Болезни почек
Вопросы лекции • • Синдромы при патологии почек Хронический пиелонефрит Острый и хронический гломерулонефрит ХПН
Эпидемиология • Ежегодно регистрируется около 1 млн. заболеваний почек • Гемодиализ – высотехнологичный и дорогостоящий метод лечения ХПН
Потребность в диализных методах – 500 -600 мест на 1 млн. человек США – 1 000 мест Япония – 1 200 мест Россия – 39 мест (1990 г. – 2 -4 места) 93% американцев через 1 месяц после начала гемодиализа возвращаются к работе
Мочевой синдром Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия ОАМ, исследования мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии 2/11/2018 5
Нефротический синдром - Это симптомокомплекс, связанный с увеличением проницаемости клубочков 2/11/2018 6
Этиология нефротического синдрома - Заболевания почек (гломерулонефрит) - Сахарный диабет - Коллагенозы - Амилоидоз - Миеломная болезнь 2/11/2018 7
Патогенез НС - нарушение структуры базальной мембраны клубочков - концепция - иммунная теория (в крови определяется высокий титр антипочечных антител) 2/11/2018 8
Нефротический синдром - общая слабость значительные и распространенные отеки уменьшение диуреза до 400 -500 мл в сутки при осмотре - одутловатость лица и век, сужение глазных щелей, распространенные отеки, бледность кожи и слизистых оболочек 2/11/2018 9
Нефротический синдром - протеинурия свыше 3, 5 г/л гипоальбуминемия (менее 30 г/л) отеки гиперлипидемия 2/11/2018 10
Синдром почечной артериальной гипертензии Паренхиматозная (при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, нефропатии беременных, диабетическом гломерулосклерозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани) Вазоренальная (врожденное и атеросклеротическое сужение почечных артерий) 2/11/2018 11
Синдром почечной артериальной гипертензии Особенности почечной АГ: • Более высокий уровень диастолического АД (больше 110 -120 мм рт. ст. ) • Относительно частое (в 20 -25% случаев) злокачественное течение АГ • Редко встречается кризовое течение • Быстрое развитие сосудистых осложнений • Прогрессирующая почечная недостаточность
Синдром почечной артериальной гипертензии головная боль, головокружение, шум в ушах сердцебиение, боли в области сердца одышка при физической нагрузке и отеки нижних конечностей указывают на развитие сердечной недостаточности снижение остроты зрения 2/11/2018 13
Синдром почечной артериальной гипертензии пульс напряженный (pulsus durus) усиленный и разлитой верхушечный толчок перкуторно - смещение границы ОСТ влево при аускультации выявляется акцент II тона на аорте регистрируется значительное повышение диастолического АД 2/11/2018 14
Синдром почечной эклампсии Почечная эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) представляет собой внезапное развитие у больных с заболеваниями почек судорог с потерей сознания 2/11/2018 15
Патогенез почечной эклампсии - Отечный синдром - Артериальная гипертензия - Гиперволемический отек головного мозга - Повышение внутричерепного давления 2/11/2018 16
Клиническая картина - Приступ ПЭ возникает внезапно, в начале появляются тонические, затем клонические судороги с потерей сознания - При осмотре лицо цианотичное и отечное, язык прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены и не реагируют на свет, высокое диастолическое давление - У больных могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация - Приступ ПЭ длится несколько минут 2/11/2018 17
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - неспецифический бактериальный воспалительный процесс почечной лоханки, чашек, паренхимы с поражением интерстициальной ткани
Возбудители:
Этиология Нарушения уродинамики
Факторы, способствующие ХП § Экстраренальные инфекционные очаги § Иммуннодефицитные состояния § Дополнительные факторы у пожилых § Переохлаждения § Сахарный диабет
Морфологические изменения ü лимфоцитарные инфильтраты ü участки расширения канальцев ü экссудат в интерстиции, содержащий полиморфноядерные лейкоциты ü интерстициальный фиброз
Мочевой синдром Лейкоцитурия v Лейкоциты из МВП и интерстиция v Количество коррелирует с остротой процесса
Гематурия v В активную фазу ХП гематурия выявляется у 30 -40% больных, в латентную стадию - у 5 -8% v Характерна микрогематурия, 3 -8 эритроцитов в поле зрения
Протеинурия v Нетипичный симптом ХП v Обычно не более 1, 0 г в сутки Цилиндры v Гиалиновые, зернистые, восковидные v Повышение незначительное Снижение удельного веса мочи! v При обострении заболевания - 100%
Интоксикационный синдром v Обычно выражен слабо, лихорадка кратковременна, редко фебрильная v Типичны недомогание, утомляемость, познабливание v При обострении лейкоцитоз и ускорение СОЭ
Клиника Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста Дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) Боль в поясничной области
Диагностические критерии хронического пиелонефрита: ■ боль в поясничной области, познабливание, дизурия ■ положительный симптом Пастернацкого ■ положительные результаты анализа на бактериурию и лейкоцитурию ■ снижение канальциевой реабсорбции ■ асимметрия поражения почек
Острый гломерулонефрит — острое иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков
Этиопатогенез Постстрептококковый гломерулонефрит Отложение иммунных комплексов с антигенами стрептококка в клубочках Активация комплемента приводит к цитолизу бактерий Повреждение базальной мембраны Пролиферация мезангиальных клеток
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Триадная классическая форма – Отеки - Гипертензия - Гематурия - Боли в пояснице - Жажда, олигурия
Диагностические критерии: Появление после перенесенной ангины или ОРЗ Отеки, АГ ■ гематурия ■ протеинурия ■ повышение титра антител к стрептолизину-О
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - Нефротическая – нефротический синдром - Моносимптомная – гематурическая, гипертоническая
Программа обследования - ОАК, ОАМ - Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости - Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко - Определение клубочковой фильтрации - Мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеины, фибриноген, СРБ, титр антител к стрептолизину -
Прогноз заболевания: полное и стойкое выздоровление отмечается в 50 -70% случаев
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит - это генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек, характеризующееся постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности
Распространенность • Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще его первые симптомы появляются в возрасте 20– 40 лет
Этиология Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др. ); вирусные (гепатит В, гепатит С и др. ) Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства) Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов Эндогенные антигены (редко): опухолевые
Патогенез достоверно более часто, чем в популяции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - 19, B 8, В 14, В 41
Патогенез Образование иммунных комплексов "антигенантитело" в присутствии комплемента Пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии Нарушение регенерации базальной мембраны Прогрессирующий фиброз
В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты и течения различают следующие хронического ГН: латентный гематурический нефротический гипертонический смешанный
Латентный ХГН самая частая форма хронического ГН проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2— 3 г в сутки, незначительная эритроцитурия) иногда мягкая артериальная гипертония течение обычно медленно прогрессирующее
Гипертонический ГН ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом Гематурический ГН проявляется постоянной микрогематурией, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки
Нефротический ГН Нефротический синдром, имеющий обычно рецидивирующий характер Смешанный ГН Сочетание нефротического ГН с гипертонией
Показатели активности гломерулонефрита: нефротический синдром нарастание протеинурии нарастание гематурии резкое повышение АД падение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время увеличение СОЭ гипер-a 2 -глобулинемия
Прогноз заболевания: полное выздоровление возможно в единичных случаях, чаще можно добиться лишь полной либо частичной ремиссии различной продолжительности
РЕЗЮМЕ: Таким образом, ГН — это иммуновоспалительное прогрессирующее заболевание почек с высокой вероятностью развития ХПН
Хроническая почечная недостаточность – синдром, обусловленный значительным (не менее 65 -70%) и необратимым уменьшением функционирующей почечной ткани
Хроническая почечная недостаточность • Все многообразие путей повреждения почек сходится на одной улице под названием нефросклероз Saulo Klahr et al. , 1988 • Нефросклероз – морфологический субстрат ХПН • Как морфологический феномен, нефросклероз задолго опережает другие проявления ХПН
склероз клубочков воспалительные инфильтраты кисты
Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам? • Клинические симптомы ХПН – становятся явными только в далеко зашедших стадиях почечной недостаточности
Этиология ХПН Ø Гломерулонефриты Ø Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП, ИН) Ø Диффузные болезни соединительной ткани с поражением почек (СКВ, РА) Ø Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз, подагра)
Этиология ХПН Ø Первичные поражения сосудов (злокачественная и эссенциальная гипертония, стеноз почечных артерий, ишемическая нефропатия) Ø Врожденные заболевания почек (поликистоз) Ø Обструктивные нефропатии (МКБ, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы)
КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С. И. Рябов, 1982, 2000 ) Ста дия Фаз Название а Лабораторные критерии Креатинин, ммоль/л Форма Груп Скорость КФ (мл/мин) 1 А Б Латентная Норма до 0, 18 Норма до 50% от должной Обратимая 0 0 2 А Азотемическая 0, 19 -0, 44 20 -50% от должной 10 -20% от должной Стабильная 1 Прогрессирующ ая 1 5 -10% от должной ниже 5% от должной Терминальная 2 0, 45 -0, 71 Б 3 А Б Уремическая 0, 72 -1, 24 1, 25 и выше 2, 3
Признаки ХПН Ø Изменение диуреза – никтурия, олигурия Ø Гипостенурия и изогипостенурия Ø Астенический синдром – во 2 а стадии Ø Артериальная гипертензия – ренинзависимая
Нарушение водно-электролитного обмена Причины гиперкалиемии (3, 8 -4, 6 ммоль) v снижение КФ менее 15 мл/мин v усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка, травма) v прием калийсберегающих диуретиков
Причины гипокалиемии v недостаточное поступление калия с пищей v применение калийуретических мочегонных v выведение калия через желудочно-кишечный тракт
Синдромы ХПН - анемический Повышение креатинина крови на 0, 1 ммоль/л приводит к снижению: • эритроцитов на 0, 3 х 1012/л • гемоглобина на 8 г/л (Шостка Г. Д. , 1997 г. )
ЭРИТРОПОЭТИН - гликопротеиновый гормон регулирует эритропоэз по потребности в кислороде по принципу обратной связи синтезируется в фибробластоподобных клетках перитубулярного интерстиция
ПРИЧИНЫ АНЕМИИ v Снижение выработки эритропоэтина v Меньше продолжительность жизни эритроцитов v Дефицит железа, аминокислот, белков
Поражения костной системы (обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена) v остеомаляция (боли в костях) • субпериостальные эрозии фаланг • метастатические кальцификаты (артерии, мягкие ткани) • остеопороз
Показатели уремии q МОЧЕВИНА (3, 3 -8, 3 ммоль/л) q КРЕАТИНИН (до 0, 088 ммоль/л) q МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0, 1 -0, 3 ммоль/л) q ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14 -28 ммоль/л)
Клинические признаки ХПН (IIБ ст. ) Ø Нервная система – энцефалопатия и периферическая полинейропатия Ø Сердечно-сосудистая система – сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмия Ø Дыхательная система – трахеиты, бронхиты, пневмонии, плевриты, «уремическое легкое» , Ø ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит, гастриты, пептические язвы, панкреатит, энтероколит, перитонит
Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Дерматологические – сухость кожи, зуд, расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический иней» , бледно-землистый цвет кожи Ø Мышечные (дистрофический) синдром – атрофия мышц, кахексия
Клинические признаки уремии (IIБ ст. ) Ø Гематологические – анемия (нормохромная, нормоцитарная, лимфопения, нарушение функции тромбоцитов и коагуляции Ø Иммунологические – снижение продукции антител. Нарушения клеточного иммунитета Ø Уремический запах изо рта ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л)
Уремическая кома Ø Дыхание Куссмауля Ø Заторможенность с периодами возбуждения, галлюцинаций Ø Сознание утрачивается Ø Мышечные подергивания
