Болезни суставов , дифференциальный диагноз, стратегия терапии Профессор Любовь Анатольевна Шпагина лекция
План лекции Актуальность и эпидемиология Основные клиникопатогенетические группы для дифференциального диагноза Стратификация диагностики Современные подходы к терапии
Эпидемиология В России общая заболеваемость болезнями опорнодвигательного аппарата за последние 10 лет (2001 -2011 гг. ) выросла с 8, 7 мл. до 15, 2 млн. Инвалидизация ( от 32 до 75%) Федеральная служба госстатистики, 2010, Мухин Н. А, 2012
Основные клиникопатогенетические группы Иммуновоспалительные (РА, СКВ, Бехтерева и др. ) Обменно-дистрофические ( Деформирующий остеоартроз, спондилоартрозы ) Дисметаболические (подагра и др. кристаллопатии)
Кристаллические артропатии Наследственные Идиопатические Артропатии при артропатии других заболеваниях -Наследственный хондрокальциноз -Артрит, связанный с отложением кристаллов оксалата кальция -Аппатичная болезнь, -Системная в т. ч. синдром «плечоколенный сустав» - другой хондрокальциноз (псевдопадагра, болезнь отложения пирофосфата кальция) -Кальцифицирующий периартрит -Кальцифицирующий тендинит, бурсит склеродермия -Полимиозит -После введения ГКС -Опухолевый кальциноз
Подагра – гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты (МК). В 1859 году опубликована работа Garrod A. B. , которая включала посмертное изучение подагры
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов. МКБ Х: -Идиопатическая подагра (М 10, 0) -Свинцовая подагра (М 10, 1) -Лекарственная подагра (М 10, 2) -Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10, 3)
Подагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей, развитие синовитов. Распространение подагры в популяции – от 0, 05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин составляет 19/1
Подагра является метаболическим заболеванием , где нарушение одного обменного компонента ведет к возникновению каскада патогенетических реакций и в итоге приводит к изменению всех других видов обмена. Гиперурикемический эффект: -Диуретики, -Низкая доза салицилата, -Пиразинамид, -Никотиновая кислота, -Этамбутол, левадоп Гиперурикемический синдром может являться проявлением полного метаболического синдрома Х
Подагра и синдром инсулинорезистентности Механизм влияния гиперинсулинемии на МК 1. Уменьшение экскреции уратов при эугликемической гиперинсулинемии за счет усиления реабсорбции не только натрия, хлоридов и гидрокарбонатов, но и органических анионов, к которым относятся и ураты. Частота гиперинсулинемии и ИР при подагре достигает 95% и 76% соответственно.
Подагра и синдром инсулинорезистентности Метаболическая безопасность препарата 1. Препараты, обладающие метаболической нейтральностью и не вызывающие липидные нарушения и инсулинорезистентность, могут заведомо считаться, как не вызывающие гиперурекемию (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ 1, антагонисты кальция и антагонисты имидазолиновых рецепторов)
Основные проявления подагры: 1. Хроническая гиперурикемия (повышение МК > 450 ммоль/л у мужчин и > 350 ммоль/л у женщин) 2. Повторные атаки артрита, провоцируемые кристаллообразованием в суставах 3. Образование депозитов кристаллов (тофусов) во многих органах и тканях.
Клиническая картина острого приступа подагры: Суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой) Характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли ( «Трактат о подагре» Sydenham, : Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака…» , болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни» )
Клиническая картина острого приступа подагры: Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов, отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону Значительное ограничение движений в пораженном суставе Полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3 -7 -10 дней.
Лечение острого приступа подагры Классические подходы к терапии 1. НПВП 3. Колхицин Раптен рапид 50 мг 2 -4 мг в сутки 4 р/сут, диклофенак 3 мл в/м 2. Глюкокортикостероиды в/суст. или преднизолон перорально коротким курсом После стихания острой атаки подагры обязательно решить вопрос о целесообразности длительного лечения урикозурическими и/или урикостатическими препаратами
диетотерапия с низким содержанием пуринов. Следует исключить • печень, почки, легкие, мозги, мясные и грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), • острые закуски и приправы, • чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья, • вещества содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао, шоколад, спиртные напитки, которые ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры.
Диетотерапия подагры В связи оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. • При всех формах подагры назначают обильное питье: молоко, отвары плодов шиповника, яблок, соки из свежих сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов. •
Ревматоидный артрит (РА) - Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита и развитием висцеропатий
Этиологический фактор Генетическая предрасположенность Дисбаланс функций Т- и В-лимфоцитов Нарушение регуляции иммунного ответа Дефицит Т-лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза антител Синтез В-лимфоцитов агрегированных Ig. G Образование антител к агрегированным иммуноглобулинам – ревматоидных факторов (РФ) Взаимодействие Ig и РФ и образование ИК Выделение цитокинов Активация системы свертывания Активация комплемента Хемотаксис Повреждение клеток Освобождение медиаторов воспаления Синовит, внесуставные проявления
Патоморфология РА 1. Ранняя стадия воспаления: - Повышение сосудисто-тканевой проницаемости , отек, полнокровие ткани синовиальной оболочки, мукоидное набухание, выпотевание фибрина и развитие очагов фибриноида. - В сосудах отмечается картина продуктивных васкулитов, тромбоваскулитов с преимущественным поражением венул. 2. Поздняя стадия: -Разрастание грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками - Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. - Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость.
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите Пролиферация сосудов. Окраска гематоксилин-эозином.
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите Пролиферация палисадообразно расположенных синовиоцитов
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите фибробластическая пролиферация
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите формирование лимфоидных фолликулов
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите плазмоклеточная макрофагальная реакция
Наиболее характерные морфологические признаки синовита при ревматоидном артрите фиброз. Окраска гематоксилин-эозином
Патоморфология РА Подкожный ревматоидный узелок. Очаг фибриноидного некроза, окруженный зоной палисадообразно расположенных крупных гистоцидов.
Рабочая классификация РА Клинико-анатомическая характеристика Клиникоиммунологическая характеристика I. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит II. РА: С системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы Псевдосептический синдром Синдром Фелти III. РА в сочетании с: Деформирующим остеорартрозом Диффузными болезнями соединительной ткани Ревматизмом IV. Ювенильный артрит Серопозитивный серонегативный
Ревматоидный артрит Синдром Фелти – развивается преимущественно в возрасте 40 -60 лет, начинается обычно остро с лихорадки, болей и опухания суставов (полиартрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лейкопения (нейтропения)) Ювенильный РА у детей (ЮРА) Типы течения ЮРА: 1. Преимущественно суставная форма без висцеритов, но с частым поражением глаз (ирит, иридициклит, эписклерит) – наиболее типичная форма, встречающаяся в 60 -75% случаев. Это хроническая форма, сходная с РА взрослых. Она может начинаться и протекать как острый, подострый или первично-хронический моно-, олиго- или полиартрит с поражением главным образом крупных суставов (чаще коленных) и шейного отдела позвоночника. 2. Суставно-висцеральная или системная форма встречается у 20 -25% детей
Ювенильный ревматоидный артрит Синдром Стилла (у 10 -15% больных ЮРА) -характеризуется острым началом полиартрита с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием деформации, - высокой лихорадкой и полиморфными высыпаниями на лице, туловище и конечностях, -быстрым появлением лимфаденопатии, увеличением селезенки - значительным нарушением общего состояния, поражением внутренних органов
Рабочая классификация РА Клинико-анатомическая характеристика Течение болезни I. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит II. РА: С системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы Псевдосептический синдром Синдром Фелти III. РА в сочетании с: Деформирующим остеорартрозом Диффузными болезнями соединительной ткани Ревматизмом IV. Ювенильный артрит Быстро прогрессирующее Медленно прогрессирующее Без заметного прогрессирования
Рабочая классификация РА Клинико-анатомическая характеристика I. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит II. РА: С системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы Псевдосептический синдром Синдром Фелти III. РА в сочетании с: Деформирующим остеорартрозом Диффузными болезнями соединительной ткани Ревматизмом IV. Ювенильный артрит Степень активности процесса по клиническим данным I. Низкая II. Средняя III. Высокая ремиссия
Показатели активности РА Показатель Умеренная скованность Оценка показателя в баллах 0 нет 1 В течение 30 мин гипертермия » незначител ьная Экссудативные изменения » » Повышение содержания γ 2 глобулинов, % СОЭ, мм/ч С-реактивный белок 2 До 12 час дня 3 В течение всего дня умеренн Выраженная ая » » До 10 До 12 До 15 Более 15 До 12 До 20 До 40 Более 40 нет 3 мгдл 9 мгдл более 9 20 непреемлема я акт-ть Степень активности процесса определяется числом баллов: 1 -я – 8 баллов, 2 -я – 9 -16 баллов, 3 -я – 17 -24 балла, нулевая – 0 баллов
Рабочая классификация РА Клинико-анатомическая характеристика Стадия РА по рентгенологиче ским данным I. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит II. РА: С системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы Псевдосептический синдром Синдром Фелти III. РА в сочетании с: Деформирующим остеорартрозом Диффузными болезнями соединительной ткани Ревматизмом IV. Ювенильный артрит I. Околосустав ной остеопороз II. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры) III. Остеопор оз, сужение суставной щели, множественные узуры IV. То же + костные анкилозы
Рабочая классификация РА Клинико-анатомическая характеристика Функциональн ая способность больного I. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит II. РА: С системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы Псевдосептический синдром Синдром Фелти III. РА в сочетании с: Деформирующим остеорартрозом Диффузными болезнями соединительной ткани Ревматизмом IV. Ювенильный артрит А. Сохранена Б. Нарушена 1. Профессион альная способность сохранена 2. Профессиона льная способность утрачена 3. Утрачена способность к самообслуживан ию
Поражение суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита: припухлость лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. , атрофия межостных лиц
Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите Ульнарная девиация
Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите «бутоньерка»
Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите «шея лебедя»
Дефигурация коленных суставов при ревматоидном артрите: выпот в полости суставов, сгибательные контрактуры, гипотрофия мышц бедра и голени
Ревматоидный дигитальный артериит. Подкожные очаги некроза вблизи ногтевого ложа
Ревматоидный узелок вблизи локтевого сустава
Рентгенография суставов I. Ранние рентгенологические признаки РА 1. Эпифизарный (или околосуставной) остеопороз 2. Атрофия субхондральной пограничной пластинки (обызвествленный суставной хрящ на границе хряща и губчатого слоя кости) 3. Размытая структура кости эпифиза, что встречается на первом году болезни у 27% больных 4. Уплотнение и утолщение мягких периартрикулярных тканей, что связано с экссудативно-пролиферативными процессами
Рентгенография суставов II. При более длительном течение: 1. Суживается суставная щель, которая затем исчезает 2. Образуется эрозии или узур на суставных поверхностях 3. Узуры при РА имеют рваные и нечетко очерченные края, чем они отличаются от кист, вскрывшихся на суставной поверхности при артрозе, которые всегда окружены ободком склерозированной костной ткани
Рентгенография суставов Стадии рентгенологических изменений при РА: I – остеопороз без деструктивных явлений II – незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей III – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация IV – симптомы III стадии в сочетании с анкилозом
Рентгенограмма суставов стопы больного ревматоидным артритом, разрушение головок плюсневых костей, множественные кисты в эпифизах
Рентгенограмма кисти больной ревматоидным артритом: околосуставной остеопороз, сужение щелей пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, анкилоз суставов запястья
RA Linear Progression Early RA Intermediate Late Severity (Arbitrary Units) Inflammation Disability Radiographs 0 5 10 15 20 Duration of Disease (years) Graph: Adapted from: Kirwan JR. J Rheumatol. 2001; 28: 881 -886. Photo: Copyright © American College of Rheumatology. 25 30
Ревматоидный артрит с системными проявлениями (в 12% всех случаев РА) 1. Ревматоидный полисерозит 2. Поражение почек: - амилоидоз почек, - очаговый нефрит, - пиелонефрит 3. Ревматоидный васкулит 4. Поражение сердца - миокардиодистрофия, - кардит, - Пороки сердца и сердечная недостаточность наблюдается значительно реже, чем при ревматизме
Кожный васкулит у больной ревматоидным артритом
Ревматоидный артрит с системными проявлениями (в 12 -12% всех случаев РА) 5. Поражение легких • пульмонит. На рентгенограмме обнаруживают усиление легочного рисунка в базальных отделах, иногда очаги затемнения Особенностью пульмонита является быстрое уменьшение симптоматики под влиянием кортикостероидов (в течение 7 -10 дней) и неэффективность длительного применения антибиотиков • очаговый фиброзный альвеолит со скудными клиническими признаками 6. Поражение нервной системы - Ревматоидная невропатия 7. Поражение печени. Изменения функционального состояния печени наблюдаются у 60 -86% больных
РА, критерии диагностики 1. Боль в 3 суставах и более (в прошлом или в настоящем), 2. Припухлость, ограничение движений, подвывих или анкилоз в 3 суставах и более (в 2 симметричных) с включением кисти, запястья или стопы, 3. II или III стадия артрита суставов кисти, запястья или стопы, 4. Положительная реакция на ревматоидный фактор Диагноз определнного РА ставится при наличии двух критериев и более. Дополнительные тесты: -изменения синовиальной жидкости, -Низкий уровень комплемента, -Рагоцитоз свыше 30 -40%, -Биопсия синовиальной оболочки с ее морфологическим исследованием
Лечение РА: – НПВП: мовалис в/м по 15 мг (1, 5 мл) 1 раз в сутки (3 -5 инъекций) с последующим переходом на пероральный прием по 15 мг 1 раз в сутки – Средства модифицирующие болезнь: метотрексат 7, 5 – 15 мг в неделю, ARAVA 20 мг в сутки, сульфасалазин 2, 0 г в сутки, препараты золота? Генно-инженерные биологические препараты! – Симптоматическая терапия ( уровень доказательств –Д) ФЗТ: УЗ, лазеро магнитотерапия, коротковолновая диатермия (микроволновая на глубокорасположенные суставы – тазобедренные, суставы позвоночника) Локальная терапия на наиболее пораженные
Фармакологические препараты Противовоспалительные ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ: • При высокой и умеренной активности процесса в суставах, проявляющейся выраженной скованностью, припуханием суставов, умеренной лихорадкой, миозитом, интерстициальной пневмонией, гломерулонефритом и признаками воспаления по данным лабораторных тестов. • Признаки выраженной иммунологической активности – повышение титров РФ, АНФ, циркулирующих иммунных комплексов и др.
Фармакологические препараты Противовоспалительные ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ: • Развитие перекрестного синдрома с другими ДБСТ, аллергическими реакциями (дерматиты), связанными с основным заболеванием или лекарственной непереносимостью (средние дозы преднизолона – 23 -30 мг до достижения терапевтического эффекта)
Фармакологические препараты Противовоспалительные • ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ИММУНОДЕПРЕСАНТЫ При остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося терапии ГКС, в частности при полимиозите, гломерулонефрите • НПВП- являются обязательным компонентом терапии РА
Биологическая терапия РА ( EULABRA, 2009, ASR, 2007) • Ингибиторы TNF (инфликсимаб, азалимумаб, голимумаб, цетролизумаб) • Моноклональные антитела к ИЛ-6 (тоцилизимаб 8 мгкг) • Моноклональные антитела к ИЛ-17 • Химерные моноклональные антитела к фосфопротеину мембран В- клеток ( CD-20 ) – ритуксимаб 500 -1000 мг 1 и 15 день • СЕЛЕКТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ЗВЕНЬЯ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ ИНТЕРФЕРЕНЦИИ С НОРМАЛЬНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ИММУННОГО ОТВЕТА
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ГИБП: • При отсутствии эффекта метотрексата ( «неприемлемая» активность болезни), назначаемого в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед в течение 3 мес); • При неэффективности других базисных препаратов (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Отсутствие эффекта ( «неприемлемая» активность болезни) определяется как сочетание следующих признаков: • Пять припухших суставов и более, • Увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л. Успешная биологическая терапия определяется как улучшение не менее 20 %: • Числа припухших суставов • Лабораторных показателей (СОЭ, СРБ)
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ (ACR) При каждом визите пациента врач–ревматолог должен оценить активность болезни (рис. ). Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии. По критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение (ACR 20) счета припухших и болезненных суставов, наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей
DAS (disease activity score) – интегральный показатель активности РА. DAS=0, 56 ЧБС+0, 28 ЧПС+0, 70 ln. СОЭ+0, 014 ОСЗ ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ОСЗ – оценка больным состояния здоровья по ВАШ
Наиболее популярный вариант DAS – DAS 28. Вычисляется на основании исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных
DAS 28 предусматривает выделение 3 степеней активности: DAS 28>5, 1 – высокая активность DAS 28 3, 2 -5, 1 – умеренная активность DAS 28<3, 2 – низкая активность
При оценке эффективности лечения выделяют 3 степени снижения DAS 28. >1, 2 0, 6 -1, 2 <0, 6 Эффект лечения оценивается с учетом конечного значения DAS 28 >1, 2 0, 6 -1, 2 <0, 6 <3, 2 Хороший эффект Удовлетворитель ный эффект Без эффекта 3, 2 -5, 1 Удовлетворитель ный эффект Без эффекта >5, 1 Удовлетворитель ный эффект Без эффекта Уменьшение DAS 28 Конечное значение DAS 28
Smolen J. S. et al 2003: simple disease activity index (SDAI) Вычисляется на основании исследования 28 суставов SDAI=ЧБС+ЧПС+ОАБ+ОАВ+СРБ ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, ОАБ – общая оценка активности больным, ОАВ – общая оценка активности врачом, СРБ – С-реактивный белок
68
Название болезни Ревматоидный артрит Отличительные признаки 1. Утренняя скованность более 30 мин. 2. Стойкий симметричный артрит с локализацией в 2 -3 -м пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных суставов 3. Эрозивный артрит в сочетании с эпифизарным остеопорозом и сужением суставных щелей на рентгенограмме 4. Возможность внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, висцериты) 5. «Воспалительные» изменения крови 6. Положительные реакции на ревматоидный фактор Болезнь Бехтерева 1. Моно-олигоартрит (главным образом суставов Подагра 1. Типичный характер и локализация острых приступов ног) 2. Менее прогрессирующий артрит (за исключением коксита) 3. Ранний двусторонний сакроилеит 4. Экзостозы тазовых и пяточных костей 5. HLA-B 27 артрита 2. Гиперурикемия 3. Тофусы 4. Симптом «пробойника» на рентгенограмме костей 5. Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости
Основные клиникопатогенетические группы Иммуновоспалительные (РА, СКВ, Бехтерева и др. ) Обменно-дистрофические ( Деформирующий остеоартроз, спондилоартрозы ) Дисметаболические (подагра и др. кристаллопатии)
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Механический ритм болей Остеоартроз с 2. Поражение главным образом реактивным суставов ног синовитом 3. Геберденовские и бушаровские узелки 4. Деформация костей за счет костных разрастаний 5. Слабые воспалительные реакции 6. Отсутствие значительных нарушений функции суставов (кроме тазобедренного) 7. Остеосклероз и значительный
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Общие особенности группы неревматоидных артритов: 1. Чаще развивается асимметричный моноолигоартрит 2. Наличие общих и местных проявлений, не свойственных ревматоидному артриту 3. Параллельное течение артрита и основного процесса 4. Положительные специфические лабораторные тесты 5. Эффективность специальных методов лечения основного заболевания
Остеоартроз – системная патология преимущественно хрящевых структур синовиальных суставов. • В 2003 году в России было зарегистрировано по обращаемости 1759 тыс. больных ОА, 12% страдали ОАКС. Частота выявления ОАКС среди людей 25 -34 лет составила 0, 1%, а среди 65 -74 -летних – 10 -20%. Фрамингемское исследование – более 30% среди обследованных в возрасте 75 лет и старше. Все статистические данные указывают на двойное увеличение лиц женского пола.
Эпидемиология остеоартроза
Остеоартроз коленного сустава Факторы риска: 1. Ожирение – важнейший фактор риска развития симптоматического и рентгенологически подтвержденного ОАКС. У мужчин и женщин с индексом массы тела 30 -35 в 4 раза возрастает частота развития ОАКС по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела. 2. Предшествующие повреждения сустава, даже умеренно выраженные. 3. Профессиональные повторяющиеся механические стрессы. 4. Работа, связанная с длительным состоянием коленей в согнутом положении или коленопреклонением
Поражаемые структуры при остеоартрозе коленного сустава • субхондральная кость, • связки • суставная капсула, • синовиальная оболочка • периартикулярные мышцы При остеоартрозе в патологический процесс вовлечены все составные структуры сустава, а не только хрящ.
79
Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов Симптом Периартриты Артрозы Боль Только при определенных движениях Спонтанные боли, усиливающиеся при всех движениях Припухлость Малоболезненная, Болезненная, ограниченная диффузная, без четких границ Деформация отсутствует сустава Более или менее выраженная за счет изменений мягких тканей Болезненнос Локальная (только Диффузная, ть при болезненные выраженная пальпации точки) Боли механическог о типа при всех движениях Отсутствует Выраженная за счет костных разрастаний Отсутствует или слегка выражена
Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов Симптом Повышение кожной температуры Пассивные движения конечности Активные движения конечности Периартриты Артриты Отсутствует выражено или слабо выражено В полном ограничены объеме Ограничены только некоторые движения отсутствуют Лабораторные показатели активности воспалительно го процесса Рентгеногра. Отсутствие фия признаков артрита и артроза Ограничены все движения Артрозы Отсутствует В полном объеме или слабо ограничены Указывают на наличие воспалит. процесса Отсутствуют Признаки артрита: сужение суставной щели, эрозия суставных поверхностей Признаки артроза: сужение суставной щели, остеофиты
Основные симптомы и признаки ОА: Симптом: 1. Боли в суставе при движении, чувствительность 2. Скованность в начале движения после покоя 3. Затруднения при движениях 4. Ощущение ненадежности или нестабильности 5. Функциональные нарушения и затруднения при выполнении нагрузки Признак: 1. Чувствительные точки по краям суставной поверхности 2. Припухлость по краям сустава 3. Грубая крепитация (потрескивание или ограничение движения) 4. Симптомы легкого воспаления (холодный выпот) 5. Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации. Нестабильность.
Критерии диагноза ОА Клинический критерий: 1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи 2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара Рентгенологический критерий: 1. Сужение суставной щели 2. Остеосклероз 3. Остеофитоз Критерии 1 -2 – основные, 3 -дополнительный. Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно
Стадийные критерии Kellgren и Lawrence для оценки рентгенологической тяжести ОАКС Стадия Тяжесть 0 I II IV Рентгенологический признак Не выявляется Не определяется сомнительная Мелкие остеофиты, сомнительная значимость минимальная Очевидные остеофиты, суставная щель не изменена умеренная Умеренное уменьшение суставной щели тяжелая Суставная щель значительно сужена, склероз субкондральной кости
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни Болезнь Рейтера 1. Хронологическая связь с урогенной инфекцией 2. Ассиметричный олигоартрит нижних конечностей 3. Обратимость и «лестничная» локализация артрита 4. Периартриты и периоститы в пяточной области 5. Возможность развития одностороннего сакроилеита 6. Кератодермия 7. Наличие HLA-B 27 8. Хламидийные включения в соскобах из уретры
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни Псориатический 1. Ассиметричный моно-олигоартрит 2. Локализация в суставвах «исключения артрит для РА» 3. Веретенообразная опухоль с малиновой окраской кожи суставов пальцев 4. Поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит) 5. Поражение ногтей 6. Более интенсивная, чем при РА, костная деструкция на рентгенограмме 7. Наличие HLA-B 27 8. Псориатические бляшки на коже
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Увеличение узлов средостения на Саркоидоз рентгенограмме легких (болезнь Бека 2. Узловая эритема Шаумана) 3. Подкожные узлы, инфильтраты в лимфатических узлах, в полости рта, в носу, мышцах, печени, селезенке. 4. Хронический ревматоидноподобный артрит 5. Гранулемы с гигантскими клетками в патоморфологических препаратах лимфатического узла. 6. Положительная реакция Квейма 7. Множественные остеофиты на рентгенограмме
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название болезни Инфекционные артриты Отличительные признаки 1. Ассиметричный моно-олигоартрит 2. Связь процесса с определнной инфекцией 3. Быстрое развитие костной деструкции и анкилозов 4. Положительные серологические реакции и кожные пробы 5. Эффект антибактериальной терапии 1. Характерные системные проявления: Системная поражение кожи, почек и других красная волчанка висцеральных органов 2. Синдром Рейно 3. Артрит без деформаций суставов 4. Характерные иммунологические и морфологические признаки: волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор.
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Синдром Рейно Системная 2. Склеродермическое поражение кожи склеродермия лица и кистей 3. Мышечно-суставной синдром 4. Кальциноз мягких тканей (главным образом кистей, мышц) 5. Висцериты (поражение пищеварительного тракта, почек и других органов) 6. Висцериты (поражение пищеварительного тракта, почек и других органов) 7. Фиброзные изменения тканей и сосудов в биоптатах кожи
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни моно. Язвенный колит 1. Асимметричный олигоартрит или «летучий» полиартрит 2. Параллельное течение артрита и колита 3. Поражение глаз (увеит, ирит) 4. Узловатая эритема 5. Отсутствие изменений суставов на рентгенограмме 6. Односторонний сакроилеит 7. Наличие HLA-B 27
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни Болезни Уипла и 1. Диарея, стеаторея 2. Пигментация кожи Крона 3. Лихорадка, железодефицитная анемия 4. Артрит хронический ревматоидоподобный или нестойкий рецидивирующий 5. Висцеропатии (плеврит, перикардит) 6. Характерные данные при биопсии тонкой кишки (полости с жировой субстанцией при болезни Уипла и инфилитраты с саркоидными грануламами при болезни Крона) 7. Эффективность антибиотиков
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Асимметричный артрит, возникший на Артриты, фоне или после диареи связанные с 2. Склонность к развитию одностороннего сакроилента кишечной 3. Возможность полного обратного развития инфекцией Вирусные артриты (при кори, краснухе, ратрита 4. Частое поражение глаз 5. Узловатая эритема 6. Наличие HLA-B 27 1. Полиартрит мелких суставов 2. Периартриты 3. Артрит асимметричный, летучий 4. Полная обратимость артрита через 1 -6 мес. 5. Связь с вирусной инфекцией
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Стойкий артрит без деформаций (токсикоаллергический 2. Отсутствие эрозивных изменений на рентгенограмме суставов синовит при 3. Наличие реимущественно туберкулезе) мононуклеаров в синовиальной жидкости 4. Туберкулез в анамнезе или в настоящее время 5. Положительные кожные пробы (Пирке, Манту) 6. Эффективность противотуберкулезной терапии
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни Паранеопласти 1. Асимметричный моноолигоартрит или полиартрит) ческий артрит 2. Небольшая воспалительная реакция (дисметаболич суставов 3. Отсутствие деформаций еская карциноматозн 4. Уплотнение периартикулярных тканей 5. Хронические заболевания легких ая артропатия) 6. Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов 7. Устойчивость к противовоспалительной терапии 8. Эффективность противоопухолевого лечения
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Моноартрит и периартрит суставов рук ревматизм 2. Мгновенное развитие и очень частое рецидивирование артрита 3. Плотный отек периартикулярных тканей с синюшным оттенком кожи 4. Полная обратимость суставных явлений через 2 -3 дня 5. Неравные промежутки между приступами Интермиттиру 1. Регулярность и меньшая частота приступов ющий 2. Отек одного крупного сустава гидроартроз 3. Отсутствие воспалительных реакций
Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых заболеваний со схожим суставным синдромом Название Отличительные признаки болезни 1. Сухой кератоконъюктивит Синдром 2. Ксеростомия Шегрена 3. Паротит (сухой 4. Висцеропатии синдром) 5. Ревматоидоподобный артрит 6. Антитела к ткани слюнных и слизистых Синдром Бехчета желез 1. Эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек 2. Эрозивный дерматит 3. Узловатая эритема 4. Отсутствие изменений на рентгенограмме суставов 5. Антитела к клеткам слизистых оболочек
Лечение остеоартроза • Разгрузка сустава • Физиотерапия (локальная криотерапия, синусоидальные токи, чрескожная электронейростимуляция, ультразвук, переменное магнитное поле) • НПВП (мовалис 15 мг длительно, раптен рапид 150 мг, аэртал 100 мг 2 раза в день курсами) • ГКС (хронический синовит, неэффективность НПВП) • Хондропротекторы – структурно-модифицирующие средства (структум, дона и др. ) • Локальная терапия (финалгель, финалгон и др. ) • Обучение больного в ревмошколе • Школа самопомощи • Ежемесячный телефонный контакт • Посильные упражнения • Снижение веса
Основные принципы лечения дорсопатий (спондилоартроза): • НПВП (А) • Хондропротекторы – структурно-модифицирующие средства • При ночных болях – пентоксифиллин (трентал) • Локальная терапия (финалгель, финалгон и др. ) • Физиотерапия (локальная криотерапия, синусоидальные токи, чрескожная электронейростимуляция, ультразвук, переменное магнитное поле) • Обучение больного в ревмошколе, в т. ч. двигательному стереотипу • Посильные упражнения • Снижение веса
Острый период БНС Постельный режим (твердая поверхность) 1 -3 дня • Холод или легкое сухое тепло • Корсет (несколько дней) • НПВП (мовалис 15 мг/сутки в/м 1 раз в день (з дня) с последующим переходом на пероральную форму) • Миорелаксанты (сирдалуд 4 -8 мг/сутки не более 2 нед. , мидокалм 150 -300 мг/сутки) • Локальная терапия, в т. ч. по показаниям – блокада местными анестетиками • - После стихания остроты: ЛФК Массаж ФЗТ Мануальная терапия (противопоказаниями являются: остеопороз, анкилозирующий спондилит)
Хроническая БНС При обострении: 1. НПВП – мовалис 15 мг/сутки 2. Локальная терапия, блокады анестетиками 3. Аналгетики (парацетамол до 2 г в сутки) 4. Миорелаксанты (сирдалуд 2 мг - 4 мг, мидокалм 150300 мг/сутки в течение 10 дней ) При стихании: • Увеличение двигательной активности больного • Немедикаментозные методы лечения • Коррекция психологического статуса • Обучение больного в ревмошколе, коррекция двигательного стереотипа
Нестероидные противовоспалительные препараты представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления благодаря участию в метаболизме арахидоновой кислоты.
Ведущий механизм действия НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Идентифицировано две основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются, как ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Метаболизм арахидоновой кислоты
Экспрессия ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в клетках сосудистой стенки в норме и при атеросклерозе ЦОГ-1 Конститут Эффект ивная экспрессия Тромбоциты Эндотелиальные клетки Тх. А 2: активация тромбоцито в, вазоконстри кция Индуцир. Эффект Гиперэкспрессия при атероскл. Макрофа. Способстгальные вует «пенистые» прогрессиро клетки, ванию Сосудистые гладкомы- атеротром. PGl 2: боза шечные вазодилаклетки тация, подавление Артериальактивации тромбоци- ный тромб тов
Экспрессия ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в клетках сосудистой стенки в норме и при атеросклерозе ЦОГ Конститут Эффект ивная экспрессия Индуцир. Эффект гиперэкспр ессия при атероскл. ЦОГ-2 - Эндотелиальные клетки, макрофаги, сосудистые ГМК - Способству ет прогрессиро ванию атеротромбо за, PGl 2: вазодилатац ия, подавление аггрегации тромбоцитов
Биологические эффекты PGl 2 и Тх. А 2 Эйкозоноид Источник PGl 2 Тх. А 2 Эффекты Антитромботический, Эндотелиа. Антивоспалительный льные Индуцируют вазодилатацию клетки, Ингибирует высвобождение сосудистые гладкомы. Тромбоцитарных митогенов шечные Подавляет пролиферацию ГМК клетки Ингибирует адгезию лейкоцитов Тромбоциты Моноциты Активатор тромбоцитов Индуцирует вазодилатацию Способствует митогенезу Стимулирует пролиферацию ГМК
Сосудистые эффекты НПВП и ингибиторов ЦОГ-2
Антиатерогенные эффекты НПВП • В атеросклеротической бляшке наблюдается гиперэкспрессия ЦОГ-2, что ассоциируется с прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов, а ингибиторы ЦОГ-2 тормозят этот процесс. • Подавление ЦОГ-2 зависимого воспалительного компонента атеросклеротического поражения сосудов приводит к улучшению функции эндотелия за счет увеличения синтеза оксида азота и уменьшения окислительного стресса
Общепринятая классификация НПВП Адрилкарбоновая кислота А. Салициловая кислота Б. Антраниловая кислота (фенаматы) Аспирин Флуфенамовая кислота Дифлунисал Мефанамовая кислота Бенорилат Меклофенамовая кислота Салицилат натрия
Диклофенак и его различные формы в лечении ревматических заболеваний Производные кислот Салициловой кислоты Основные представители Ацетилсалициловая кислота, трисалицилат, салицилат натрия Арилуксусной кислоты Диклофенак Арилпропионовой кислоты Ибупрофен, кетопрофен, напроксен Гетероарилуксусной Толметин, клоперак, кеторолак, кислоты триметамин Индол/инден уксусных Индометацин, сулиндак кислот Пиразолидиндионы Фенилбутазон, оксифенилбутазон Оксикамы Пироксикам, мелоксикам Коксибы Целекоксиб, лумерококсиб, рофекоксиб
Показания к назначению НПВП Острый артрит Хронич. артрит -Подагра -ОА -Псевдопод -РА агра -Серонегатив ные -РА спондилоарт -ОА риты -Спондилоа -Болезнь ртриты Бехтерева Боли разл. Дополн. природы показания -Травмы -Мигрень -Дисмено рея -Почечная колика -Лихорадка -Плеврит -Перикард ит -Болезнь Альцгейме ра
Факторы риска НПВП – гастропатии (D. R. Lichtenstein и соавт. , 1996 г. ) Определенные • возраст старше 65 лет • наличие патологии ЖКТ в анамнезе • прием высоких доз НПВП (за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты) • сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов • длительность лечения НПВП (не менее трех месяцев) Вероятные • наличие определенного заболевания (ревматоидный артрит) • женский пол • курение • прием алкоголя • helicobacter pylori
Гликозаминогликаны (ГАГ) препараты медленного действия (хондропротекторы), которые представляют собой естественные компоненты хряща – гиалуроновую кислоту, глюкозамин и хондроитин сульфат. - Несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) - Сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат)
Фармакодинамические свойства глюкозамина и хондроитин сульфата Фармакодинами ческие свойства Глюкозамин сульфат Хондроитин сульфат Анаболическое Увеличивает содержание Является РНК в хондроцитах, субстратом для отменяет ИЛ-1 зависимую синтеза ГАГ, ингибицию синтеза стимулирует гиалуроновой кислоты, синтез стимулирует синтез протеогликанов Антикатаболическое Ингибирует действие катаболических ферментов, активирует адгезию хондроцитов и фибронектина Ингибирует активность лейкоцитарной эластазы, синтез коллагеназы
Фармакодинамические свойства глюкозамина и хондроитин сульфата Фармакодинами Глюкозамин сульфат Хондроитин сульфат ческие свойства противовоспали тельное Препятствует Подавляет образованию стимулированный ИЛсупероксидных радикалов, 1 синтез ингибирует простагландинов активность лизосомальных ферментов, снижает уровень ИЛ-1 в синовиальной жидкости, ингибирует синтез окиси азота
Комбинация глюкозамин хлорида и хондроитин сульфата - АРТРА
Перспективы применения статинов в ревматологии • Увеличение риска атеротромбоза при СКВ и других ревматологических заболеваниях • синтез антифосфолипидных антител ассоциируемый с антифосфолипидным синдромом (рецидивирующие венозный и/или артериальный тромбозы)
Механизмы действия статинов в ревматологии • обратимая ингибиция активности 3 -гидрокси-3 метилглютарил коэнзим А (ГМГ-Ко. А) редуктазы – фермента, участвующего в биотрансформации ГМКо. А в L-мевалоновую кислоту, приводящая к нарушению биосинтеза холестерина (ХС) в печени. • предотвращение образования промежуточных продуктов биосинтеза ХС, т. н. изопренов – фарнезиллирофосфата (ФПФ), геранилпирофосфата (ГГПФ). Эти продукты участвуют в посттрансляционной модификации ряда белков (G-белок, ядерные ламины, небольшие ГТФ-связывающие белки – Ras, Rho, Rab, Rac, Rap), которые являются «регуляторами» пролиферации, дифференцировки, митогенеза, апоптоза различных клеток.
Механизмы действия статинов
Механизмы резистентности к ацетилсалициловой кислоте 1. Антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты является исключительно ЦОГ-1 зависимым феном 2. Преобладание у некоторых пациентов ЦОГ-2 зависимого синтеза Тх. А 2 тромбоцитами или моноцитами, инфильтрующими атеросклеротическую бляшку. 3. Для реализации антиагрегатного эффекта ацетилсалициловой кислоты необходимо > 90% подавление синтеза Тх. А 2. 4. Умеренный ЦОГ-2 зависимый синтез Тх. А 2, особенно в условиях быстрой регенерации тромбоцитарного ростка, может быть клинически значимым и приводить к резистентности к низким дозам ацетилсалициловой кислоты.
Эндотелиальн ые клетки Гладкомышеч ные клетки Активность эндотелиальной синтетазы оксида азота Экспрессия тканевого активатора плазминогена Экспрессия ингибитора активатора плазминогена -1 Синтез и экспрессия эндотелина-1 Реактивные кислородные радикалы ↑ ↓ Пероксисома пролифератов активированные рецепторы Тромбоцит Моноциты/макр ы офаги ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6) Циклооксигеназа-2 ↓ Главный комплекс гистосовместимости II ↓ ↓ ↓
Эндотелиа льные клетки Адгезия лейкоцитов АТ 1 -рецепторы Апоптоз Реактивность тромбоцитов Матриксные маталлопротеиназы Гладкомы шечные клетки Тромбо Моноциты/ циты макрофаги ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ Тканевой фактор ↓ Индуцированная синтетаза оксида азота ↓ МХБ-1 Биосинтез Тх. А 2 ↓ ↓
Скачать презентацию Болезни суставов дифференциальный диагноз стратегия терапии Профессор
53269526_bolezni_sustavov_2012.ppt