Скачать презентацию Болезни почек Вопросы лекции Синдромы Скачать презентацию Болезни почек Вопросы лекции Синдромы

8 заб поч.ppt

  • Количество слайдов: 67

Болезни почек Болезни почек

Вопросы лекции • • Синдромы при патологии почек Хронический пиелонефрит Острый и хронический гломерулонефрит Вопросы лекции • • Синдромы при патологии почек Хронический пиелонефрит Острый и хронический гломерулонефрит ХПН

Эпидемиология • Ежегодно регистрируется около 1 млн. заболеваний почек • Гемодиализ – высотехнологичный и Эпидемиология • Ежегодно регистрируется около 1 млн. заболеваний почек • Гемодиализ – высотехнологичный и дорогостоящий метод лечения ХПН

Потребность в диализных методах – 500 -600 мест на 1 млн. человек США – Потребность в диализных методах – 500 -600 мест на 1 млн. человек США – 1 000 мест Япония – 1 200 мест Россия – 39 мест (1990 г. – 2 -4 места) 93% американцев через 1 месяц после начала гемодиализа возвращаются к работе

Мочевой синдром Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия ОАМ, исследования мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии Мочевой синдром Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия ОАМ, исследования мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии 2/11/2018 5

Нефротический синдром - Это симптомокомплекс, связанный с увеличением проницаемости клубочков 2/11/2018 6 Нефротический синдром - Это симптомокомплекс, связанный с увеличением проницаемости клубочков 2/11/2018 6

Этиология нефротического синдрома - Заболевания почек (гломерулонефрит) - Сахарный диабет - Коллагенозы - Амилоидоз Этиология нефротического синдрома - Заболевания почек (гломерулонефрит) - Сахарный диабет - Коллагенозы - Амилоидоз - Миеломная болезнь 2/11/2018 7

Патогенез НС - нарушение структуры базальной мембраны клубочков - концепция - иммунная теория (в Патогенез НС - нарушение структуры базальной мембраны клубочков - концепция - иммунная теория (в крови определяется высокий титр антипочечных антител) 2/11/2018 8

Нефротический синдром - общая слабость значительные и распространенные отеки уменьшение диуреза до 400 -500 Нефротический синдром - общая слабость значительные и распространенные отеки уменьшение диуреза до 400 -500 мл в сутки при осмотре - одутловатость лица и век, сужение глазных щелей, распространенные отеки, бледность кожи и слизистых оболочек 2/11/2018 9

Нефротический синдром - протеинурия свыше 3, 5 г/л гипоальбуминемия (менее 30 г/л) отеки гиперлипидемия Нефротический синдром - протеинурия свыше 3, 5 г/л гипоальбуминемия (менее 30 г/л) отеки гиперлипидемия 2/11/2018 10

Синдром почечной артериальной гипертензии Паренхиматозная (при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, нефропатии беременных, Синдром почечной артериальной гипертензии Паренхиматозная (при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, нефропатии беременных, диабетическом гломерулосклерозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани) Вазоренальная (врожденное и атеросклеротическое сужение почечных артерий) 2/11/2018 11

Синдром почечной артериальной гипертензии Особенности почечной АГ: • Более высокий уровень диастолического АД (больше Синдром почечной артериальной гипертензии Особенности почечной АГ: • Более высокий уровень диастолического АД (больше 110 -120 мм рт. ст. ) • Относительно частое (в 20 -25% случаев) злокачественное течение АГ • Редко встречается кризовое течение • Быстрое развитие сосудистых осложнений • Прогрессирующая почечная недостаточность

Синдром почечной артериальной гипертензии головная боль, головокружение, шум в ушах сердцебиение, боли в области Синдром почечной артериальной гипертензии головная боль, головокружение, шум в ушах сердцебиение, боли в области сердца одышка при физической нагрузке и отеки нижних конечностей указывают на развитие сердечной недостаточности снижение остроты зрения 2/11/2018 13

Синдром почечной артериальной гипертензии пульс напряженный (pulsus durus) усиленный и разлитой верхушечный толчок перкуторно Синдром почечной артериальной гипертензии пульс напряженный (pulsus durus) усиленный и разлитой верхушечный толчок перкуторно - смещение границы ОСТ влево при аускультации выявляется акцент II тона на аорте регистрируется значительное повышение диастолического АД 2/11/2018 14

Синдром почечной эклампсии Почечная эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) представляет собой внезапное Синдром почечной эклампсии Почечная эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) представляет собой внезапное развитие у больных с заболеваниями почек судорог с потерей сознания 2/11/2018 15

Патогенез почечной эклампсии - Отечный синдром - Артериальная гипертензия - Гиперволемический отек головного мозга Патогенез почечной эклампсии - Отечный синдром - Артериальная гипертензия - Гиперволемический отек головного мозга - Повышение внутричерепного давления 2/11/2018 16

Клиническая картина - Приступ ПЭ возникает внезапно, в начале появляются тонические, затем клонические судороги Клиническая картина - Приступ ПЭ возникает внезапно, в начале появляются тонические, затем клонические судороги с потерей сознания - При осмотре лицо цианотичное и отечное, язык прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены и не реагируют на свет, высокое диастолическое давление - У больных могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация - Приступ ПЭ длится несколько минут 2/11/2018 17

 ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - неспецифический бактериальный воспалительный процесс почечной лоханки, чашек, паренхимы с поражением ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - неспецифический бактериальный воспалительный процесс почечной лоханки, чашек, паренхимы с поражением интерстициальной ткани

Возбудители: Возбудители:

Этиология Нарушения уродинамики Этиология Нарушения уродинамики

Факторы, способствующие ХП § Экстраренальные инфекционные очаги § Иммуннодефицитные состояния § Дополнительные факторы у Факторы, способствующие ХП § Экстраренальные инфекционные очаги § Иммуннодефицитные состояния § Дополнительные факторы у пожилых § Переохлаждения § Сахарный диабет

Морфологические изменения ü лимфоцитарные инфильтраты ü участки расширения канальцев ü экссудат в интерстиции, содержащий Морфологические изменения ü лимфоцитарные инфильтраты ü участки расширения канальцев ü экссудат в интерстиции, содержащий полиморфноядерные лейкоциты ü интерстициальный фиброз

Мочевой синдром Лейкоцитурия v Лейкоциты из МВП и интерстиция v Количество коррелирует с остротой Мочевой синдром Лейкоцитурия v Лейкоциты из МВП и интерстиция v Количество коррелирует с остротой процесса

Гематурия v В активную фазу ХП гематурия выявляется у 30 -40% больных, в латентную Гематурия v В активную фазу ХП гематурия выявляется у 30 -40% больных, в латентную стадию - у 5 -8% v Характерна микрогематурия, 3 -8 эритроцитов в поле зрения

Протеинурия v Нетипичный симптом ХП v Обычно не более 1, 0 г в сутки Протеинурия v Нетипичный симптом ХП v Обычно не более 1, 0 г в сутки Цилиндры v Гиалиновые, зернистые, восковидные v Повышение незначительное Снижение удельного веса мочи! v При обострении заболевания - 100%

Интоксикационный синдром v Обычно выражен слабо, лихорадка кратковременна, редко фебрильная v Типичны недомогание, утомляемость, Интоксикационный синдром v Обычно выражен слабо, лихорадка кратковременна, редко фебрильная v Типичны недомогание, утомляемость, познабливание v При обострении лейкоцитоз и ускорение СОЭ

Клиника Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста Дизурические явления, наблюдающиеся при Клиника Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста Дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) Боль в поясничной области

Диагностические критерии хронического пиелонефрита: ■ боль в поясничной области, познабливание, дизурия ■ положительный симптом Диагностические критерии хронического пиелонефрита: ■ боль в поясничной области, познабливание, дизурия ■ положительный симптом Пастернацкого ■ положительные результаты анализа на бактериурию и лейкоцитурию ■ снижение канальциевой реабсорбции ■ асимметрия поражения почек

Острый гломерулонефрит — острое иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков Острый гломерулонефрит — острое иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков

Этиопатогенез Постстрептококковый гломерулонефрит Отложение иммунных комплексов с антигенами стрептококка в клубочках Активация комплемента приводит Этиопатогенез Постстрептококковый гломерулонефрит Отложение иммунных комплексов с антигенами стрептококка в клубочках Активация комплемента приводит к цитолизу бактерий Повреждение базальной мембраны Пролиферация мезангиальных клеток

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Триадная классическая форма – Отеки - Гипертензия - Гематурия - Боли в КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Триадная классическая форма – Отеки - Гипертензия - Гематурия - Боли в пояснице - Жажда, олигурия

Диагностические критерии: Появление после перенесенной ангины или ОРЗ Отеки, АГ ■ гематурия ■ протеинурия Диагностические критерии: Появление после перенесенной ангины или ОРЗ Отеки, АГ ■ гематурия ■ протеинурия ■ повышение титра антител к стрептолизину-О

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - Нефротическая – нефротический синдром - Моносимптомная – гематурическая, гипертоническая КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - Нефротическая – нефротический синдром - Моносимптомная – гематурическая, гипертоническая

Программа обследования - ОАК, ОАМ - Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости Программа обследования - ОАК, ОАМ - Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости - Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко - Определение клубочковой фильтрации - Мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеины, фибриноген, СРБ, титр антител к стрептолизину -

Прогноз заболевания: полное и стойкое выздоровление отмечается в 50 -70% случаев Прогноз заболевания: полное и стойкое выздоровление отмечается в 50 -70% случаев

Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит

 Хронический гломерулонефрит - это генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек, характеризующееся постепенной гибелью Хронический гломерулонефрит - это генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек, характеризующееся постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности

Распространенность • Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще его первые симптомы появляются в Распространенность • Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще его первые симптомы появляются в возрасте 20– 40 лет

Этиология Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др. ); вирусные (гепатит В, гепатит С и Этиология Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др. ); вирусные (гепатит В, гепатит С и др. ) Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства) Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов Эндогенные антигены (редко): опухолевые

Патогенез достоверно более часто, чем в популяции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - Патогенез достоверно более часто, чем в популяции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - 19, B 8, В 14, В 41

Патогенез Образование иммунных комплексов Патогенез Образование иммунных комплексов "антигенантитело" в присутствии комплемента Пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии Нарушение регенерации базальной мембраны Прогрессирующий фиброз

В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты и течения различают следующие В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты и течения различают следующие хронического ГН: латентный гематурический нефротический гипертонический смешанный

Латентный ХГН самая частая форма хронического ГН проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2— Латентный ХГН самая частая форма хронического ГН проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2— 3 г в сутки, незначительная эритроцитурия) иногда мягкая артериальная гипертония течение обычно медленно прогрессирующее

Гипертонический ГН ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом Гематурический ГН проявляется Гипертонический ГН ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом Гематурический ГН проявляется постоянной микрогематурией, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки

Нефротический ГН Нефротический синдром, имеющий обычно рецидивирующий характер Смешанный ГН Сочетание нефротического ГН с Нефротический ГН Нефротический синдром, имеющий обычно рецидивирующий характер Смешанный ГН Сочетание нефротического ГН с гипертонией

Показатели активности гломерулонефрита: нефротический синдром нарастание протеинурии нарастание гематурии резкое повышение АД падение почечных Показатели активности гломерулонефрита: нефротический синдром нарастание протеинурии нарастание гематурии резкое повышение АД падение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время увеличение СОЭ гипер-a 2 -глобулинемия

Прогноз заболевания: полное выздоровление возможно в единичных случаях, чаще можно добиться лишь полной либо Прогноз заболевания: полное выздоровление возможно в единичных случаях, чаще можно добиться лишь полной либо частичной ремиссии различной продолжительности

РЕЗЮМЕ: Таким образом, ГН — это иммуновоспалительное прогрессирующее заболевание почек с высокой вероятностью развития РЕЗЮМЕ: Таким образом, ГН — это иммуновоспалительное прогрессирующее заболевание почек с высокой вероятностью развития ХПН

Хроническая почечная недостаточность – синдром, обусловленный значительным (не менее 65 -70%) и необратимым уменьшением Хроническая почечная недостаточность – синдром, обусловленный значительным (не менее 65 -70%) и необратимым уменьшением функционирующей почечной ткани

Хроническая почечная недостаточность • Все многообразие путей повреждения почек сходится на одной улице под Хроническая почечная недостаточность • Все многообразие путей повреждения почек сходится на одной улице под названием нефросклероз Saulo Klahr et al. , 1988 • Нефросклероз – морфологический субстрат ХПН • Как морфологический феномен, нефросклероз задолго опережает другие проявления ХПН

склероз клубочков воспалительные инфильтраты кисты склероз клубочков воспалительные инфильтраты кисты

Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам? • Клинические симптомы ХПН – становятся явными Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам? • Клинические симптомы ХПН – становятся явными только в далеко зашедших стадиях почечной недостаточности

Этиология ХПН Ø Гломерулонефриты Ø Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП, ИН) Ø Диффузные болезни соединительной Этиология ХПН Ø Гломерулонефриты Ø Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП, ИН) Ø Диффузные болезни соединительной ткани с поражением почек (СКВ, РА) Ø Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз, подагра)

Этиология ХПН Ø Первичные поражения сосудов (злокачественная и эссенциальная гипертония, стеноз почечных артерий, ишемическая Этиология ХПН Ø Первичные поражения сосудов (злокачественная и эссенциальная гипертония, стеноз почечных артерий, ишемическая нефропатия) Ø Врожденные заболевания почек (поликистоз) Ø Обструктивные нефропатии (МКБ, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С. И. Рябов, 1982, 2000 ) Ста дия Фаз Название а КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С. И. Рябов, 1982, 2000 ) Ста дия Фаз Название а Лабораторные критерии Креатинин, ммоль/л Форма Груп Скорость КФ (мл/мин) 1 А Б Латентная Норма до 0, 18 Норма до 50% от должной Обратимая 0 0 2 А Азотемическая 0, 19 -0, 44 20 -50% от должной 10 -20% от должной Стабильная 1 Прогрессирующ ая 1 5 -10% от должной ниже 5% от должной Терминальная 2 0, 45 -0, 71 Б 3 А Б Уремическая 0, 72 -1, 24 1, 25 и выше 2, 3

Признаки ХПН Ø Изменение диуреза – никтурия, олигурия Ø Гипостенурия и изогипостенурия Ø Астенический Признаки ХПН Ø Изменение диуреза – никтурия, олигурия Ø Гипостенурия и изогипостенурия Ø Астенический синдром – во 2 а стадии Ø Артериальная гипертензия – ренинзависимая

Нарушение водно-электролитного обмена Причины гиперкалиемии (3, 8 -4, 6 ммоль) v снижение КФ менее Нарушение водно-электролитного обмена Причины гиперкалиемии (3, 8 -4, 6 ммоль) v снижение КФ менее 15 мл/мин v усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка, травма) v прием калийсберегающих диуретиков

Причины гипокалиемии v недостаточное поступление калия с пищей v применение калийуретических мочегонных v выведение Причины гипокалиемии v недостаточное поступление калия с пищей v применение калийуретических мочегонных v выведение калия через желудочно-кишечный тракт

Синдромы ХПН - анемический Повышение креатинина крови на 0, 1 ммоль/л приводит к снижению: Синдромы ХПН - анемический Повышение креатинина крови на 0, 1 ммоль/л приводит к снижению: • эритроцитов на 0, 3 х 1012/л • гемоглобина на 8 г/л (Шостка Г. Д. , 1997 г. )

ЭРИТРОПОЭТИН - гликопротеиновый гормон регулирует эритропоэз по потребности в кислороде по принципу обратной связи ЭРИТРОПОЭТИН - гликопротеиновый гормон регулирует эритропоэз по потребности в кислороде по принципу обратной связи синтезируется в фибробластоподобных клетках перитубулярного интерстиция

ПРИЧИНЫ АНЕМИИ v Снижение выработки эритропоэтина v Меньше продолжительность жизни эритроцитов v Дефицит железа, ПРИЧИНЫ АНЕМИИ v Снижение выработки эритропоэтина v Меньше продолжительность жизни эритроцитов v Дефицит железа, аминокислот, белков

Поражения костной системы (обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена) v остеомаляция (боли в костях) • субпериостальные Поражения костной системы (обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена) v остеомаляция (боли в костях) • субпериостальные эрозии фаланг • метастатические кальцификаты (артерии, мягкие ткани) • остеопороз

Показатели уремии q МОЧЕВИНА (3, 3 -8, 3 ммоль/л) q КРЕАТИНИН (до 0, 088 Показатели уремии q МОЧЕВИНА (3, 3 -8, 3 ммоль/л) q КРЕАТИНИН (до 0, 088 ммоль/л) q МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0, 1 -0, 3 ммоль/л) q ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14 -28 ммоль/л)

Клинические признаки ХПН (IIБ ст. ) Ø Нервная система – энцефалопатия и периферическая полинейропатия Клинические признаки ХПН (IIБ ст. ) Ø Нервная система – энцефалопатия и периферическая полинейропатия Ø Сердечно-сосудистая система – сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмия Ø Дыхательная система – трахеиты, бронхиты, пневмонии, плевриты, «уремическое легкое» , Ø ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит, гастриты, пептические язвы, панкреатит, энтероколит, перитонит

Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Дерматологические – сухость кожи, зуд, расчесы, гнойничковая Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Дерматологические – сухость кожи, зуд, расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический иней» , бледно-землистый цвет кожи Ø Мышечные (дистрофический) синдром – атрофия мышц, кахексия

Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Гематологические – анемия (нормохромная, нормоцитарная, лимфопения, нарушение Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Гематологические – анемия (нормохромная, нормоцитарная, лимфопения, нарушение функции тромбоцитов и коагуляции Ø Иммунологические – снижение продукции антител. Нарушения клеточного иммунитета Ø Уремический запах изо рта ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л)

Уремическая кома Ø Дыхание Куссмауля Ø Заторможенность с периодами возбуждения, галлюцинаций Ø Сознание утрачивается Уремическая кома Ø Дыхание Куссмауля Ø Заторможенность с периодами возбуждения, галлюцинаций Ø Сознание утрачивается Ø Мышечные подергивания