяться и на всю прекардиальную область. Реже боль отмечается в эпигастрии или в подреберье. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку мало характерна для перикардита. В то же время нередка иррадиация в правую половину грудной клетки и правое плечо. По характеру боль может быть тупой, ноющей или же, наоборот, острой, режущей. Характерной особенностью боли при перикардите является зависимость от дыхания и положения тела. Дыхание часто поверхностное из за усиления боли при глубоком дыхании. Иногда пациенты вынуждены принимать вынужденное положение (сидят, наклонившись вперед).
Кардиомиопатия. Болевой синдром встречается у всех больных кардиомиопатией, однако он наиболее характерен при гипертрофической кардиомиопатии. Характер боли при кардиомиопатии претерпевает по мере течения заболевания определенные изменения. Чаще всего первоначально возникает атипичная боль (не связанная с физической нагрузкой, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина). Характер и локализация этой боли могут достаточно широко варьировать. Типичных приступов стенокардии, как правило, не наблюдается. Чаще имеют место эпизодические болевые приступы, провоцируемые нагрузкой (чаще ходьбой), в то же время основным фоном или наиболее типичным является спонтанная боль, в той или иной мере купирующаяся нитроглицерином, но не так четко, как при типичной стенокардии.
Приобретенные пороки сердца. Выраженная гипертрофия миокарда способствует развитию относительной недостаточности коронарного кровообращения и расстройств обменных процессов в миокарде. В связи с тем, что приобретенные пороки сердца являются наиболее частой причиной гипертрофии миокарда, боль в прекардиальной области характерна для этой патологии. Наиболее часто боль в области сердца отмечается при аортальных пороках. Стенокардия у больных с пороком аорты отличается от классической тем, что часто сложно установить связь с физической нагрузкой и эффективностью нитроглицерина. Следует отметить, что сама диагностика аортальных пороков сложна в связи с поздним развитием развернутой клинической картины (чаще в пожилом возрасте). Отмечается сходство ЭКГ при стенозе устья аорты и ЭКГ при инфаркте миокарда: резкое отклонение электрической оси сердца влево с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и комплексом r. S в III, а. VFи II стандартных отведениях; наличие комплекса QS в правых грудных отведениях; изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т. При митральных пороках боль в сердце, как правило, не связана с коронарной недостаточностью, однако ее возникновение возможно, с одной стороны, вследствие ревматического поражения коронарных сосудов, с другой в связи со значительным падением ударного и минутного объемов при выраженном митральном стенозе и вследствие присоединения коронарного атеросклероза. При митральном стенозе боль может быть связана со следующими факторами: растяжение левого предсердия; растяжение легочной артерии; диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением (относительная коронарная недостаточность правого желудочка с развитием иногда гипоксического некроза миокарда); сдавление левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
Пролапс митрального клапана. В настоящее время пролапс митрального клапана рассматривается в составе синдрома врожденной дисплазии соединительной ткани сердца и представляет врожденную патологию митрального клапана прогибание одной или двух створок митрального клапана во время систолы в полость левого желудочка. С внедрением метода Эхо. КГ эта патология обнаруживается в настоящее время у 10 15 % населения. Боль в сердце при этой патологии длительная, ноющая, давящая или щемящая, не купируются нитроглицерином. Диагноз основывается на аускультативных данных (поздний систолический щелчок, систолический шум) и Результатах Эхо. КГ.
Дисгормональная миокардиодистрофия (климактерическая кардиопатия) При дисгормональной миокардиодистрофии (климактерической кардиопатии) больные описывают кардиалгию как чувство тяжести, стеснения, режущую, жгучую, прокалывающую, пронизывающую боль слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска с возможной иррадиацией в левую руку, лопатку. Боль может быть кратковременной, но чаще длится часами, днями, месяцами, периодически усиливаясь (особенно ночью, а также весной и осенью), не связана с физической нагрузкой, не уменьшается в покое, четко не купируется нитратами. Дисгормональная миокардиодистрофия может быть заподозрена у больной соответствующего возраста (45— 55 лет) при сочетании кардиалгии с приливами (внезапно возникающим чувством жара в верхней половине туловища, коже лица и шеи с последующими гиперемией и потоотделением), вегетативными кризами, нередко расстройствами психики (чаще депрессией). Характерные изменения ЭКГ, часто ошибочно принимаемые за признак ишемии миокарда, — отрицательный зубец Т в отведениях V 1 V 4.
Токсическая миокардиодистрофия (алкогольная кардиомиопатия) При токсической миокардиодистрофии (алкогольной кардиомиопатии) тянущая, ноющая, колющая боль локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывает всю прекордиальную область; не связана с физической нагрузкой, появляется постепенно, исподволь; длится часами и сутками, не копируясь нитроглицерином. Болевые ощущения нередко сочетаются с чувством нехватки воздуха (неудовлетворенности вдохом), сердцебиением, похолоданием конечностей. На начальных этапах заболевания постановке правильного диагноза помогает выявляемая при тщательном расспросе связь возникновения кардиалгии с алкогольным эксцессом — боль возникает на следующий день или через несколько дней после злоупотребления алкоголем, на выходе больного из запоя. Характерен внешний вид пациента — гиперемия лица, сильный тремор рук. На более поздних стадиях заболевания при объективном исследовании выявляются признаки увеличения левых и правых отделов сердца, нарушения ритма и симптомы сердечной недостаточности
Томбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочных артерий чаще развивается у пациентов, перенесших хирургическую операцию, страдающих флеботромбозом глубоких вен голеней или мерцательной аритмией. При этом возникает внезапрная острая, интенсивная боль в центре грудины, правой или левой половине грудной клетки (в зависимости от локализации патологического процесса), которая длится от 15 мин до нескольких часов. Боль может сопровождаться выраженной одышкой, падением АД, у каждого десятого больного — обмороком (синкопальным состоянием), цианозом. Течение зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. В частности, при поражении основного ствола имеют место внезапная одышка, цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная боль в грудной клетке, трудно купируемая, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушение ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение артериального давления, при ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии появляется или увеличивается одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, нередко сопровождающийся кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации. На ЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца — высокий заостренный зубец Р в отведениях II, III, a. VI, отклонение электрической оси сердца вправо, признак МАК джина—Уайта (глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q в III отведении), неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Боль купируется наркотическими анальгетиками.
Заболевания легких При заболеваниях легких боль в грудной клетке обычно характеризуется четкой связью с дыханием. Локализация боли при плевропневмонии, инфаркте легкого зависит, как правило, от места расположения воспалительного очага в легких. Дыхательные движения, особенно глубокий вдох и кашель, ведут к усилению боли, которая при этих заболеваниях обусловлена раздражением плевры. В связи с этим при дыхании больные обычно щадят пораженную сторону; дыхание становится неглубоким, пораженная сторона отстает. Следует подчеркнуть, что при плевропневмонии и плеврите в первые часы и дни болезни боль нередко является основным субъективным симптомом, на фоне которого другие проявления болезни менее значимы для больного. Важнейшую роль для постановки правильного диагноза играют перкуссия и аускультация легких, позволяющие выявить объективные признаки легочной патологии. Боль, связанная с раздражением плевры, хорошо купируется ненаркотическими анальгетиками.
Спонтанный пневмоторакс При спонтанном пневмотораксе боль обычно продолжительная, наиболее выражена в момент развития пневмоторакса, усиливается при дыхании, в дальнейшем на первый план выступает одышка. Боль сопровождается бледностью кожного покрова, слабостью, холодным потом, цианозом, тахикардией, снижением АД. Характерны отставание половины грудной клетки придыхании и выявляемый при перкуссии тимпанит на стороне поражения, дыхание над этими отделами резко ослаблено или не прослушивается. На ЭКГ можно увидеть слабое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях или резкое изменение электрической оси сердца. Появление у больного пневмонией редчайшей боли в груди, сочетающейся с выраженной одышкой, интоксикацией, иногда коллапсом, характерно для прорыва абсцесса легкого в плевральную полость и развития пиопневмоторакса. У таких больных пневмония с самого начала может иметь характер абсцедирующей, либо абсцесс развивается позднее.
Заболевания пищевода Для острой боли в груди, обусловленной заболеваниями пищевода (язвенный эзофагит, повреждение слизистой оболочки инородным телом, рак пищевода), характерны локализация по ходу пищевода, связь с актом глотания, появление или резкое усиление боли прохождении пищи по пищеводу, дисфагия , отрыжка, изжога, хороший эффект спазмолитиков и местноанестезирующих средств. Спазмолитическое действие нитроглицерина обусловливает его эффективность при болевом синдроме вследствие спазма пищевода, что может затруднять дифференциальную диагностику с приступом стенокардии.
Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы Продолжительная боль в области нижней трети грудины у мечевидного отростка, нередко сочетающаяся с болью в подложечной области и возникающая обычно сразу после еды, может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением кардиального отдела желудка в грудную полость. Для этих случаев, кроме того, характерны появление боли в положении больного сидя или лежа и уменьшение или полное исчезновение ее в вертикальном положении. Обычно при расспросе выявляются признаки рефлюкс эзофагита (изжога, повышенное слюноотделение) и хорошая переносимость физической нагрузки. Эффективны спазмолитические и антацидные средства (например, маалокс, ренин и др. ); нитроглицерин в этой ситуации также может купировать болевой синдром. Нередко боль, обусловленная заболеваниями пищевода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, по локализации, а иногда и характеру напоминает боль при стенокардии. Трудность дифференциальной диагностики усугубляется эффективностью нитратов и возможными электрокардиографическими изменениями (отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, которые, однако, нередко исчезают при регистрации ЭКГ в положении стоя). Следует также учитывать, что при этих заболеваниях часто наблюдаются истинные приступы стенокардии рефлекторного характера.
Грудной радикулит Острая продолжительная боль в груди, связанная с движением туловища (наклонами и поворотами), — основной симптом грудного радикулита. Для боли при радикулите, кроме того, характерны отсутствие приступообразности, усиление при движениях рук, наклоне головы в сторону, глубоком вдохе и локализация по ходу нервных сплетений и межреберных нервов; там же, а также при пальпации шей но грудного отдела позвоночника обычно определяется выраженная болезненность. При определении локальной болезненности следует уточнить у пациента, та ли это боль, которая вынудила его обратиться за медицинской помощью, или это другая, самостоятельная боль. Прием нитроглицерина, валидола почти никогда не уменьшает интенсивности боли, которая часто ослабевает после применения анальгина и горчичников.
Травма грудной клетки При травме грудной клетки диагностические трудности могут возникнуть в тех случаях, когда боль появляется не сразу, а через несколько суток. Однако указания в анамнезе на травму, четкая локализация боли под ребрами, усиление ее при пальпации ребер, движении, кашле, глубоком вдохе, т. е. в тех ситуациях, когда происходит некоторое смещение ребер, облегчают распознавание происхождения боли. Иногда наблюдается несоответствие между интенсивностью боли и характером (силой) травмы. В подобных случаях следует иметь в виду, что при самой легкой травме может выявиться скрытая патология костной ткани ребер, например при метастатическом их поражении, миеломой болезни. Рентгенография ребер, позвоночника, плоских костей черепа, таза помогает распознать характер костной патологии.
Опоясывающий герпес Острейшая боль по ходу межреберных нервов характерна для опоясывающего лишая. Нередко боль настолько сильна, что лишает больного сна, не снимается повторным приемом анальгина и несколько уменьшается лишь после инъекции наркотических анальгетиков. Боль возникает раньше, чем проявляется типичная для опоясывающего лишая кожная сыпь, что затрудняет диагностику.
Неврозы Боль в области сердца ноющего, колющего характера — частая жалоба больных неврозом. Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Нередко обращает на себя внимание необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. При тщательном расспросе выявляется отсутствие связи между возникновением или усилением боли и физической нагрузкой (однако иногда боль возникает после физической нагрузки или на фоне эмоционального напряжения). Более того, нередко физическая работа, спортивные занятия ведут к прекращению боли. Боль в области сердца не мешает больным неврозом уснуть — ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии. Эффект нитратов у этих больных в большинстве случаев неотчетливый, иногда пациенты отмечают уменьшение боли через 20— 30 мин после приема нитроглицерина. Приступ может быть купирован приемом валидола и седативных средств. Курсовое лечение бета блокаторами и психотропными средствами обычно ведет к улучшению самочувствия больных и прекращению болевых приступов.
Другие заболевания Синдром передней лестничной мышцы возникает вследствие сдавления нервно сосудистого пучка верхней конечности (между передней и средней лестничными мышцами). Главный симптом этого синдрома боль в области передней поверхности грудной клетки, шеи, плечевых суставах, верхних конечностях. Одним из осложнений синдрома передней лестничной мышцы является синдром Рейно Лериша. При длительном течении заболевания наступает атрофия подкожной клетчатки и даже некроз концевых фаланг кистей. Синдром передней лестничной мышцы дифференцируют от шейного остеохондроза, опухоли легких и спинного мозга, ишемической болезни сердца, артериита аорты и ее ветвей. Остеохондроз шейного отдела позвоночника приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов и развитию недостаточности вертебральной артерии. У людей пожилого возраста часто наблюдается сочетание этого заболевания с атеросклерозом коронарных артерий. Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника основывается на данных клиники, рентгенологического исследования позвоночника и ЭКГ в динамике. Если позвоночник поражен туберкулезом, метастазами злокачественных опухолей, сифилисом, то наблюдается сильная боль в грудной клетке. Диагноз этих заболеваний устанавливают на основании комплексного обследования больного с применением рентгенологического и лабораторного методов.
Синдром Титце (дистрофия ребер, псевдоопухоль реберных хрящей) сопровождается болью в грудной клетке. Это заболевание неясной этиологии, характеризующееся опухолевидным разрастанием в местах сочленения II IV ребер с грудиной. При пальпации грудины возникает боль. Во время рентгенологического исследования, как правило, не наблюдаются изменения в грудине и ребрах, иногда оказывается остеопороз.
Резюме: Продолжительность боли Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин. При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5 10 мин до 1 ч. При язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний. Мышечно скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность. При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС.
Глубина боли В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.
Провоцирующие факторы При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается. Например, приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки. Для уточнения диагноза язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа). При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно скелетных болей. Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании. Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием.
Локализация боли Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирущие в правую половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.
Некоторые специфические особенности болей Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое. При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики. Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой. При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда. Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы. Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для острого инфаркта миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза. Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого. Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже миокардита. Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни. В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений. Иногда на фоне уже существующих заболеваний появление болей в грудной клетке свидетельствует о «конкурирующей» патологии. Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать психологическое состояние пациента.
Купирование боли (как диагностический признак) Купирование боли важный симптом для уточнения её природы. Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5 7 мин после приёма нитроглицерина под язык. При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов. При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно мышечных и вертебральных болях. Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов. При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров. Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак.
Основные принципы медицинской тактики при острой боли в груди: 1. При любом характере болевого синдрома для исключения наиболее грозной патологии — острого инфаркта миокарда — проводится электрокардиографическое исследование. 2. «Сомнительных» пациентов в возрасте старше 40 50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообразно госпитализировать в стационар, где их необходимо вести как больных острым инфарктом миокарда. Не будет грубой ошибкой направление в кардиологическое отделение и наблюдение там в течение нескольких дней больного с «корешковым» болевым синдромом, однако пропущенный инфаркт миокарда может привести пациента к смерти. 3. Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Если при острой боли в животе всегда возникают сомнения в целесообразности применения обезболивающих средств, а при подозрении на острый живот ненаркотические и наркотические анальгетики чаще всего противопоказаны, то при острой боли в груди практически нет противопоказаний к применению обезболивающих средств. Естественно, что купирование болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и должно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания.
Всем добра!
