БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ Выполнила студентка 6 курса

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ Выполнила: студентка 6 курса 636 группы педиатрического факультета Вычугжанина Е. А.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ - генетически детерминированная наследственная неиммунная гломерулопатия, проявляющая гематурией (иногда с протеинурией), прогрессирующим снижением почечных функций с развитием хронической почечной недостаточности, часто сочетающаяся с нейросенсорной глухотой и расстройствами зрения.

Исследование генетической природы заболевания позволило заключить, что различия в фенотипических проявлениях наследственного нефрита (с тугоухостью или без нее) обусловлены степенью экспрессии мутантного гена. Таким образом, в настоящее время все клинические варианты рассматриваются как проявления одного заболевания и термин "наследственный нефрит" является синонимом термина "синдром Альпорта".

Генетическая основа болезни - мутация в гене а-5 цепи коллагена IV типа. Этот тип универсален для базальных мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена. В последнее время указывают на возможность применения ДНК-зондов для пренатальной диагностики наследственного нефрита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Согласно данным эпидемиологических исследований наследственный нефрит встречается с частотой 17 на 100 000 детского населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ • • • синдром Альпорта наследственный нефрит без тугоухости семейная доброкачественн ая гематурия.

СИНДРОМ АЛЬПОРТА • • Клинически проявляется нефритом с гематурией, тугоухостью и поражением глаз. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип наследования - доминантный, сцепленный с Ххромосомой. Морфологически выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и расщепление.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ БЕЗ ТУГОУХОСТИ • • Клинически проявляется нефритом с гематурией без тугоухости. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип наследования - доминантный, сцепленный с Ххромосомой. Морфологически выявляется истончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно laminadensa).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СЕМЕЙНАЯ ГЕМАТУРИЯ Течение благоприятное. • Хроническая почечная недостаточность не развивается. Тип наследования - аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у женщин отмечено более тяжелое течение заболевания. • • •

ДИАГНОСТИКА • • • Сбор семейного анамнеза Наличие множественных стигм соединительнотканевого дизэмбриогенеза Общий анализ мочи Биопсия почек Гистологическое исследование почечной ткани.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гематурическая форма приобретенного гломерулонефрита: имеет чаще острое начало, период 23 нед после перенесенной инфекции, экстраренальные признаки, в том числе гипертензию с первых дней (при наследственном нефрите, напротив, гипотония), снижение клубочковой фильтрации в начале заболевания, отсутствие нарушения парциальных канальцевых функций, тогда как при наследственном они присутствуют. Приобретенный гломерулонефрит протекает с более выраженной гематурией и протеинурией, с увеличенной СОЭ. Диагностическое значение имеют типичные изменения гломерулярной базальной мембраны, свойственные наследственному нефриту.

ЛЕЧЕНИЕ • • В режиме предусматривается ограничение от больших физических нагрузок, пребывание на свежем воздухе. Диета полноценная, с достаточным содержанием полноценных белков, жиров и углеводов с учетом функции почек. Выявление и санация хронических очагов инфекции. При гематурии назначается фитотерапия крапива двудомная, сок черноплодной рябины, тысячелистник.

• • пиридоксин - по 2 -3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 недель АТФ - по 1 мл внутримышечно через день, 10 -15 инъекций; витамин А - по 1000 ЕД/год/сут в 1 прием в течение 2 недель; витамин Е - по 1 мг/кг/сут в 1 прием в течение 2 недель. Подобная терапия способствует улучшению общего состояния больных, снижению тубулярных дисфункций и проводится курсами 3 раза в год.

• • • В качестве иммуномодулятора может быть использован левамизол - по 2 мг/кг/сут 2 -3 раза в неделю с перерывами между приемами в 3 -4 дня; Гипербарическая оксигенация; Своевременная трансплантация почки.

ПРОГНОЗ Прогностически неблагоприятными критериями течения наследственного нефрита являются: • • • мужской пол; раннее развитие хронической почечной недостаточности у членов семьи; протеинурия (более 1 г/сут); утолщение гломерулярных базальных мембран по данным микроскопии; неврит слухового нерва; делеция в гене Соl 4 А 5. Прогноз доброкачественной семейной гематурии более благоприятен.

ТУБУЛОПАТИИ Это заболевания, которые обусловлены стойкими нарушениями мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. Различают первичные (транспорт веществ нарушен в мембранах почечных канальцев) и вторичные (составная часть либо общего дефекта обмена веществ в организме, либо болезней клубочков и других частей почки, распространившихся на канальцы) тубулопатии.

ОСНОВНЫЕ ТУБУЛОПАТИИ • • • Почечная глюкозурия Наследственный фосфат-диабет Синдром Дебре-де Тони-Фанкони Почечный тубулярный ацидоз Синдром Лоу

ПОЧЕЧНАЯ ГЛЮКОЗУРИЯ Связана с наследственным дефектом ферментных систем проксимальных канальцев, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы. • Повышенная экскрекция глюкозы(от 2 -5 до 100 г в сутки) при нормальном содержании сахара в крови • Степень глюкозурии не зависит от поступления глюкозы с пищей, одинакова днем и ночью • Сахарная кривая после нагрузки глюкозой не выявляет отклонения от нормы.

КЛИНИКА ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ Клинические проявления бывают лишь при тяжелых гипогликемиях. • Мышечная слабость • Чувство голода • Полиурия • Задержка физического развития • При длительном голодании –ацетонурия, гипокалиемия.

ЛЕЧЕНИЕ Специального лечения нет, главное важно рационально построить диету, не допуская как избытка, так и недостатка углеводов, предупреждая гипогликемию. Прогноз - благоприятный.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФОСФАТ-ДИАБЕТ гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний с нарушением метаболизма фосфатов и витамина D.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Фосфат-диабет может развиваться в результате сниженной реабсорбции в проксимальных канальцах почек фосфатов. Данная дисфункция детерминируется генетически, сцеплена с Ххромосомой и передаётся по доминантному типу. Также причиной данного патологического состояния может выступать неопластический процесс, при котором атипичные клетки синтезируют паратгормоноподобный фактор. На сегодняшний день различают четыре типа наследования, которые незначительно отличаются друг от друга своими клиническими проявлениями.

1. Первый тип наследования – сцепленный с Х-хромосомой. Его первые клинические проявления можно наблюдать на протяжении первых лет жизни ребёнка. 2. Второй тип наследования – аутосомно-доминантный. При этом генетическом типе заболевания клинические симптомы появляются на первом-втором году жизни ребёнка. 3. Третий тип наследования – аутосомно-рецессивный. В этом случае нарушается всасывание витамина D в почках, а клиническая картина развивается после шести месяцев и до двух лет. 4. Четвёртый тип наследования также аутосомно-рецессивный, но может возникать в виде спорадических вспышек, причём подвержены данной патологии представительницы женского пола.

КЛИНИКА • • Клинические симптомы появляются на первомвтором году жизни в виде выраженной в той или иной степени деформации костей нижних конечностей, отставания в линейном росте. Миастения у детей с данной патологией может отсутствовать или проявлять себя в незначительной степени. При осмотре обращают на себя внимание значительно укороченные конечности. В дальнейшем наблюдаются симптомы остеомаляции.

ДИАГНОСТИКА • • • Клинические проявления рахита Биохимические исследования(гипофосфатемия и гиперфосфатурия на фоне нормального или незначительно сниженного уровня паратгормона в сыворотке крови). У некоторых детей удаётся установить сниженную чувствительность эпителиоцитов проксимальных канальцев к влиянию паратгормона. В некоторых клинических ситуациях диагностируется повышенная активность щелочной фосфат Рентгенологическое обследование (расширенный метафиз, увеличение кортикального слоя большинства трубчатых костей, повышенное содержание в костях солей кальция).

ЛЕЧЕНИЕ • • Препараты фосфора (1 -2 г/сут) Витамин D(начальная доза его составляет 20000 -30000 ME в 1 сут, через 4 -6 нед. ее увеличивают на 10000 -15000 ME ежедневно, пока не нормализуется уровень фосфора в крови, не снизится активность щелочной фосфатазы, не исчезнет боль в костях нижних конечностей и не восстановится структура костной ткани). Сочетание витамина D с дифосфонатом (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-раствора в 1 сут. в 5 приемов) Наличие грубых деформаций костной системы служит показанием к ортопедическому лечению (иммобилизации конечностей).

ПРОГНОЗ При данной патологии своевременно начатое лечение и длительное применение витамина D позволяет обеспечить благоприятный прогноз и предупредить выраженную деформацию костей скелета.

СИНДРОМ ДЕБРЕ-ДЕ ТОНИФАНКОНИ Это глюкозофосфатаминовый диабет, нанизм с витамино-D-резистентным рахитом. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. При гистологическом исследовании обнаруживается уплощение эпителия проксимально извитых канальцев, склероз клубочков, интерстициальный фиброз. В основе заболевания лежит ферментативный дефект в цикле Кребса, приводящий к энергетической недостаточности канальцевого эпителия.

ЭТИОЛОГИЯ Считается, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия), дефицит ферментов 2 -го и 3 -го комплексов дыхательной цепи — сукцинатдегидрогеназного и цитохромоксидазного.

ПАТОГЕНЕЗ Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в канальцах почек. Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции.

КЛИНИКА • • отставание в физическом и умственном развитии; рахитоподобные изменения скелета, боли в костях; снижение сопротивляемости к инфекции; гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, полиурия; метаболический ацидоз; заболевание проявляется в конце первого — на втором году жизни; рентгенологические изменения в костях: грубоволокнистая структура, разрыхление эпифизов, остеопороз выражен в метафизах длинных трубчатых костей.

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ • • снижение уровня кальция в крови; снижение уровня фосфора в крови; повышение уровня щелочной фосфатазы; развитие метаболического ацидоза (р. Н: 7, 35 - 7, 25; ВЕ: 10 12 ммоль/л) за счёт дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах; нормальная экскреция кальция с мочой; повышение клиренса фосфатов мочи, всасывание фосфатов в кишечнике не страдает; развитие глюкозурии (20 -30 г/л и выше).

ЛЕЧЕНИЕ • • • Диета с ограниченным введением серосодержащих аминокислот, увеличением введения богатых фосфатами и подщелачивающих продуктов, устранение дефицита калия. Более всего эффективна картофельная диета. Витамин D(25000 -10000 МЕ в сутки или кальцитриол 0, 5 -1, 5 мкг в сутки). Гидрокарбонат Na в целях коррекции ацидоза

ПРОГНОЗ Прогноз неблагоприятен. Большинство детей умирают от хронической почечной недостаточности в возрасте до 15 лет, если не выполнялась трансплантация почки.

ПОЧЕЧНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ Почечный тубулярный ацидоз — одно из рахитоподобных заболеваний (первичных тубулопатий), характеризующееся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ • • Тип I — дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера-Олбрайта. Тип II — проксимальный почечный тубулярный ацидоз

СИНДРОМ БАТТЛЕРА-ОЛБРАЙТА Тип наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный или спорадические случаи. Патогенез: дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев: • нарушение активной секреции ионов водорода; • нарушение экскреции ионов водорода; • неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент р. Н, сочетающийся с потерей ионов калия и натрия с мочой; • недостаточность альдостерона.

КЛИНИКА • • • Клинические признаки начинают проявляться с 6 -24 месяцев жизни. Проявляется отставание в росте, рахитоподобные изменения в костях, кризы обезвоживания и полиурия, нефрокальциноз и мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, возможно поражение слухового нерва с последующей тугоухостью, возможна гетерохромия радужной оболочки. В крови — гипокалиемия, метаболический ацидоз. В моче — реакция щелочная, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония, избыточная экскреция калия, гиперкальциурия (выше 4 мгкгсут), снижение концентрационной способности. На рентгенограмме — признаки остеопороза. Прогрессирующая вальгусная деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек.

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ПОЧЕЧНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ Тип наследования — спорадические случаи, чаще болеют мальчики. Патогенез — дефект реабсорбции бикарбонатов в проксимльных канальцах при сохранности ацидогенетической функции.

КЛИНИКА • • • Клинические признаки начинают проявляться с 3 -18 месяца жизни. Проявляется отставание в росте, рвоты, лихорадки неясного генеза, рахитоподобные изменения костей, полиурия, полидипсия, нефрокальциноз. В крови — гипохлоремия, метаболический ацидоз. В моче — кислая реакция, высокая экскреция калия, сохранная экскреция титруемых кислот и аммония, снижение концентрационной способности менее выражено. На рентгенограмме — остеопороз, искривление больших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек.

ЛЕЧЕНИЕ • • Картофельно-капустная диета, ограничение белков животного происхождения, ощелачивающее питье. Количество потребляемой жидкости увеличено до 2, 5 лм² в сутки. Основные направления лечения — коррекция ацидоза в острый период (натрия гидрокарбонат вв капельно); коррекция гипокалиемии, коррекция гипокальциемии, лечение остеомалации (витамин Д и препараты кальция).

СИНДРОМ ЛОУ (окуло-церебро-ренальный синдром) генетическая патология человека, относящаяся к группе цилиопатий. Характеризуюся значительными аномалиями глаз, мозга, почек.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Причина синдрома Лоу - врожденная недостаточность фермента фосфатидилинозитол-4, 5 -бифосфат-5 -фосфатазы, вызванная нонсенс- или стоп-мутациями в гене OCRL. Ген картирован на длинном плече Х-хромосомы (Хq 25 -q 26) и содержит 24 экзона, занимающих 58 к. Да. В результате развивается недостаточность фосфатидилинозитол-4, 5 бифосфат-5 -фосфата, являющегося критическим метаболитом, вовлеченным в везикулярный транспорт в комплексе Гольджи. Возможно, что недостаток фосфатидилинозитол-4, 5 -бифосфат-5 фосфата может влиять на актиновый цитоскелет и далее на формирование и поддержание межклеточных взаимодействий.

КЛИНИКА В типичных случаях проявляется катарактой, формирующейся в раннем детстве, глаукомой, гипотонией, гипорефлексией, задержкой умственного развития и разнообразными почечными нарушениями, включая неполную реабсорбцию бикарбонатов, почечный тубулярный ацидоз, синдром Фанкони и хроническую почечную недостаточность. Могут наблюдаться и скелетные аномалии, включая остеоартрит, кифоз, сколиоз, множственную артропатию. Диагноз синдрома Лоу может быть совместим с нормальным интеллектом и большой продолжительностью жизни больных.

ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическая терапия не разработана, проводят лишь симптоматическое лечение.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!