Болезни все — а их на свете много

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Болезни все - а их на свете много Приходят к нам в нутро одной дорого й. Обжорство, жадность - вот твои враги. Быть хочешь в силе - чрево береги Ю. Баласагунский

Частота заболеваний гепатобилиарной системы составляет в популяции 1015% в экономически развитых странах старше 60 лет от 45 до 60 лет до 20 лет Каждая пятая женщина и каждый пятнадцатый мужчина в от 20 до 45 лет возрасте старше 20 лет страдают функциональными дискинезиями, холециститом, желчнокаменной болезнью или перенесли холецистэктомию

Желчь существует- она необузданным свойственна людям, Всех и во всем превзойти человек подобный стремиться, Много он ест, превосходно растет и легко восприимчив, Вечно взъерошен, лукав, раздражителен и несдержан, Строен и хитрости полон, сухой он и с ликом шафрановым Арнольд Вилланова (XIV в. )

Схема строения внутрипеченочных желчных протоков Желчные протоки Желчные канальцы Желчный проток Воротная вена синусоид межклеточный желчный каналец Внутридольковые желчные протоки Желчный проточек В печени взрослого человека имеется более 2 км желчных протоков

Схема строения внепеченочных желчевыводящих путей спиральная заслонка Хайстера пузырный проток карман Хартмана печеночные протоки 1 общий печеночный проток 2 3 желчный пузырь большой сосочек двенадцатиперстной кишки общий желчный проток Анатомические элементы сфинктера Одди: 1. сфинктер холедоха 2. сфинктер панкреатический проток 3. протока 4. 3 сфинктер ампулы сфинктер Одди 5. большого дуоденальног 6. сосочка

Основные функции желчного пузыря накопление желчи в межпищеварительный период концентрация желчи эвакуация желчи вне приема пищи ((1/4) эвакуация желчи в пищеварительный период Схема расположения гладких мышц в желчном пузыре липиды H 2 O Na+ муцин глико. Clпротеин H+ H+ + HCO 3= H 2 CO 3 Активное всасывание воды, Na. Cl, Na. HCO 3 увеличивает концентрацию органических компонентов желчи в 50 раз абсорбция секреция схема абсорбции в клетках желчного пузыря

Топография желчного пузыря и желчевыводящих путей Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени длина - 7 см ширина - 3 см ёмкость - 60 -80 мл дно тело шейка пузырный проток

Основные функции сфинктера Одди правый и левый печеночные протоки желчный пузырь пузырный проток двенадцатиперстная кишка Типы моторной активности 1. базальное давление 2. фазовая, периодическаясосочек большой активность двенадцатиперстной кишки общий печеночный проток общий желчный проток и сфинктер добавочный проток поджелудочная железа панкреатический проток и сфинктер Рациональное расходование желчи и панкреатических ферментов Предотвращение обратного тока желчи, панкреатического и кишечного секретов Регуляция давления в общем желчном и панкреатическом

Сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди Межпищеварительный период Релаксация Пищеварительный период Сокращение ХЦК Сокращение Релаксация ХЦК Физиологические эффекты холецистокинина (ХЦК): сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, секреция панкреатических ферментов, подавление желудочной секреции

Нервная и гуморальная регуляция желчевыводящих путей СН печень желчь ПСН желчный пузырь СН подвздошная кишка сфинктер Одди двенадцатиперстная кишка В период между приемами пищи желчный пузырь становится легко растяжимым, а сфинктер Одди сокращается, поэтому желчь течет в желчный пузырь желчь Парасимпатическая нервная ПСН система (ПСН) ü повышение тонуса желчного желчный пузырь пузыря ü сокращение желчного пузыря сфинктер Одди ХЦК подвздошная кишка ü раскрытие сфинктера Люткенса двенадцатиперстная ü расслабление сфинктера Одди пища кишка Симпатическая нервная система (СН) ü расслабление желчного пузыря Во время еды гормональные и нервные стимулы вызывают ü расслабление желчного сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что протока приводит к эвакуации желчи в кишечник ü спазм сфинктера Одди

Пищеварительно-транспортный конвейер секретин а/к ХКН жир Основные условия, обеспечивающие поступление желчи в двенадцатиперстную кишку: нормальные процессы синтеза и секреции печеночной желчи сохраненная функция желчного пузыря и сфинктера Одди нормальный градиент давления в билиарно-дуоденальной зоне ненарушенный синтез гастроинтестинальных гормонов

Состав желчи Компоненты общий желчный проток Пузырная желчь Вода, % желчный пузырь Печеночная желчь 98 84 Соли желчный кислот, г% 0, 65 - 1, 4 11, 5 Холестерин, г% 0, 08 - 0, 20 0, 3 - 1, 6 Фосфолипиды, г% 0, 25 0, 35 Билирубин, мг% 12 - 140 36 - 630 Другие компоненты: белки, жирные кислоты, бикарбонаты, натрий, кальций, хлор, муцин

Состав желчи и её функции Компоненты желчи Желчные кислоты: первичные холевая хенодексихолевая вторичные: дезоксихолевая литохолевая Фосфолипиды Белки (иммуноглобулины) Холестерин Билирубин Функции желчи солюбилизация липидов активация моторной функции ЖКТ стимуляция выделения холецистокинина стимуляция выделения секретина стимуляция экскреции слизи солюбилизация холестерина защита эпителия билиарного тракта бактериостатический эффект экскреция из организма Слизь Органические анионы защита от бактериальной адгезии экскреция из организма Металлы экскреция из организма

Образование желчных кислот Холестерин-7 альфагидроксилаза холевая кислота дезоксихолевая кислота Холестерин-7 альфагидроксилаза хенодексихолевая кислота литохолевая кислота сульфалитохолевая кислота урсодезоксихолевая кислота

Свойства желчных кислот Мицелла желчных кислот (в поперечном разрезе) Первичные желчные кислоты Гидрофильная часть Холевая Хенодезоксихолевая гидрофобная поверхность Бактерии Липаза Вторичные желчные кислоты Дезоксихолевая (урсохолевая) гидрофобная часть мицеллы соединяется с липидами, на гидролитическую часть мицеллы воздействует липаза, расщепляя триглицериды до жирных кислот Литохолевая (урсодеоксихолевая)

Физиологическое значение желчных кислот Холевая и хенодезоксихолевая кислоты образуют мицеллы для транспорта водонерастворимых веществ(холестерин, витамины А, D, К) Урсодезоксихолевая кислота образует с холестерином жидкие кристаллы и может стабилизировать мембраны печеночных клеток Последствия недостатка желчных кислот Образование холестериновых камней в желчном пузыре Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу Нарушение полостного перева ривания и всасывания липидо Желчные кислоты стимулируют моторику кишечника Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов Дезоксихолевая и литохолевая кислоты повышают секрецию Na+ H 2 O в толстой кишке Нарушение моторики тонкой и толстой кишки Замедление пролиферации и о новления энтероцитов Нарушение микробной экологи кишечника Образование камней в почках

Клинический случай № 1 Больной К. 67 лет • Жалобы: на постоянный дискомфорт в животе (тяжесть, вздутие), неоформленный, с газом и пеной стул до 5 раз в сутки, отрыжку воздухом, сухость во рту, отсутствие аппетита. • История заболевания: с 80 -х годов беспокоили приступы болей в правом подреберье, сопровождавшиеся лихорадкой и механической желтухой. Конкрементов в билиарной системе не находили, диагностирован хронический бескаменный холецистит. Около 15 лет назад появилась склонность стула к послаблению. Пациент старается придерживаться диеты, постоянно принимает ферменты (креон 2 -3 капсулы), эпизодически - лоперамид. Настоящее ухудшение с января, когда усилились диспепсические симптомы, участился понос. Госпитализирован для уточнения диагноза.

Клинический случай № 2 Больная П. 58 лет • Жалобы: на периодические боли в левом подреберье, ноющего характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся после приема жирной, острой, твердой пищи, несколько уменьшающиеся после приема спазмолитиков. Жалуется также на отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, чередование оформленного стула с кашицеобразным, снижение аппетита. • История заболевания: В течение длительного времени беспокоят запоры и метеоризм. С 1995 года появились приступообразные боли в правом подреберье после погрешностей в диете. С 1996 года при УЗИ обнаружены множественные камни в желчном пузыре и в этом же году проведена лапаротомическая холецистэктомия. Спустя месяц после операции боли рецидивировали, стали распространяться в правое и левое подреберья, наметилась тенденция к неоформленному стулу, снижению массы тела. При обследовании во время болевого приступа отмечалось повышение уровня

Вопросы для обсуждения • Предварительный диагноз • Необходимые методы дополнительного обследования • Тактика лечения • Прогноз

Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный, Сон пропадает, а часто и рвота – от желчи избытка, Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью, В сердце уколы, тошнит и желание сеть пропадает. Пульс же твердый, и слабый, частит, лихорадочен также. Горько и сухо во рту, в сновиденьях пылают пожары. Салернский кодекс здоровья (XIV в. )

Боль - сторожевой пес организма Билиарная боль: точка зрения врача Билиарная боль - боль, вызванная повышением внутрипротокового давления в желчевыводящей системе и /или растяжением стенки желчного пузыря; локализуется в правом подреберье и/ или в эпигастрии; иррадиирует в мезогастрий, спину, правое плечо, в некоторых случаях носит опоясывающий характер. В классическим проявлении билиарная висцеральная боль носит характер печеночной или желчной колики Висцеральная (желчная гипертензия) неотчетливо локализованная болезненность вынужденная поза при желчной колике Билиарная боль Соматическая (вовлечение брюшинного покрова) локальная болезненность защитное напряжение мышц ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации симптомы раздражения брюшины

Основные причины билиарной боли печень желчный пузырь общий желчный проток сфинктер Одди Органические воспаление, отек деструкция, механическая травматизация ткани желчного пузыря протоковая, внутриполостная гипертензия вторичные нарушения моторики Функциональные дискоординация центральноой, периферический, гуморальной регуляции желчеоттока снижение чувствительности к стимулирующим стимулам врожденная патология гладкомышечных клеток

Определение желчной колики Сильные боли продолжаются от 15 мин до 5 часов Локализация в правом подреберье, в эпигастральной области, иногда иррадиация в спину, в правое плечо Больной нуждается в постельном режиме и примене лекарственных средств Боли чаще всего возникают вечером или ночью Боли рецидивируют с различными интервалами Боли могут сопровождаться тошнотой и рефлекторн рвотой, не приносящей облегчение Желчная колика, продолжающаяся более 5 часов, должна настораживать в отношении возможного развития осложнений

Желчная колика Схематическое изображение возможных мест локализации желчных камней Зоны резкой болезненности Нарушение оттока желчи Зона умеренной чувствительности «Немая зона» из желчного пузыря: üспазм пузырного протока; üобтурация пузырного протока камнем, слизью Нарушение отхождения желчи по общему желчному протоку: üпрохождение камня; üспазм сфинктера; üобтурация камнем, слизью

Если боль мучительна, она не продолжительна, А если продолжительна, то не мучительна Цицерон Билиарная боль: точка зрения пациента Характеристика боли Билиарная боль Желчная колика локализация зона эпигастрия; правая половина живота; Иррадиация в плечо, спину правое подреберье; зона эпигастрия; иногда иррадиация в спину характер тянущий, ноющий, распирающий, режущий; нарастают постепенно схваткообразный; быстро нарастают по интенсивности длительность минуты, часы, сутки минуты, часы положение больного произвольное вынужденное

Физикальные симптомы при патологии билиарного тракта Ирритативные симптомы (связаны с раздражением желчного пузыря) Сегментарные рефлекторные симптомы симптом Мерфи – усиление боли при пальпации области желчного пузыря во время выдоха симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации симптом Гаусмана - появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже реберной дуги на высоте вдоха симптом Лепене – Василенко - возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги симптом Ортнера – Грекова - появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони Болевая точка Маккензи расположена вместе пересечения наружного края пр прямой мышцы живота и справой реберной дугой Болевая точка Боаса- локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков С-м Алиева- давление на точки Маккензи или Боаса вызывают боль, идущую по направлению к желчному пузырю.

Страдание, боль это вызов на борьбу, это сторожевой крик жизни, обращающий внимание на опасность. А. И. Герцен Неспецифические симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей запоры поносы зуд непереносимость жирной пищи отрыжка горечь во рту тяжесть в животе тошнота рвота изжога метеоризм

Чем неадекватней тяжесть субъективных ощущений, испытываемых больным, имеющимся у него объективным изменениям, чем выраженнее периодичность боли соответственно колебаниям аффективного статуса, чем более пестра картина самого болевого синдрома, чем больше ипохондрическая озабоченность пациента, тем убедительней диагноз функциональной дискинезии желчевыводящих путей

Дисфункциональные заболевания Функциональные заболевания желчевыделительной системы - комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков органического повреждения

Классификация функциональных заболеваний желчевыводящих путей По локализации А. Дисфункции желчного пузыря (Е 1) В. Дисфункции сфинктера Одди (Е 2) По этиологии А. первичные В. Вторичные По функциональному состоянию А. Гиперфункции В. Гипофункции

Дискинезии билиарного тракта: первичные и вторичные печень желчный пузырь проявления общего невроза двенадцатиперстная кишка желудок поджелудочная железа «Неврастения- невроз людей, у которых нет времени. Истерия- невроз людей, у которых есть время» являются следствием органической патологии билиарного тракта или заболеваний других органов пищеварения

«Переживание боли» - нередко становится не только «самым значительным компонентом явления» но и «устойчивой психогенией» , т. е. дополнительным или изначально невротизирующим фактором. Первичные функциональная дискинезия конституциональная особенность генетическая предрасположенность инфекции стресс Висцеральная гиперальгезия гиперсегментарный гиперкинез антиперистальтический гиперкинез дистонический гипоакинез Фурст

Вторичные функциональные нарушения желчевыводящих путей Гормональные расстройства (предменструальный и климактерический синдромы, беременность, сахарный диабет) врожденные аномалии развития желчного пузыря Хронический панкреатит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Хронический дуоденит Синдром дуоденальной гипертензии Оперативные вмешательства (резекция желудка, холецистэктомия, ваготомия) Гепатит, цирроз печени Правосторонний нефроптоз

Боль- основной симптом билиарной дисфункции Механизмы боли при дисфункции желчного пузыря растяжение стенки пузыря; повышение давления в полости и в протоках; висцеральная гипералгезия Механизмы боли при дисфункции сфинктера Одди спастические сокращения гладких мышц СО; вторичное повышение давления в протоках и в полости ЖП; висцеральная гипералгезия

Дисфункции желчного пузыря (ДЖП) ДЖП- комплекс функциональных ДЖП расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе: (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии, продолжительностью > 20 минут, или длительные, нередко, постоянные боли в правом подреберье), сопровождающиеся тошнотой рвотой или нарушением стула. При этом отсутствуют структурные изменения билиарной системы, но выявляются дискинезии желчного пузыря ДЖП по гиперкинетическому типу: эпизоды желчной колики связь болевого приступа с эмоциями, стрессами, физическими нагрузками сокращение желчного пузыря >2/3 первоначального объема через 30 мин после пробного завтрака (по данным УЗИ) ДЖП по гипокинетическому типу: длительные билиарные боли связь болей с приемами пищи диспепсические расстройства сокращение желчного пузыря до 1/5 -1/6 первоначального объема после пробного завтрака к 60 -90 мин исследования (по данным УЗИ)

Диагностика неизмененный желчный пузырь: эхонегативное образование с тонкими стенками (до 1, 5 -3 мм) концентрационная холецистография ( интенсивность и гомогенность тени) УЗИ: экстракарпоральная сонография эндоскопическая сонография Рентгено-радиологические обзорная рентгенография брюшной полости пероральная холецистография РПХГ компьюторная томография динамическая холесцинтиграфия магнитно-резонансная холангиография Сцинтиграфия (на 13 -15 мин начинается наполнение. РФП в желчном пузыре, полное заполнение к 40 мин Радионуклеидная гепатобилисцинтиграфи я

Дисфункции сфинктера Одди Клиника ДСО Рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей > 20 минут, повторяющиеся в течение >3 месяцев и локализующиеся: в эпигастрии или в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку (билиарный тип) в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип) опоясывающие (сочетанный тип) Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи появление в ночные часы тошнота и/или рвота 1. Сфинктер холедоха 2. Сфинктер панкреатического протока 3. Сфинктер большого дуоденального сосочка

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) по билиарному типу (категория 1) тип 1 тип 2 тип 3 ДСО со структурными нарушениями билиарной системы ДСО с наличием или с отсутствием структурных нарушений билиарной системы ДСО без структурных нарушений билиарной системы Приступ билиарной боли в сочетании со следующими признаками Приступ билиарной боли в сочетании с одним или двумя признаками Приступ болей билиарного типа Задержка эвакуации из общего желчного протока (>45 мин) Нет Расширение общего желчного протока (>12 мм) Повышение АСТ и/или ЩФ >2 норм при двух приступах подряд Нет

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) по панкреатическому типу (категория 2) тип 1 тип 2 тип 3 ДСО со структурными нарушениями ДСО без структурных нарушений Приступ боли панкреатического типа в сочетании со следующими признаками ДСО с наличием или с отсутствием структурных нарушений Приступ боли панкреатического типа в сочетании с одним или двумя признаками Задержка эвакуации из панкреатического протока (>9 мин) Расширение панкреатического протока (в головке > 6 мм, в теле > 5 мм) Задержка эвакуации из панкреатического протока (>9 мин ) Расширение панкреатического протока (в головке > 6 мм, в теле > 5 мм) Нет Повышение активности амилазы сыворотки в 1, 5 -2 раза при двух приступах подряд Нет Приступ болей панкреатического типа Нет

Диагностические исследования, уточняющие состояние сфинктера Одди Скрининговые Определение в крови уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубина, амилазы, липазы. Проведение морфино-простигминового или морфинового теста Ультразвуковое исследование, в том числе динамическое УЗИ с использованием жирных завтраков и пробы с введением секретина (доза 1 мг/1 кг массы тела) Гепатобилисцинтиграфия Эзофагогастродуоденоскопия Уточняющие ЭРХПГ Манометрия сфинктера Одди

Характерные признаки функциональных расстройств моторики желчевыводящей системы Преобладание в клинической картине невротического синдрома. Связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными перегрузками. Кратковременность, периодичность боли Незначительная выраженность болезненности области желчного пузыря в период обострения и отсутствие боли в период ремиссии. Отсутствие лихорадки во время болевого приступа Отсутствие изменений со стороны крови (лейкоцитоз, ускорения СОЭ) Отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоцитов, слизи, эпителия) Отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря по данным УЗИ, холецистографии)

Алгоритм диагностики при подозрении на заболевание желчевыводящей системы Анамнез Печеночные пробы, панкреатические ферменты, ультрасонография, эзофагогастродуоденоскопия Патология Норма Соответствующее лечение Холесцинтиграфия Фракция выброса желчного пузыря менее 40% Холецистэктомия Фракция выброса желчного пузыря более 40% Ретроградная холангиопанкреатография Норма Патология Соответствующее лечение Манометрия сфинктера. Одди Фармакотерапия, сфинктеротомия

Проблемы, возникающие при выполнении эндоскопической манометрии сфинктера Одди Технические трудности Плохая переносимость процедуры Нехватка универсальных методик для оценки выявленных нарушений Риск развития панкреатита после выполнения манипуляции

Оценка соотношения эффективность-риск при диагностике и лечении дисфункции сфинктера Одди Диагноз труден Методы исследования сложные Частота побочных эффектов ЭПТ: 1 -2% Показатели летальности при ЭПТ: 0, 8% Частота осложнений при манометрии: >10% Исчезновение клинических симптомов: только отдельные наблюдения

Основные задачи лечения восстановление продукции желчи; восстановление двигательной функции желчного пузыря; восстановление тонуса сфинктера Одди; восстановление давления в двенадцатиперстной кишке

Наши пищевые вещества должны быть лечебными средствами, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами Гиппократ • наваристые бульоны • тугоплавкие жиры • жирные сорта мяса, рыбы, утки • печень • жареные блюда • торты, пирожные с кремом • алкоголь • охлажденные напитки • сливки, сметана, • растительное масло • некрепкие мясные и рыбные бульоны • рассыпчатые каши (пшенная, гречневая) • супы на овощном отваре с крупами • щи из свежей капусты • свекольники Гречка пшено

Спазмолитики при билиарной дисфункции: устраняют боль восстанавливают пассаж желчи ликвидируют спазм сфинктера Одди улучшают кровоснабжение стенки желчевыводящих путей Спазм гладких мышц билиарного тракта универсальный эквивалент боли

Классификация спазмолитиков Миотропные спазмалитики alverine bencyclane bendazol drotaverine • но-шпа форте mebeverine • мебеверин otilonium dromide • cпазмомен papaverine hydrochloride • папаверина гидрохлорид pinaverium bromidi • дицетел Блокаторы Мхолинорецепторов adiphenine aprofene atropine sulfate • атропина сульфат belladonna hyoscine butylbromide • бускопан hyoscyamine metocinium jodide prifinium bromide Спазмалитики с миотропным и Мхолиноблокирующим действием platyphytline

Критерии выбора спазмолитического средства • Высокая спазмолитическая активность • Высокая скорость наступления спазмолитического эффекта • Длительный спазмолитический эффект • Высокая безопасность • Наличие форм для перорального применения • Возможность применения для самолечения (безрецептурные средства) • Доступность для населения

Системные спазмолитики (Мхолинолитики, дротаверин) Селективные спазмолитики Дюспаталин Селективность в отношении ЖКТ Неселективны, снижают тонус гладких мышц внутренних органов, расширяют кровеносные сосуды Действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ Тропность в отношении сфинктера Одди Нет избирательности в отношении сфинктера Одди В 20 -30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди Побочные эффекты Сердцебиение, чувство жара, снижение АД, аритмии, АВблокада, неясность зрения, головокружение, атония кишечника, затрудненное мочеиспускание Редкие, в отдельных случаях Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата, глаукома, аденома предстательной железы, беременность Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата

Описание Капсулы мебеверина белого цвета содержат 200 мг мебеверина гидрохлорида пролонгированного действия Микросферы мебеверина покрыты двумя слоями: внешний слой кислотоустойчив, а внутренний состоит из препарата пролонгированного действия.

Фармакологические эффекты дюспаталина перемешивание с пищей освобождение активного вещества при р. Н-5 тропность к гладкой кишечной мускулатуре и сфинктеру Одди снижает проницаемость мышечных клеток для Na+ блокирует вход Ca 2+ в клетку

Сбалансированное влияние симпатической и парасимпатической систем на мышцы билиарного тракта Парасимпатические импульсы Мебеверин блокирует Na+ каналы Мебеверин блокирует Ca 2+ депо Симпатические импульсы Высвобождение ацетилхолина Высвобождение норадреналина Взаимодействие с мускариновыми рецепторами Взаимодействие с адренергическими рецепторами Выход Na+ из клетки Выход К+ из клетки Открытие кальциевых каналов Закрытие кальциевых каналов Сокращение желчного пузыря Расслабление СО Расслабление желчного пузыря Сокращение СО

Фармакологические эффекты симпатическая нервная система парасимпатическая нервная система расслабление спазмированных мышц билиарного тракта и кишечника отсутствие влияния на нормальный мышечный тонус Динамика симптоматики боль диспепсия

Схема применения препарата Дюспаталин Вечер Утро 200 мг за 20 мин до еды Препарат начинает действовать через 20 -30 мин после приема Активное вещество- мебеверин- высвобождается равномерно в течение 16 часов Полная экскреция препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы.

Дюспаталин в терапии билиарной дисфункции Динамика клинических и УЗИ признаков дискинезии желчевыводящих путей клинические признаки УЗИ признаки до лечения через 2 недели от начала приема дюспаталина

Органические заболевания билиарного тракта общий желчный проток желчный пузырь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, это группа заболеваний, характеризующихся нарушением коллоидной дисперсности частиц желчи с их агломерацией, агрегацией и формированием так называемых желчных камней (конкрементов) в желчевыделительной системе. повышение синтеза холестерина повышенная выработка слизи Снижение двигательной ативности желчного пузыря

Патогенез образования холестериновых камней Постоянные и временные факторы, влияющие на формирование желчных камней постоянные факторы Наследственность Этническая принадлежность Пол Возраст Female Fat Forty Fair временные факторы Питание Беременность Заболевания терминального отдела подвздошной кишки Лекарственные препараты

Патогенез образования холестериновых камней повышение синтеза холестерина снижение двигательной функции желчного пузыря повышение выработки слизи

Патогенетические различия пигментных камней Черные пигментные камни Коричневые пигментные камни гемолиз цирроз печени пожилой возраст инфекции желчных путей повышенное образование нерастворимого билирубина, полимеров билирубина и дипиролена, органический матрикс накопление нерастворимого билирубина образование билирубината кальция

Причины болей при желчной колике механическое раздражение стенки пузыря или желчных протоков повышение внутрипузырного или протокового давления рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей

Клинические формы желчнокаменной болезни Латентная (камненосительство)) У 60 -80% пациентов с камнями в желчном пузыре и у 10 -20% в общем желчном протоке отсутствуют симптомы заболевания Первично-хронический холецистит Постоянные или периодические симптомы дисфункции желчных путей Желчная (билиарная) колика Периодические тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды и диспепсические симптомы Внезапно возникающие и обычно периодически повторяющиеся приступы сильной билиарной боли Хронический (рецидивирующий) холецистит Постоянные тупые боли в правом подребереье и/или диспеспические симптомы Хронический (рецидуальный) холецистит Стенокардитическая форма Синдром Сейнта Редкие формы болезни

Клиническое течение желчнокаменной болезни Латентная Диспепсическая С типичными желчными коликами Под маской других заболеваний

Стадии развития желчнокаменной болезни I - стадия начальная или предкаменная А) густая неоднородная желчь Б) формирование билиарного сланжа ü с наличием микролитов; ü с наличием замазкообразной желчи; ü сочетание замазкообразной желчи с микролитами Замазкообразная желчь в полости желчного пузыря Микролитиаз - гиперэхогенные образования в проекции желчного пузыря Лечение: 1. нормализация обмена холестерина 2. восстановление сократительной функции желчного пузыря: ü желчные кислоты ü холеретики ü холецистокинетики

Стадии развития желчнокаменной болезни II - стадия формирования желчных камней Одиночный «мягкий» конкремент без акустической тени А) по локализации ü в желчном пузыре ü в общем желчном протоке ü в печеночных протоках Б) по количеству конкрементов ü одиночные ü множественные В) по составу ü холестериновые ü пигментные ü смешанные Г) по клиническому течению 1) латентное течение 2) с наличием клинических симптомов ü болевая форма с типичными желчными коликами ü диспепсическая форма ü под маской других заболеваний Лечение: ü Литолитическая терапия (пероральная, чрескожная чреспеченочная) ü Литотприпсия (эксракорпоральная, контактная) ü Холецистэктомия (открытая, лапараскопическая) ü Папиллосфинктеротомия ü Балонная дилатация сфинктера Одди Множественные «мягкие» конкременты со слабой акустической тенью

Стадии развития желчнокаменной болезни III- стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре Нарушение основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция) Холелитиаз IV- стадия осложнений 1. 2. 3. 4. 5. Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока Острый холецистит и холангит Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки Острый билиарный панкреатит Хронический холецистит

Естественное течение заболевания при камнях в желчном пузыре Самопроизвольное отхождение камней «немые» камни желчного пузыря, обуславливающие клинические симптомы Острый холецистит Острый панкреатит Хронический холецистит перфорация сморщенный желчный пузырь водянка рак желчного пузыря эмпиема синдром мирризи

Общие принципы лечения при желчнокаменной болезни Быстрое избавление от симптомов желчной колики Предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах Предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа Предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.

Профилактика развития желчных колик Нормализация массы тела Занятия физкультурой и спортом Исключение жирной пищи и сладостей Регулярный прием пищи через 3 -4 часа Исключение длительных периодов голодания Прием достаточного количества жидкости ( не менее 1, 5 литров в день)

Выбор метода лечения при ЖКБ Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и прямой контактный литолиз конкрементов сложными эфирами Медикаментозный пероральный литолиз препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных конкрементов размерами не более 15 мм при сохраненной сократительной функции желчного пузыря Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия

Показания к пероральной литолитической терапии Холестериновые (рентгенонегативные) камни Размеры камней не более 1, 5 см Полностью сохраненная функция желчного пузыря Желчный пузырь заполнен камнями менее, чем на половину Пузырный проток должен быть проходим Общий желчный проток свободен от камней Следует избегать приема клофибрата, эстрагенов, холестирамина

Пероральная литолитическая терапия Хенодезоксихолевая кислота 15 мг/кг в сутки Однократно вечером Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки Однократно вечером Наиболее часто рекомендуемая схема лечения Хенодезоксихолевая кислота + Урсодезоксихолевая кислота 7 -8 мг/кг в сутки Вся доза однократно вечером

Оперативное лечение камней желчного пузыря Лапароскопическая холецистэктомия Стандартная холецистэктомия Показания: камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами хронический холецистит, протекающий с клиническими симптомами Дооперационная подготовка • клиническое обследование • лабораторные исследования • УЗИ • холеграфия (при необходимости) • ЭГДС (при необходимости) • ЭРПХГ (расширенные желчные протоки по данным УЗИ, повышение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы

Выполнение профилактической холецистэктомии пациентам с бессимптомным течением холелитиаза не рекомендуется При бессимптомном течении ЖКБ в течение 25 лет лишь у 20% пациентов появляются симптомы заболевания. Риск появления клинических симптомов холелитиаза составляет 1 -3% в год в течение первых 5 -10 лет, а затем снижается до 0, 1 -0, 3%. Риск развития тяжелых осложнений (острого холецистита, холангита, панкреатита, сепсиса, гангрены желчного пузыря) составляет 0, 1% в год. Желчная колика предшествует появлению более тяжелых осложнений ЖКБ

Проведение профилактической холецистэктомии возможно: у пациентов с резекцией большого участка подвздошной кишки у пациентов, планирующих поездки в отдаленные регионы мира у пациентов с «кальцифицированным» , «фарфоровым» желчным пузырем при сочетании холелитиаза с серповидноклеточной анемией

Последствия холецистэктомии до операции после операции Функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери функционирующего желчного пузыря (повышение тонуса сфинктера холедоха, или панкреатического протока, либо общего сфинктера) Билиарная гипертензия с наличием органического препятствия току желчи (при наличии билиарной гипертензии у 5 -10% развивается рецидивирующий холедохолитиаз, у 11 -14%- стеноз большого дуоденального сосочка, у 6 -20%- стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 2%- избыточная культя Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него (панкреатит, дуоденит, язвенная

Клиническая симптоматика постхолецистэктомического синдрома пузырня артерия пузырный проток общий желчный проток

Постхолецистэктомический синдром Термином - постхолецистэктомический синдром - принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий Поражения желчных путей вследствие операции 1, 5% Изменения желудочкишечного тракта 40, 5% Функциональные расстройства 58%

Лечение больных, перенесших холецистэктомию Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи восстановить проходимость сфинктера Одди нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры

Профилактика образования желчных сладжей или камней во внепечечной билиарной системе ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку); регулярный 4 -6 кратный прием пищи; медленное снижение массы тела; добавление в пищевой рацион растительных волокон; обеспечение ежедневного стула

Фармакологические эффекты дюспаталина при постхолецистэктомическом синдроме Обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктерный аппарат билиарного тракта Обладает избирательным спазмолитическим действием на гладкие мышцы двенадцатиперстной кишки в связи с этим профилактизирует (разрешает) дуоденальную гипертензию

Сравнительная характеристика спазмолитиков Системные спазмолитики (Мхолинолитики, дротаверин) Селективные спазмолитики Дюспаталин Селективность в отношении ЖКТ Неселективны, снижают тонус гладких мышц внутренних органов, расширяют кровеносные сосуды Действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ Тропность в отношении сфинктера Одди Нет избирательности в отношении сфинктера Одди В 20 -30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди Побочные эффекты Сердцебиение, чувство жара, снижение АД, аритмии, АВ-блокада, неясность зрения, головокружение, атония кишечника, затрудненное мочеиспускание Редкие, в отдельных случаях Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата, глаукома, аденома предстательной железы, беременность Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата

Значение ферментных препаратов при постхолецистэктомическом синдроме Ликвидация асинхронизма между поступлением пищи и ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку Восполнение абсолютной и /или относительной недостаточности пищеварительных ферментов (за счет разрушения ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой)

Условия выбора ферментного препарата при лечении постхолецистэктомического синдрома с дисфункцией сфинктера Одди по панкренатическому типу Активность липазы на один прием пищи до 40000 ЕД, поскольку при панкреатической недостаточности в первую очередь нарушается переваривание жиров Наличие кислотоустойчивой оболочки, так как липаза и трипсин быстро инактивируются в кислой среде и до попадания в ДПК может разрушаться до 92% липазы Размер гранул в капсулах не должен превышать 2 мм, что обеспечивает одновременную эвакуацию препарата с пищей Быстрое освобождение фермента в верхних отделах тонкой кишки Отсутствие в составе препарата желчных кислот, вызывающих усиление секреторной напряжения поджелудочной железы, усиление перистальтики кишки (хологенная диарея)

Характеристика основных ферментных препаратов снижение панкреатической секреции Желчь увеличивает панкреатическую секрецию и холерез, стимулирует моторику кишечника

Форма выпуска ферментных препаратов определяет эффективность лечения В пищеварительный период через привратник проходят частицы диаметром < 2 мм Растворение желатиновой капсулы и высвобождение минимикросфер Микросферы легко проходят через пилорический сфинктер Ферментные препараты в таблетках проходят через привратник в межпищеварительный период Минимикросферы полностью защищены от действия пепсина Высвобождение ферментов при р. Н 5, 5

Роль препарата Креон® при постхолецистэктомическом синдроме

Схема дозирования препарата Креон® Возраст пациентов Доза Максимальная суточная доза После 1 года 1 -5 капсул препарата Креон® на прием пищи Не более 1500020000 ЕД липазы на 1 кг веса в день Количество минимикросфер в 1 капсуле Содержание ферментов в 1 минимикросфере липазы амилазы протеазы Креон 10000 285 -303 шт. 33 -35 ЕД 26 -28 ЕД 1, 98 -2, 1 ЕД Креон 25000 488 -501 шт. 50 -51 ЕД 35, 9 -36, 9 ЕД 2, 0 -2, 1 ЕД

Лечение • Диета с низким содержанием жира • Спазмолитики (Дюспаталин 200 мг х 2 раза) 1 - 2 месяца • Ферменты (Креон 10000 х 3 раза) • Слабительные (Дюфалак 20 -30 мл) • Антибиотики (доксициклин 0, 1 х 2 раза, тетрациклин 0, 25 х 4 раза, интетрикс 1 кппс х 4 раза 1 -2 недели) Цель лечения: восстановление проходимости сфинктера Одди и оттока желчи

Хронический холецистит хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей (дискинезиями) и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией) Дисфункция желчного пузыря Изменение физикохимических свойств желчи Образование камней Нарушение иммунного статуса

Клинические симптомы хронического холецистита Психо-эмоциональные расстройства: депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность Кардиалгии Билиарная боль, приступы желчной колики, абдоминальный дискомфорт Диспепсические жалобы: тошнота, рвота, горечь во рту, изжога, отрыжка «тухлым» , метеоризм, диарея Сегментарные рефлексы билиарной системы Гипо-гипертоническая дискинезия билиарного тракта, дисхолия Нарушение полостного пищеварения и всасывания Нарушение моторной функции кишечника Избыточный бактериальный рост в кишке

Классификация хронического холецистита Утолщение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите По степени тяжести легкая (обострения 1 -2 раза в год, продолжительность Обострения 2 -3 недели. Боли возникают после погрешностей в диете. Диспепсических явлений обычно нет. средняя (обострения 5 -6 раз в год, длительные, стойкий болевой синдром с типичной иррадиацией возникает при малейшей погрешности в диете, после физических и эмоциональных нагрузок. Часто беспокоят диспепсические расстройства. тяжелая (частые и продолжительные желчные колики 1 -2 раза в месяц, выражен болевой синдром и диспепсические расстройства. По стадии заболевания обострение (боли, диспепсия, лихорадка, ускорение СОЭ, положит. С-реакт. белок, увеличение альфа-2 - глобулина, билирубина ремиссия (симптомы Ортнера, Мюссе, Мерфи отрицательные. Печень не увеличена. При биохимическом исследовании крови сохраняются нарушения липидного обмена По наличию осложнений не осложненный

Ультразвуковые признаки хронического холецистита Хронический холецистит: • увеличение размеров, • неравномерное утолщение стенки желчного пузыря

Принципы лечения хронического холецистита • Антибиотики • Ферментные препараты (креон) • Спазмолитики (дюспаталин) • Доксициклин 0, 1 х 2 раза (при микробной контаминации) • Лактулоза (дюфалак)

Фармакологические эффекты дюфалака при хроническом холецистите Пребиотическая доза 2, 5 -5 мл Лаксативная доза 20 -60 мл

Скачать презентацию Болезни все — а их на свете много

заболевания желчевыводящих путей.ppt

Количество слайдов: 98