Болезни прорезывания зубов. Затруднённое прорезывание.
Затрудненное прорезывание зубов – сравнительно широкое понятие, которое включает врождённые пороки развития зубов, связанные с зубо-челюстными аномалиями; заболевания зубов, челюстей и слизистой оболочки полости рта, - которые могут привести к патологическим изменениям в процессе прорезывания зубов. Определение: Ретенированный зуб – это зуб, который будет не в состоянии прорезаться должным образом в течении ожидаемого времени, так как полностью или частично закрыт костью или тканью десны. Как правило задержка прорезывания зуба (ретенция) является результатом аномалии зуба, патологии развития челюстей и повреждений зубочелюстной системы. Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов, таких как: верхние клыки, вторые нижние малые коренные зубы, зубы мудрости.
Классификация ретенции зубов: 1) Ретенция зуба в мягких тканях – вид ретенции, когда высота контура зуба располагается выше уровня альвеолярной кости, и коронка зубы покрыта только тканью десны. 2) Неполная ретенция (полуретенция) – неполное прорезывание зуба, когда часть его прорезывается а другая часть остаётся в кости и высота контура зуба ниже уровня альвеолярной кости. 3) Полная ретенция – зуб полностью сформирован и находится в кости. Дистопия – аномальное расположение в зубном ряду полностью прорезавшегося зуба, или зуб прорезывается вне зубного ряда. Это чаще всего происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов.
Этиология: I. Общие факторы: - нарушения общего состояния организма (рахит, хронические интоксикации, тяжёлые соматические и инфекционные заболевания, авитаминоз); - эндокринные заболевания. II. Местные факторы: - нехватка места в зубной дуге; - раннее удаление молочных зубов; - рубцовые деформации мягких тканей альвеолярного отростка; - травмы челюстей; - неправильное расположение зачатков постоянных зубов; - позднее выпадение молочных зубов.
Показания к удалению ретенированных зубов: 1) Профилактика заболеваний пародонта, т. к. ретенированные зубы мудрости часто провоцируют образование пародонтальных карманов на дистальной поверхности вторых моляров, которые трудно поддаются лечению. 2) Профилактика кариеса рядом стоящих зубов. 3) Предотвращения развития перикоронита – воспаления участка десны ( «капюшона» ), который покрывает частично ретенированный зуб. Он возникает, когда жевательная поверхность частично прорезавшегося зуба прикрыта так называемым «капюшоном» - участком слизистой, под которым скапливаются остатки пищи, и который зачастую травмируется при жевании. 4) Предотвращение резорбции корня зуба, на который оказывает давление ретенированный зуб.
5) В случае протетического лечения ретенированный зуб должен быть удалён, потому что после удаления рядом стоящих зубов, альвеолярный отросток медленно подвергается резорбции и ретенированный зуб оказывается расположенным ближе к поверхности кости. При ношении протеза он будет оказывать давление на мягкие ткани покрывающие зуб, приведя к одонтогенной инфекции. 6) Предотвращение одонтогенных кист и опухолей, т. к. ретенированный зуб может вызвать кисту и свищи, которые могут достигнуть огромных размеров, наравне с одонтогенными опухолями, такими как амелобластома. 7) Лечение болевого синдрома в ретромолярной области нижней челюсти, при отсутствии других патологий (заболевание ВНЧС, отит, неврит). Когда приходит время прорезывания, ретенированный зуб вызывает сильные ноющие иррадиирущие боли. 8) Предотвращение переломов челюстей, особенно в случае ретенированного нижнего зуба мудрости больших размеров, который делает нижнюю челюсть менее прочной. 9) По ортодонтическим показаниям.
Противопоказания (относительные) к удалению ретенированных зубов: 1) Пожилой возраст: если зуб не имеет никаких признаков заболеваний пародонта, кариеса или кисты. Кость становится более кальцинированная, менее гибкая и зуб труднее удалить. Также пожилые люди хуже переносят послеоперационный период. 2) Ослабление иммунной системы (как и при обычном удалении зубов является противопоказанием) 3) Высокая вероятность повреждения во время операции соседних с зубом структур, таких как нервы, рядом стоящие зубы или мосты.
Варианты расположения нижних ретенированных зубов мудрости (по признаку угла): 1) Медиальная ретенция – ретенированный зуб отклонён в сторону второго моляра в медиальном направлении, встречается в 43% случаев и является наиболее лёгким вариантом ретенции.
2) Горизонтальная ретенция – встречается в 3% случаев, представляет собой сильное медиальное отклонение ретенированного моляра, трудноудаляемое.
3) Вертикальная ретенция – продольная ось ретенированного зуба параллельна продольной оси рядом стоящего второго моляра, встречается в 38% случаев, третий по сложности вариант ретенции.
4) Дистальная ретенция – продольная ось зуба мудрости отклонена дистально от оси, встречается в 6% случаев, является наиболее трудноудаляемым видом ретенции третьего моляра. Т. к. зуб располагается в ветви нижней челюсти, его удаление требует осторожного хирургического вмешательства.
5) Встречается также ретенция с наклоном зуба мудрости в щёчную или язычную сторону. 6) Наиболее редкая – трансверзальная ретенция, когда ретенированный моляр располагается строго горизонтально в щёчно-язычном направлении.
Отношение ретенированных зубов мудрости к передней границе ветви нижней челюсти (классификация Pell и Gregory) I класс – мезиодистальный диаметр коронки ретенированного зуба расположен кпереди по отношению к переднему краю ветви нижней челюсти.
II класс – ретенированный зуб мудрости располагается дистальнее, часть зуба заключена в кости ветви нижней челюсти.
III класс – ретенированный моляр расположен полностью в пределах ветви нижней челюсти.
Особенности морфологии корней при удалении нижних ретенированных зубов мудрости : 1) Длина корня: оптимальным временем для удаления зубов является момент, когда корень сформирован на 1/3 или 2/3 своей длины, т. к. зачастую в этот период верхушки корней тупые и почти никогда не ломаются. 2) Анатомия корней: учитывается когда корни сращены в один конусовидный корень, который легко удалить, или если корни являются самостоятельно отдельными корнями. 3) Искривление корней зубов: сильно искривленные корни удалять тяжелее чем прямые. 4) Направление искривления корней: например при медиальной ретенции третьего моляра, корни зуба могут быть искривлены в дистальном направлении (легко удаляются) или в медиальном направлении, что почти всегда приводит к отлому корня при удалении такого зуба. 5) Ширина корней: если она больше, чем ширина шейки зуба, удаление зуба будет затруднено. 6) Периодонтальная щель: чем она шире, тем легче удалить зуб.
Отношение ретенированного зуба мудрости к окружающим его структурам: • Размер периодонтальной связки: чем она шире, тем меньше кости придётся удалять в ходе операции. • Плотность окружающей костной ткани: лучше всего определяется по возрасту пациента (чем моложе пациент – тем менее плотная кость и тем легче она подвергается расширению). • Контакт с рядом стоящим вторым моляром: если между 2 и 3 моляром имеется небольшое пространство, удаление зуба мудрости будет происходить намного легче. • Отношение ретенированного зуба к нижнему альвеолярному нерву: на рентгеновском снимке можно увидеть, что иногда нижний альвеолярный нерв проходит через корни зубов мудрости. Хотя чаще всего канал проходит со щёчной стороны зуба, он находится в непосредственной близости к нему и во время удаления ретенированного зуба можно повредить нерв и вызвать парестезию или анестезию нижней губы на потерпевшей стороне.
Методика удаления ретенированных третьих моляров на нижней челюсти: • Создание соответствующего слизисто-надкостничного лоскута для доступа к кости с помощью огибающего (десневого) лоскута, который является наиболее популярным. В случае если был выполнен трёхгранный лоскут, разделяющий разрез выполняют с медиальной стороны второго моляра.
• Удаление подлежащей кости: после осмотра операционного поля хирург решает какое количество кости необходимо удалить и есть ли необходимость к её удалению. Кость удаляют с помощью бора, в первую очередь с окклюзионной, щёчной и дистальной поверхностей ретенированного зуба вплоть до линии шейки. С язычной стороны кость не удаляют во избежание травмирования язычного нерва.
• Разделение зуба на части производят с помощью бора на ¾ до язычной поверхности кости. Затем, используя прямой элеватор, продвигают его в распилы и ротационными движениями раскалывают зуб. • Извлекают части зуба с помощью элеватора. 1) В случае медиальной ретенции зуба мудрости дистальную половину коронки отделяют по щёчной борозде чуть-чуть ниже уровня шейки с дистальной стороны. Эту часть зуба удаляют. Оставшуюся часть зуба удаляют с помощью элеватора помещённого с медиальной стороны шейки зуба.
2) В случае горизонтальной ретенции зуба мудрости, после удаления необходимого количества кости, коронку зуба отделяют от корней проводя распил по лини шейки зуба. Коронку извлекают, а корни зуба выталкивают в образовавшееся пространство после удаления коронки с помощью треугольного элеватора. Если корни разветвляются, может возникает необходимость разделить из на два отдельных корня и извлечь по одному.
3) В случае вертикальной ретенции зуба мудрости следует удалить большее количество кости со щёчной, окклюзионной и дистальной поверхности ретенированного зуба. Дистальную часть зуба отделят и извлекают. Оставшуюся часть зуба выталкивают с помощью элеватора устанавливаемого с медиальной стороны.
4) Дистальная ретенция зуба мудрости: после удаления необходимого количества кости с окклюзионной, щёчной и дистальной поверхностей зуба, коронку отделяют от корней на уровне шейки зуба. Если корни зуба сращены в один конусовидный прямой корень, можно использовать прямой или треугольный элеватор для выталкивания зуба. Если корни зуба разветвлённые, их обычно распиливают на два одиночных корня и по отдельности извлекают.
Варианты расположения верхних ретенированных зубов мудрости (по признаку угла): 1) Вертикальная ретенция – возникает в 63% случаев, легко подвергается удалению.
2) Дистальная ретенция – встречается в 25% случаев, легко удаляется.
3) Медиальная ретенция – встречается в 12% случаев, наиболее тяжёлый вид ретенции, т. к. кость, покрывающая зуб является более прочной и толстой, и её нелегко удалить. Создать доступ к такому зубу очень трудно.
4) Трансверзальная ретенция, перевёрнутая – встречается крайне редко в 1% случаев. 5) Ретенция с наклоном в щёчную сторону – часто встречается, такой зуб легко поддаётся удалению. 6) Ретенция с наклоном в нёбную сторону – тяжело удаляется, т. к. необходимо предварительно удалить большое количество кости.
Особенности при удалении верхних ретенированных зубов мудрости: • Морфология корней: как правило корни верхних третьих моляров слиты в один конусовидный корень, но могут присутствовать и тонкие искривлённые добавочные корни. • Периодонтальная щель: чем она шире, тем легче удалить зуб. С возрастом периодонтальная щель уменьшается. • Плотность костной ткани: чем моложе пациент – тем более эластичная и менее прочная кость. • Отношение к соседнему второму моляру: при операции может возникнуть необходимость дополнительного удаления части костной пластинки над вторым моляром для того, чтобы получить доступ к зубу мудрости. •
• Структура и локализация верхнечелюстной пазухи: пазуха находится в тесном контакте с корнями моляров, часто зуб мудрости образует заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, поэтому в данном случае удаление зуба может спровоцировать синусит или образование свища. • Бугры верхней челюсти: которые могут быть повреждены во время операции, особенно когда: - кортикальная пластинка не обладает эластичностью (у пациентов в возрасте); - наличие многокорневого зуба, с корнями в виде крупных луковиц; - верхнечелюстная пазуха больших размеров, что делает кость более хрупкой; - применение чрезмерных усилий при извлечении зуба.
Удаление ретенированных верхних зубов мудрости: • Отсепаровывание соответствующего лоскута – рекомендуется огибающий (десневой) лоскут, который простирается кзади от дистально-щёчной угловой линии второго моляра к медиальной поверхности первого моляра. • Удаление подлежащей кости, в первую очередь со щёчной поверхности зуба, вплоть до его линии шейки, чтобы обнажить полностью клиническую коронку. Дополнительно можно удалить часть костной пластинки с дистальной поверхности зуба, чтобы создать место для проникновения элеватора. • Разделение зуба на несколько частей проводится редко на верхних зубах мудрости, т. к. подлежащая кость обычно тонкая и относительно эластичная. • Извлекают зуб с помощью прямого элеватора, который устанавливают с в области шейки зуба с медиальной стороны и зуб смещается в щёчно-дистальном направлении. • Осколки раны и её ушивание: с помощью кюретки вычищается лунка в которой находился зуб; острые и режущие края альвеолярной кости сглаживают; осуществляют остановку кровотечения и затем накладывают швы.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Болезни прорезывания зубов Затруднённое прорезывание Затрудненное прорезывание
Ретенция зубов.ppt