БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ А Н Шишкин Кафедра факультетской

БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ А. Н. Шишкин Кафедра факультетской терапии

Главные функции этого отдела желудочно-кишечного тракта - абсорбция, секреция и эвакуация остатков пищи из организма, все они находятся в тесной взаимосвязи, нарушения одной из них приводит к расстройствам других.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Заболевания толстой кишки Запор Дисбактериоз Ректоцеле Выпадение прямой кишки Ректовагинальные свищи Повреждения и инородные тела толстой кишки Дивертикулярная болезнь Синдром раздраженного кишечника Язвенный колит Болезнь Крона Ишемический колит

Опухоли толстой кишки и анального канала Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы Семейный аденоматоз (диффузный полипоз) Полипозные синдромы Рак толстой кишки Рак анального канала Неэпителиальные опухоли Эндометриоз толстой кишки

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Термин «воспалительные заболевания кишечника» является собирательным и обычно употребляется для обозначения язвенного колита и болезни Крона, так как они имеют много общего в этиопатогенезе и клинической картине.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Этиология обоих заболеваний до сих пор неизвестна, а их естественное течение и ответ на лечение непредсказуемы. Этот термин особенно полезен для дифференциации между двумя этими заболеваниями и другими воспалительными заболеваниями кишечника с хорошо известной этиологией, например инфекционной, ишемической или радиационной

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит) это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. Толстая кишка в норме Умеренное воспаление

Эпидемиология Язвенный колит наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. Распространенность язвенного колита (численность больных) составляет 40— 117 больных на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20— 40 лет

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Остается неясной роль факторов окружающей среды, в частности курения. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что язвенный колит чаще встречается у некурящих. Это даже позволило предложить никотин в качестве лечебного средства. Люди, перенесшие аппендэктомию, имеют меньший риск заболеть язвенным колитом, так же как лица, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам.

ЭТИОЛОГИЯ Обсуждаются три концепции: 1. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.

этиология 2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ 3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Патогенез В развитии воспаления при язвенном колите задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G.

ПАТОГЕНЕЗ роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций. Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития процесса или перехода его в хронический нарастает деструкция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Воспалительные полипы (псевдополипы) толстой кишки возникшие вследствие язвенного колита

Классификация По протяженности процесса различают: - дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита); - левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба); - тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);

классификация По выраженности клинических проявлений различают: легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое. По характеру течения заболевания: - молниеносная форма; - острая форма (первая атака); - хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6 — 8 мес. ); - непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).

Диагноз язвенного колита формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

КЛИНИКА Для клинической картины язвенного колита характерны: местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др. ). Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

КЛИНИКА Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна: профузная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, — токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение.

Осложнения Местные осложнения включают перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки.

Системные осложнения при язвенном колите иначе называют внекишечными проявлениями. У больных могут встречаться поражения печени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов. Точный генез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические, агенты, поступающие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы

ОСЛОЖНЕНИЯ Колоректальный рак толстой кишки возникший вследствие язвенного колита

ДИАГНОЗ Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

Диагноз язвенного колита формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: минимальная, умеренная, выраженная резко выраженная.

Степени воспаления I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями. II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках. III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь. IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

Диагностика Тяжелая форма язвенного колита прямой кишки Тяжелая форма язвенного колита сигмовидной кишки

Болезнь Крона (англ. Crohn's disease, син. — гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит) — хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным, всё же, поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным, то есть затрагивает все слои пищеварительной трубки, воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Вместе с имеющим много общих патофизиологических и эпидемиологических характиристик язвенным колитом, образует группу — воспалительная болезнь кишечника

Болезнь Крона У больных выявляются антитела к ткани толстой кишки, специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки лимфоциты. Повреждающее действие оказывают также иммунные комплексы. Одним из ключевых медиаторов в этом процессе является фактор некроза опухоли a (ФНО-a).

По клиническому течению: а) с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического); б) сегментарные стриктуры кишки; в) свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние). Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.

болезнь Крона Для болезни Крона более или менее характерна рентгенологическая картина. До развития стеноза кишки рельеф слизистой сглаживается, и пораженный участок имеет вид ригидной трубки. По мере прогрессирования процесса происходит сужение просвета кишки на отдельных участках. Эти участки вначале временно, а затем постоянно имеют вид натянутой струны. Петли кишки выше стенозированного участка расширены. В тяжелых случаях на фоне клиники непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Признаки стенозирования обнаруживаются в нескольких участках тощей и подвздошной кишки.

Больной К. , 48 лет. Операционный материал: «булыжная мостовая» , «симптом стелющегося жира» , стриктура.

Болезнь Крона Язвенный колит

Одним из существенных микроскопических отличий болезни Крона от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт инфильтрат густой, а рядом он отсутствует или выражен слабо

Болезнь Крона поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки

Лечение Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений.

лечение Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита —- проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Лечение Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т. е. препараты, содержащие 5 -аминосалициловую кислоту (5 -АСК, месалазин), кортикостероиды и иммунодепрессанты. Все другие препараты играют либо вспомогательную роль в терапии язвенного колита, либо находятся на стадии клинического изучения. Первым препаратом, содержащим в своем составе 5 -АСК, был сульфасалазин (салазосульфапиридин), который внедрен в клиническую практику в 1942 г.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ при ЯК Показанием для проведения стероидной терапии являются: - острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений; - левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования); - отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к операции в настоящее время подразделяются на три основные группы: 1. неэффективность консервативной терапии; 2. осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки); 3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита.

Синдром раздраженного кишечника Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта специальной Международной рабочей группой в 1999 г. характеризуются как вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, необъясняемых структурными или биохимическими изменениями.

Синдром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки. Оно относится к так называемым функциональным расстройствам кишечника, что побуждает врача исключить более серьезные болезни, прежде чем поставить данный диагноз.

СРК Патогенетическая модель развития синдрома раздраженного кишечника в упрощенном виде может быть представлена следующим образом. Под воздействием психосоциальных факторов происходит изменение кишечной моторики и чувствительности к нейрогуморальной и механической стимуляции. Данные изменения образуют замкнутый круг. Наиболее важным при синдроме раздраженного кишечника является изменение моторной функции ободочной кишки

Римские критерии I I. Наличие постоянных или периодически повторяющихся в течение 3 мес. симптомов: - боль или дискомфорт в животе, стихающие с дефекацией или связанные с изменением частоты дефекации или консистенцией стула. II. Наличие двух симптомов и более, присутствующих по крайней мере 1 раз в 4 дня: - изменения частоты стула (более 3 позывов в день, менее 3 позывов в неделю); - изменения консистенции стула (плотный, жидкий); - измененная дефекация (натуживание, неотложность, чувство неполного опорожнения); - выделение слизи; - метеоризм.

Римские критерии II На протяжении 12 нед. или дольше за предыдущие 12 мес. наличие боли в животе или дискомфорта, при которых выявляются 2 из 3 следующих признаков: • облегчение, связанное с дефекацией; • проявления, связанные с изменением частоты стула; • проявления, связанные с изменениями консистенции стула.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Продолжение следует. .