Болезни ПОЧЕК МОЧЕТОЧНИКА и МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Болезни

Болезни ПОЧЕК, МОЧЕТОЧНИКА и МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Болезни почек Гломерулопатии Тубулопатии Первичные Вторичные Первичные воспалительные установленной или неустановленной природы острые невоспалительные хронические

ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕЧНЫХ КЛУБОЧКОВ

Механизм иммунного повреждения Иммунные комплексы + С 3, С 3 -С 5 фракции комплемента Клеточная реакция: пролиферация мезангиоцитов интерлейкины, ФНО, ТФР, Тц. ФР, ФПФ Иммунное воспаление клубочков ГНТ (острый и подострый) и ГЗТ (хронический)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК I. Заболевания, начинающиеся с клубочков – гломерулопатии: Ø Первичные гломерулопатии (самостоятельные заболевания): v Воспалительные – гломерулонефриты: острый постинфекционный гломерулонефрит, мезангиальные гломерулонефриты, гломерулонефрит с полулуниями и др. v Невоспалительные гломерулопатии, связанные с нефротическим синдромом: липоидный нефроз, мембранозная нефропатия, ФСГГ v Наследственные нефриты (синдром Альпорта (Олпорта), болезнь тонкой базальной мембраны) Ø Вторичные гломерулопатии (связаны с системными заболеваниями): амилоидная, диабетическая, парапротеинемическая, волчаночная, нефропатия при бактериальном эндокардите, болезни Шенляйн-Геноха и др. II. Заболевания, начинающиеся с канальцев и/или со стромы – тубулопатии и тубулоинтерстициальные поражения (острый канальцевый некроз, пиелонефрит и др. ) III. Заболевания, начинающиеся с сосудов - стромальнососудистые заболевания (артериолосклероз, инфаркты почек и др. ) IV. Пороки развития почки V. Опухоли почек

ОСНОВНЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ МАЛЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ 1. Мочевой (протеинурия+гематурия+лейкоцитурия) 2. Артериальной гипертензии 3. Отечный БОЛЬШИЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ 1. Нефритический (гематурия + протеинурия(<3 г/л в сут) + гиперренинемическая арт. гипертензия + осмотические отеки) 2. Нефротический (протеинурия(>3 г/л в сут, особенно, за счет альбуминов) + гипопротеинемия и онкотические отеки + дислипидемия + липидурия + коагулопатия + иммунодефицит) 3. Почечная недостаточность: острая/хроническая (см. далее) Кроме того, выделяют следующие синдромы, при которых также поражаются почки: гепато-ренальный, длительного раздавливания (краш-синдром), лёгочно -почечный (синдром Гудпасчера) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОПАТИЙ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Нозология: первичный, вторичный Этиология a) Установленной этиологии бактерии (стрептококк), простейшие (малярийный плазмодий), вирусы b) Неустановленной этиологии Патогенез a) Иммунологически обусловленный: иммунокомплексный (гранулярное свечение РИФ), антительный (если антиген – ГБМ, то будет линейное свечение при РИФ, если «застрявшие» в ГБМ антигены - гранулярное), ANCA - обусловленный b) Иммунологически необусловленный Клиническая: латентные, гематурические, нефротические (нефротический синдром), гипертонические, смешанные Течение: острый, подострый, хронический Морфология a) По распространенности: диффузный/очаговый; глобальный/сегментарный b) Локализация процесса: интракапиллярный, экстракапиллярный c) Характер воспаления: экссудативный, пролиферативный, смешанный d) При поражении канальцев и стромы: с тубулоинтерстициальным, тубулоинтерстициально-сосудистым компонентами e) По локализации отложений иммунных депозитов: субэндотелиально, интраэдотелиально, субэпителиально, в мезангии

Определение гломерулонефрита Гломерулонефрит – заболевание инфекционноаллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами. Почечные симптомы: гематурия, цилиндрурия. олигурия, протеинурия, Внепочечные симптомы: артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, диспротеинемия, отёки, гиперазотемия, уремия.

Принципы классификации гломерулонефрита 1. По характеру течения: – острый; – быстропрогрессирующий (подострый); – хронический. 2. По топографии гиперклеточности клубочков: клубочков – интракапиллярный; – экстракапиллярный. 3. В зависимости от распространённости поражения клубочков: – диффузный; – очаговый (фокальный). 4. По равномерности поражения отдельного клубочка: клубочка – тотальный; – сегментарный.

Структуры почечного клубочка, в которых могут находиться иммунные комплексы при гломерулонефрите • Базальная мембрана гломерулярных капилляров; • Мезангий клубочков.

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА 1. 2. 3. Острый постстрептококковый гломерулонефрит v Патогенез: иммунокомплексный v Локализация процесса: диффузный интракапиллярный v Характер воспаления (этапы): 1. Экссудативный (реже некротический) – в экссудате нейтрофилы 2. Экссудативно-пролиферативный – нейтрофилы+пролиферация эндотелия и мезангия 3. Пролиферативный – пролиферация эндотелия и мезангия Подострый гломерулонефрит (быстропрогрессирующий) v Патогенез: иммунокомплексный или антительный v Локализация процесса: диффузный экстракапиллярный v Характер воспаления: пролиферативный Хронический гломерулонефрит v Этиопатогенез: микробный, иммунокомплексный, антительный, неустановленной этиологии v Морфологически: Ø Мезангиальные: мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) Ø Фибропластический (исход всех гломерулонефритов при утрате специфических признаков гломерулонефрита - нефросклероз)

Типовые патологические реакции в клубочках • Гиперклеточность (клинически часто нефритический синдром): v Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток (реакция на повреждение) v Лейкоцитарная инфильтрация (реакция на отложение иммунных комплексов (депозитов) с целью их уничтожения) v Пролиферация эпителиальных клеток капсулы (париетальные клетки) и подоцитов с формированием полулуний (реакция на выход иммунных комплексов и других БАВ за пределы кровяного русла в полость капсулы) • Изменения гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) (клинически, часто нефротический синдром): – Утолщение за счет синтеза ее компонентов вокруг иммунных депозитов – Интерпозиция мезангия (проникновение отростков мезангиоцитов в толщу ГБМ с формированием феномена «трамвайных путей» и отслойкой эндотелия) – Отложение амилоида • • • Отложение в клубочках различных веществ (гиалиноз, амилоидоз, липиды) Склероз клубочков (часто сочетается с гиалинозом) Тромбоз в капиллярах и др.

Клинические проявления гломерулярных болезней почек 1. Структурные изменения ГБМ (связанные, в основном, с её утолщением) или массивные накопления мезангиального матрикса приводят к нарушению ионоселективной проницаемости гломерулярного фильтра и, как следствие, к массивной потере белка с мочой и развитию нефротического синдрома. 2. Гломерулярные повреждения, возникающие из-за пролиферации эндотелиальных или мезангиальных клеток, приводят к нарушению проницаемости гломерулярного фильтра и, как следствие, к развитию гематурии, или нефритического синдрома. 3. Если повреждения базальной мембраны сопровождаются клеточной пролиферацией, то говорят о наличии смешанного нефритического/нефротического синдрома. 4. Если повреждения клубочков развиваются быстро и носят диффузный характер, наблюдается картина острой почечной недостаточности.

БОЛЬШАЯ ПЁСТРАЯ ПОЧКА

«Большая пёстрая почка» при остром гломерулонефрите

Острый гломерулонефрит

Макропрепараты (а, б). Острый гломерулонефрит ( «большие пестрые почки» ) (а), хронический гломерулонефрит (б): острый гломерулонефрит - почки увеличены в размерах, дряблой консистенции с выраженным красным крапом на относительно гладкой поверхности, с широким (на разрезе) и полнокровным корковым веществом (а). При хроническом гломерулонефрите почки умеренно увеличены (могут быть уменьшены при длительном течении гломерулонефрита с развитием нефросклероза), поверхность мелкозернистая с умеренно выраженным красным крапом

Острый постстрептококковый гломерулонефрит • Один из распространенных видов острого постинфекционного гломерулонефрита • Этиология – нефритогенные штаммы βгемолитического стрептококка группы А • Морфология: острый диффузный интракапиллярный гломерулонефрит v Фазовое течение (экссудативная/некротическая, экссудативно-пролиферативная, пролиферативная) v Причина нейтрофильной инфильтрации – попытка иммунной системы утилизировать «застрявшие» иммунные комплексы • Длительность заболевания от 1, 5 до 12 (затянувшийся) мес.

ИНТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Подострый гломерулонефрит • Синонимы: злокачественный, быстропрогрессирующий (БПГН), гломерулонефрит с «полулуниями» • Этиология: иммунокомплексный/антительный • Морфология: диффузный экстракапиллярный продуктивный (=наличие «полулуний» ) • Длительность заболевания: 6 мес-1, 5 г. • Исход – нефросклероз, почечная недостаточность (острая или хроническая)

Подострый гломерулонефрит • постинфекционный (постстрептококковый) БПГН; • БПГН при системных заболеваниях (синдром Гудпасчера, пурпура Шенлейн -Геноха, СКВ, системные васкулиты); • идиопатический БПГН (т. н. первичный быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Robbin’s Basic Pathology, 8 th ed. • I тип (анти-GMB антитела/ базальной мембраны сосудистого клубочка): идиопатический, синдром Гудпасчера; • II тип (иммунные комплексы): идиопатический, постинфекционный, волчаночный, пурпура Schönlein-Henoch (Ig. A-нефропатия); • III тип (иммунные комплексы): идиопатический, грануломатоз Вегенера, микроскопический ангиит

Идиопатический БПГН Основные механизмы: • Иммунные комплексы in situ • ЦИК • ANCA

ВИДЫ ПОЛУЛУНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРОЕНИЯ: • Эпителиальное • Фиброэпителиальное • Фиброзное

ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, Х 400

Хронический гломерулонефрит • Этиология: микробы, иммунные комплексы, антитела, не установлена • Морфологически: – Мезангиальные • Мезангиопролиферативный • Мезангиокапиллярный (типы I-III) – Фибропластический (исход всех гломерулонефритов)

Нефросклероз

Хронический гломерулонефрит со сморщиванием почки

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Основные причины: • Ig. A-нефропатия (Болезнь Берже) • Пурпура Шенлейн-Геноха • Затянувшийся острый гломерулонефрит • Мезангиальная форма СКВ • Инфекционный эндокардит • Ревматоидный артрит • Синдром Олпорта • Болезнь тонкой гломерулярной мембраны

Ig. A-нефропатия • Развивается, как правило, у детей и молодых людей • Характеризуется повышением полимерного Ig. A 1 в сыворотке крови • Отложение Ig. A в мезангии с формированием депозитов вместе с С 3 -компонентом комплемента, пропердином и небольшими количествами Ig. G и Ig. M

Ig. A-нефропатия

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Синдром Олпорта • ГБМ состоит из гетеротримеров α 3, α 4, α 5 -цепей коллагена IV типа • Подобная структура коллагена IV типа необходима для функционирования ГБМ, хрусталика и улитки • Мутация любого из компонентов этого гетеротримера приводит к проявлениям синдрома Олпорта • Триада: гломерулонефрит, глухота, поражения глаз (задняя катаракта, дислокация хрусталика, дистрофия роговицы)

Синдром Олпорта Морфологически: • Нередко – нормальная гистологическая картина • В некоторых случаях – появление пенистых клеток в интерстиции за счет аккумуляции нейтральных жиров и мукополисахаридов • На ранних стадиях ГБМ источена • На поздних стадиях в ГБМ обнаруживаются иррегулярные фокусы утолщения и истончения с выраженным расщеплением lamina densa, появление ГБМ вида «плетеной корзины»

ГБМ вида «плетеной корзины»

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит, МПГН • I-й тип МПГН- с субэндотелиальными депозитами, • II-й тип МПГН –с плотными депозитами внутри ГБМ – «болезнь плотных депозитов» ; • III-го тип МПГН - с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами.

Системные заболевания, проявляющиеся МПГН • СКВ • Гепатиты В и С • Идиопатическая криоглобулинемия • Дефицит α 1 -антитрипсина • Шистосомоз • Некоторые злокачественные опухоли Характерен I и III тип МПГН.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит, МПГН Интерпозиция мезангия – проникновение отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель, обусловливает двухконтурность базальной мембраны, или феномен «трамвайных путей»

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ДУПЛИКАТУРА БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

Фибропластический гломерулонефрит • Вторично сморщенная почка • Исход большинства гломерулонефритов • Морфологический субстрат ХПН в исходе гломерулонефритов

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, Х 400

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПЕРВИЧНЫЙ 1. Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) 2. ФСГГ 3. Мембранозная нефропатия Первичный нефротический синдром сопровождается уплощением ножек подоцитов ВТОРИЧНЫЙ При различных заболевания (гломерулонефрит, амилоидоз и др. )

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь малых отростков подоцитов) • Развивается, как правило, у детей • Возможно, в патогенезе играет роль фактор, связанный с Т-клетками (T-cell derived factor) • Характеризуется укорочением и уплощением ножек подоцитов • На световой микроскопии нормальная гистологическая картина • Легко поддается терапии ГКС (ответ в 90% случаев) • Может развиться в ФСГС

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Характеризуется склерозом отдельных клубочков, а в пораженных клубочках – вовлечением лишь части капиллярных петель.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Основные формы: • идиопатический ФСГС, встречается в 10% и 15% заболеваний нефротическим синдромом у детей и взрослых, соответственно. ; • ФСГС, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание, например, Ig. A-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта; • ФСГС, связанный с уменьшением массы почечной ткани, что наблюдается на поздних стадиях других заболеваний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия, односторонняя агенезия почек; • вторичный ФСГС, связанный с другими известными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧинфекцией, употреблением героина).

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Гипотезы патогенеза: • Продолжение болезни минимальных изменений • Результат сосудистых нарушений в области юкстамедуллярных нефронов

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Морфологически: • • • В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), остальные клубочки на первых этапах заболевания интактны. . Первоначально страдают юкстамедуллярные клубочки, затем повреждение становится более распространенным. В склерозированных сегментах наблюдается коллапс капиллярных петель, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Морфологически: • • • При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными на ранней стадии заболевания, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель – первых признаков их коллапса. При электронной микроскопии участков клубочков без признаков склероза наблюдается диффузное исчезновение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями. Однако, кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка подоцитов с обнажением подлежащей ГБМ. Появляются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями клубочка и капсулой Боумена, возникающие в результате «охвата» (покрытия) части капиллярных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками капсулы Боумена.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз Гистологические варианты • «клеточный» вариант с выраженной пролиферацией клеток почечного клубочка; • «концевой» тип повреждений, развивающихся в зоне выхода проксимального канальца; • «коллабирующая» гломерулопатия с выраженными признаками коллапса почечных клубочков и быстрым развитием хронической почечной недостаточности

ФСГГ – ФОКАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ГИАЛИНОЗ

ФСГС

Figure 2. Cellular variant of focal segmental glomerulosclerosis. A. Light microscopy. The podocytes in the insets are swollen and dysmorphic, some with large cytoplasmic vacuoles (arrow). Stained with Masson's trichrome. Magnification х650. B. (B) Electron microscopy. Dysmorphic podocyte with numerous cytoplasmic vacuoles (arrows). Small arrows along the glomerular basement membrane indicate podocyte foot process flattening and fusion. Magnification approximately х25, 000.

Figure 3. Other variants of focal segmental glomerulosclerosis. (A) Cellular form of focal segmental glomerulosclerosis. The glomerular tuft contains excess paucicellular matrix (green stain). It is surrounded by 'cobblestone'-like podocytes, which cap the upper pole (double arrow). Large, round, confluent cells (short arrows) are at the lower pole. Some are free in Bowman's space (asterisk). These cells, which are often multinucleated, are detached podocytes that drift free into the tubular lumen (short arrow, bottom right). Dilated tubules are filled with huge proteinaceous casts (dotted arrows). Stained with Masson's trichrome. Magnification 500. (B) Collapsing glomerulopathy. The glomerular tuft is shrunken and paucicellular (dotted arrow). It is surrounded by dysmorphic podocytes forming a pseudocrescent (single arrow). Some podocytes are free in Bowman's space (arrowhead). A tubule with a flattened epithelium (double arrow) contains numerous large, round podocytes that are detached from the tuft and drift along the tubular lumens. Stained with Masson's trichrome. Magnification 550. (C) Glomerular tip lesion. The 'tip' of a tuft lobule (arrow), stained with Masson's trichrome, bulges into the outlet of Bowman's space (between two arrowheads) and protrudes into the origin of the proximal tubule (asterisk). This limited lesion has the appearance of focal segmental glomerulosclerosis, with capillary loop collapse and excess matrix. Magnification 750.

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) Основные причины: • Идиопатическая (85% всех случаев) • Вторичная – Инфекции (вирусный гепатит В, сифилис, шистосомоз, малярия) – Злокачественные опухоли (рак легкого, толстой кишки, меланома) – СКВ и др. аутоиммунные заболевания – Соли тяжелых металлов (ртуть, золото) – Лекарственные поражения (пеницилламин, каптоприл, НПВС)

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) Патогенез: • I стадия. Взаимодействие циркулирующих антител с антигенным комплексом на подоцитах. Формирование ИК in situ • II стадия. Связь ИК с компонентами ГБМ, формирование депозитов в виде «шипиков» • III стадия. Погружение комплексов в ГБМ из-за активного накопления компонентов ГБМ между депозитами иммунных комплексов • IV стадия. Активация образованными ИК мембраноатакующего комплекса (C 5 b-C 9), индуцирующего протеазы и активные формы кислорода, растворяющего иммунные комплексы, формирование «изъеденной молью» базальной мембраны

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) ЭМ стадии изменения клубочков: • I — мелкие электроноплотные субэпителиальные отложения на наружной поверхности базальной мембраны и очаговое сглаживание малых отростков подоцитов; • II — появление «шипиков» из материала гломерулярной базальной мембраны на её эпителиальной стороне вокруг депозитов, сглаживание малых отростков подоцитов; • III — депозиты полностью погружены в базальную мембрану, мембрана утолщена; • IV — депозиты элиминируются, в мембране определяются пустоты (губчатость базальной мембраны, «изъеденная молью» мембрана).

МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ

ВТОРИЧНО СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА

Острый пиелонефрит • Острый пиелонефрит – острое воспаление лоханки, чашечек и межуточной ткани почек, обусловленное бактериальной инфекцией.

Острый пиелонефрит

СТАДИИ АМИЛОИДОЗА ПОЧЕК 1. Латентная: v отложения преимущественно в сосочках пирамид (по ходу прямых сосудов и собирательных трубочек) 2. Протеинурическая v то же + отложение в капиллярах клубочков (причина протеинурии) и артериолах; склероз и атрофия юкстамедуллярных нефронов; признаки протеинурии - гиалиновокапельная/гидропическая дистрофия эпителия нефронов, белковые цилиндры. v 3. Макроскопически: большая сальная почка Нефротическая: v То же + выраженные отложения в корковом веществе; выраженный склероз пирамид и интермедиарной зоны; признаки нефротического синдрома – белковая и липидная дистрофия эпителия канальцев, липидные капли в просвете и строме v 4. Макроскопически: амилоидно-липоидный нефроз (большая белая амилоидная почка) Уремическая – амилоидно-сморщенные почки (нефросклероз)

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

Амилоидоз почек, окр. Г+Э

Почечная недостаточность. Некоторые важные моменты • Синоним (за рубежом) – азотэмия • За рубежом в бх анализе крови при исследовании функций почек принято использовать не абсолютные уровни, а соотношение мочевины и креатинина • Изменения гомеостаза при почечной недостаточности связаны с той структурой нефронов, которая поражается в первую очередь (клубочки – изменения фильтрации или канальцы – изменения реабсорбции и секреции)

Патогенез острой почечной недостаточности (по P. W. Wustenberg)

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром, характеризующийся: • • быстро возникающим (в течении нескольких часов), потенциально обратимым, резким снижением функции почек (включающий быстрое снижение клубочковой фильтрации) сопровождающийся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов. Характеризуется повышением креатинина сыворотки крови на 0, 5 мг% в сутки и мочевины на 10 мг% в сутки.

Классификация ОПН • Первичные нарушения перфузии почек, которые не смогли или не успели привести к повреждению самой почки – преренальная почечная недостаточность • Любые повреждающие факторы, приводящие к повреждению почечной ткани (в т. ч. и нарушения перфузии) – ренальная почечная недостаточность • Острое нарушение пассажа мочи – постренальная почечная недостаточность

Патогенез преренальной ОПН • Инициальный фактор – снижение гидростатического давления в приносящей артериоле клубочка и снижение СКФ • Далее – активация ЮГА и РААС за счет: – Понижения концентрации Na. Cl в области macula densa (низкое г/с давление – снижение скорости фильтрации, движения мочи и боле полная реабсорбция Na. Cl в проксимальных канальцах) – Прямая стимуляция ЮГА низким давлением • Повышение пассивной реабсорбции мочевины и воды (АДГ) за счет повышения осмотического давления крови. Т. е. концентрационная функция почек сохранена!!!

Патогенез ренальной ОПН • Инициальный фактор – некроз эпителия канальцев нефрона: – Токсический – Ишемический – Воспалительного генеза (тубуло-интерстициальные заболевания) • Стадии: 1. 2. 3. 4. Начального действия этиологического фактора (признаки почечной недостаточности нечеткие) – первые несколько суток; Олигоанурии (диурез менее 500 мл/сут – олиго, менее 200 анурия) – от 5 сут. до 3 нед; Восстановления диуреза (полиурия из-за восстановления кровотока в клубочках, но недостатка эпителиальных клеток канальцев) – через 2 -3 недели; Выздоровления (при благоприятном исходе) – нормализация количества эпителиальных клеток канальцев.

Патогенез ренальной ОПН. Основные механизмы развития A. B. Нарушение кровотока в капиллярах клубочков - снижение скорости клубочковой фильтрации (первично при шоке); Гибель эпителия канальцев (нефротоксины, воспаление…) Результаты: 1. Нарушение избирательной проницаемости почечных канальцев – выход жидкости в строму по градиенту концентрации, отек стромы, лимфостаз 2. Обструкция канальцев отечными клетками, цилиндрами, посторонними веществами (если есть, например кристаллами миоглобина, гемоглобина, уратов и т. д. ), компрессия отечной стромой - нарушение проходимости (блокада) канальцев; 3. Нарастание давления в капсуле Боумена из-за отека стромы - препятствие процессу фильтрации. Относительная плотность мочи падает до 1010 -1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Этиологические факторы ОПН 1. Интоксикационные факторы: • соли тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром уран) – связь с SH-группами; • кислоты (фосфорная, щавелевая…) – ацидоз, камнеобразование; • многоатомные спирты (этиленгликоль – антифриз) – метаболизм в ЩУК, ацидоз, камнеобразование; • вещества наркотического ряда (хлороформ, барбитураты) - ? ? ; • лекарственные препараты ( «сульфаниламидная» или «анальгиновая» почка) – разные механизмы; • Свободный мио- и гемоглобин (синдром длительного раздавливания – crush syndrome, послеоперационная потеря крови, обширные ожоги, гемолиз – «гемолитическая почка» ; • Острая печеночная недостаточность (? ? ? ) 2. Инфекционные и воспалительные факторы: холера (обезвоживание и обесхлоривание (хлоргидропеническая почка)); сепсис и проч. 3. Нарушения кровообращения 4. Нарушения уродинамики

Патогенез ОПН при шоковой реакции Шок любой этиологии Ишемизация коры Снижение СКФ Нарушение внутрипочечной гемодинамики (спазм сосудов коры, сброс крови по шунту Труета), как следствие шоковой реакции. Некроз эпителия ИЗВИТЫХ канальцев (остальные отделы нефрона относительно сохранны) Разрыв канальцевой базальной мембраны (развитие тубулорексиса) Полнокровие клубочков юкстамедуллярных нефронов, пирамид (мозговое вещество), что обеспечивает питание петле Генле и собирательным трубочкам Нарушение архитектоники нефрона, субституция

Морфогенез ОПН (на примере шока) 1. Начальная (шоковая) стадия. v v v 2. Олигоанурическая стадия. v v 3. Венозное полнокровие интермедиарной зоны и пирамид, ишемия коркового слоя, отек интерстиция, лимфостаз, эпителий канальцев главных отделов в состоянии гидропической, гиалиновокапельной или жировой дистрофии. Выраженные некротические изменения канальцев (главных отделов) носят очаговый характер, часть из них сопровождаются тубулорексисом. Цилиндры перекрывают нефрон на разных уровнях, застой клубочкового ультрафильтрата в полости капсулы клубочка. Усиление отека интерстиция, присоединение лейкоцитарной инфильтрации, возможны геморрагии, выражен венозный застой, возможен тромбоз вен. Стадия восстановления диуреза. v v Снижаются отечность и лейкоцитарная инфильтрация почек. Участки некроза эпителия чередуются с очагами-регенератами. Полностью регенерируют канальцы базальная мембрана которых сохранена. В очагах деструкции базальной мембраны возникают фокусы нефросклероза.

Шоковая почка Макроскопически почка выглядит одинаково, вне зависимости от стадии развития. Увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула наряжена, снимается легко, корковый слой широкий, бледно-серый, отграничен от темно-красных пирамид.

Некроз эпителия извитых канальцев (некротический нефроз)

Плазмолизис, кариорексис.

Морфологические особенности почек в зависимости от причин ОПН. • • «Сулемовая почка» - массивные отложения солей кальция в участках некроза эпителия извитых канальцев. «Гемолитическая почка» скопления в канальцах гемоглобина либо в виде аморфных масс, либо в виде кристаллов (например, при крашсиндроме). При отравлении сульфаниламидами – сульфаниламидные кристаллы в просвете канальцев. Отравление этиленгликолем – в просвете канальцев кристаллы оксалата кальция. Почка при краш-синдроме

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, который характеризуется: • медленно прогрессирующей необратимой утратой функции почек, • обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, • Что морфологически приводит к образованию сморщенной почки, • А также – к изменениям СКФ, водно-электролитного обмена, КОС (на поздних стадиях гиперкалиемия, экскреторный ацидоз, гипокальциемия), нарушениям белкового, углеводного, липидного и других видов обмена, снижением эндокринной (эритропоэтин, кальцитриол, калликреины) функции Причины (важны лишь на начальных этапах развития, т. к. затем грани между причиной состояния и клинико-морфологическими проявлениями стирается – проявления становятся стереотипными): • Преренальные • Ренальные • Постренальные

Гипотеза «интактного нефрона» • • • Гибель части нефронов с компенсаторной гипертрофией сохранных В сохранных увеличивается СКФ за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол (увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка) Ускорение перемещения жидкости по канальцам и сокращение времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием + резистентность к альдостерону и АДГ (уменьшение реабсорбции растворенных в первичной моче веществ и воды – осмотический диурез). Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза с последующим снижением СКФ и замыканием «порочного круга» . Дальнейшее уменьшение количества функционирующих нефронов, олигурия, изостенурия (не работают канальцы). Далее, развивается уремия.

Этиологические факторы хронической почечной недостаточности. 1. Первично-сморщенная почка (артериолосклеротический нефросклероз) а. гипертоническая болезнь; б. симптоматические гипертонии (вазоренальная, эндокринная ит. д. ) 2. Вторично-сморщенная почка - развивается при различных заболеваниях (пиелонефрит, гломерулонефрит и другие заболевания воспалительной природы). 3. Дистрофические и диспластические процессы.

Первично-сморщенная почка (сравнение с почкой нормальной величины)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Выражается прогрессирующим необратимым повреждением клубочков- гломерулонефрит, амилоидоз, СД, ГБ, пиелонефрит. Компенсаторное повышение клубочковой фильтрации, связанное с повышением давления в капиллярах оставшихся клубочков Развитие компенсаторной гипертрофии Развитие склероза в оставшихся клубочках УРЕМИЯ

Клиническая классификация ХПН по Е. М. Тарееву (СКФ) • Легкая – 30 -50 мл/мин • Умеренная – 10 -30 мл/мин • Тяжелая – 5 -10 мл/мин • Терминальная – менее 5 мл/мин Степени соответствуют 3 -5 стадиям хронической болезни почек

Уремия • Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. • Уремические токсины - метаболиты кишечной микрофлоры: аммиак, гуанидин, алифатические амины, фенолы, индолы, скатолы. Кроме этого, повреждающее действие оказывают избыток мочевины, ацидоз, гиперволемия, электролитные нарушения (гиперкалиемия и проч. )

Экстраренальные проявления почечной недостаточности. • • • Кожа – серовато-зеленоватого цвета (наличие урохрома), с бархатистым налетом солей (хлориды, ураты – «уремическая пудра» ), что связано с гиперфункцией потовых желез. Могут быть проявления геморрагического диатеза (геморрагическая сыпь, кровоизлияния). Системное поражение слизистых оболочек дыхательной системы: уремический ларингит, бронхит, трахеит (воспаление имеет фибринозный или фибринозно-некротический характер). Системное поражение слизистых оболочек ЖКТ (фарингит, гастрит, энтероколит, ), экссудат бывает катаральный, фибринозный или фибринозногеморрагический. Уремический полисерозит (в первую очередь, перикардит – «похоронный звон» перикарда аускультативно), уремический миокардит и кардиомиопатия, отек с возможными очагами размягчения и кровоизлияний. Селезенка увеличена, гиперплазирована, дает обильный соскоб пульпы. Мочевой запах Геморрагический синдром (приобретенная тромбоцитопатия) Уремическая невропатия и отек головного мозга Белковая дистрофия паренимы внутренних органов

Экстраренальные проявления почечной недостаточности (кожные)

Рис. 1. Уремическая «пудра» . Рис. 2. Отек входа в гортань при уремии. Рис. 3. Фибринозная очаговая пневмония при уремии. Рис. 4. Фибринозный гастрит при уремии.

Опухоли почек Доброкачественные: • • Аденомы Ангиомиолипомы Злокачественные: • Карциномы – Почечно-клеточный рак – Опухоль Вильмса • Саркомы – Лейомиосаркома

Почечно-клеточный рак (гипернефрома, опухоль Гравитца) Факторы риска: • Курение • Тучность • Химическое загрязнение окружающей среды • Применение гормонов и цитостатиков • Облучение • Нитрозамины и ароматические амины • Контакт с окисью тория и асбестом • Длительный гемодиализ • Наличие синдрома фон Гиппеля-Линдау

Почечно-клеточный рак Особенности: • Характеризуется экспансивным ростом с формированием псевдокапсулы • Тропность к почечной вене • Возможность эктопического синтеза гормонов и развития паранеопластических синдромов

Почечно-клеточный рак Гистологическая классификация (ВОЗ, 2004): • Светлоклеточный • Мультилокулярный светлоклеточный • Папиллярный • Хромофобный • Карцинома из собирательных трубочек Беллини • Медуллярный • Карциномы, ассоциированные с транслокацией Хр11: – Карцинома, ассоциированная с нейробластомой – Муцинозная, тубулярная и веретеноклеточная карцинома

Светлоклеточный рак почки

Хромофобный рак почки

Опухоль Вильмса (эмбриональная нефрома, нефробластома, аденосаркома) • Результат мутации в генах WT 1, WTX, а также CTNNB 1, кодирующем протоонкоген бета-катенин • Встречается, как правило, у детей (20 -30% всех злокачественных новообразований у детей • Встречается при ряде врожденных синдромов, сопровождающихся мутациями генов WT 1 и WT 2: • Синдром WAGR • Синдром Дени-Дреша • Синдром Беквитта-Видеманна

Опухоль Вильмса Гистологические формы • Низкозлокачественные: поликистозная, фиброаденоматозная, высокодифференцированная эпителиальная, врождённая мезобластическая. • Средней степени злокачественности: бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субтотальной регрессией. • Высокозлокачественные: анапластическая, саркоматозная и светлоклеточная саркома.

Опухоль Вильмса Основные компоненты опухоли: 1. Метанефритическая бластема. Состоит из мелких овоидных клеток со скудной цитоплазмой, растущих в виде гнёзд или трабекул. 2. Незрелые эпителиальные элементы. Эпителиальный компонент представлен мелкими тубулярными структурами, могут также обнаруживаться незрелые элементы, напоминающие клубочки. 3. Незрелая строма. Строма, располагающаяся среди других элементов, состоит из недифференцированных веретеновидных клеток, хотя иногда возможна дифференцировка стромальных клеток в сторону фибробластов или поперечнополосатой мышечной ткани. Изредка в опухоли встречаются элементы костной ткани, хряща, адипоциты и ГМК.

Заболевания органов МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Специальность «П Е Д И А Т Р И Я»

АНОМАЛИИ ПОЧЕК Аномалии сосудов почек. Аномалии количества почек. Аплазия Удвоение почки Наличие третьей почки. Аномалии величины почек – гипоплазия почки (почка маленькая, недоразвитая). Аномалии расположения и формы почек: Дистопия (неправильное расположение почек), Сращение почек. Аномалии структуры поче: . Диспластическая почка, Мультикистозная почка, Политистоз почек. Единичные кисты почек: простая / дермоидная Кисты около накопительной системы мочи (путей отведения мочи: чашечек, лоханки, мочеточника). Аномалии мозгового вещества почки (внутреннего слоя почки, содержащего элементы накопительной системы почки): Мегакаликс, Полимегакаликс, Губчатая почка. Сочетанные аномалии

Агенезия почки. (А) Односторонняя агенезия в сочетании с полиспленией. Надпочечник на стороне поражения – дискоидный, кистозный, снизу тёмный диспластический яичник. (B) Двусторонняя почечная агенезия. На задней брюшной стенке расположены овоидные надпочечники. Две удлиненные структуры представляют собой яичники с верхними полюсами, обращённые в зону бифуркации аорты. Матка и влагалище отсутствуют. (Зажимы наложены на две пупочные артерии, между которыми определяется гипопластический мочевой пузырь) [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Обструктивная дисплазия плодного периода антенатогенеза. (А) Двусторонний мультикистоз почек. (B) Обструкция мочеточникового сегмента. Мультикистоз почки. [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (ADPKD). Симметрично увеличенные мультикистозные без признаков дистальной обструкции. [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Почечный кортикальный некроз. Корковое вещество почки с полями массивного некроза и зонами кровоизлияний. Частично сохранившаяся паренхима почки представлена субкапсулярно тонкой прослойкой. Некротический участок с выраженной демаркацией с мозговым веществом. [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Почечный медулярный некроз. Некроз пирамид мозгового вещества с кровоизлиянием, особенно вдоль мозговых лучей Феррейна. [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Опухоль Вильмса (нефробластома) и остатки нефрогенной ткани. Мальчик F. , 1 год. (A) Инкапсулированное серовато-коричневое образование, мягкой консистенции с зонами геморрагического некроза. Маленькие светло-жёлтые узелки под капсулой почки – остатки нефрогенной ткани. (B) Бластема с фокусом трубчатой дифференцировки. Молекулярный профиль: делеция хромосом 11 pl 3 соматических клеток, делеция WT-1. Ассоциации с синдромами: Perlman, Denys-Drash, Simpson-Golabi-Behmel, Beckwith. Wiedemann, Fraser, Bloom. [Gilbert-Barness: Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2 nd ed. ]

Клиническая картина ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА: Типичная форма (у детей) – лихорадка, тошнота, олигурия, гематурия (макро - ), протеинурия (не более 1 г/сутки), отек лица, небольшое повышение АД Исходы: Дети – 90% выздоровление через 2 -3 месяца Взрослые – 60% выздоровление

Антительный быстропрогрессирующий гломерулонефрит • редко встречается во всех возрастных группах; • представлен нефритом при синдроме Гудпасчера.

Морфологические изменения при быстропрогрессирующем гломерулонефрите А – фокально-сегментарный некротический гломерулонефрит. Б – гломерулонефрит с полулуниями.

Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (иммунофлюоресцентный метод)

Болезнь минимальных изменений • самая частая причина первичного нефротического синдрома у детей; • при световой микроскопии клубочки выглядят нормальными; • иммунные депозиты в клубочке отсутствуют.

Морфологические признаки болезни минимальных изменений • набухание и распластывание ножек отростков подоцитов; (только электронномикроскопическая диагностика) • накопление липидов в эпителиальных клетках проксимальных извитых канальцев.

Болезнь минимальных изменений (окраска суданом III)

Осложнения острого пиелонефрита • • карбункул почки папиллярный некроз пионефроз перинефритический абсцесс

Пионефроз

Хронический пиелонефрит • Хронический пиелонефрит – хроническое тубулоинтерстициальное воспалительное заболевание, сопровождающееся склеротическими изменениями в ткани почек и вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы. • Формы хронического пиелонефрита: – Хронический обструктивный – Хронический рефлюксный

Хронический пиелонефрит

острый пиелоне фрит Гнойное воспаление с абсцедированием Лимфогистиоцит арная инфильтрация и склероз стромы, Перигломеруляр ный склероз Кистозная атрофия канальцев «тиреодизация почки» Хронический пиелонефрит Ассиметричное сморщивание почек с грубыми рубцами

Осложнения хронического пиелонефрита • • хроническая почечная недостаточность нефрогенная артериальная гипертензия вторичный паратиреоидизм почечная остеомаляция

Стадии острой почечной недостаточности • I стадия – начальная (ишемическая) – – – ишемия коркового вещества почек венозное полнокровие интермедиарной зоны и пирамид гиалиново-капельная и/или гидропическая дистрофия эпителия канальцев • II стадия – олигоанурическая – – – некроз эпителия извитых канальцев нефронов тубулорексис отёк интерстиция • III стадия – восстановления диуреза – реэпителизация извитых канальцев нефронов – полнокровие клубочков

Острая почечная недостаточность

Шоковая почка

Шоковая почка.

Некроз эпителия извитых канальцев почки

Патологическая анатомия уремии • в коже – сыпь и кровоизлияния как выражение геморрагического диатеза • крупозный ларингит, трахеит, бронхит, которые имеют фибринозно-некротический или фибринозно-геморрагический характер • уремический отёк лёгких и фибринозная пневмония • фарингит, гастрит, энтероколит фибринозного или фибринозногеморрагического характера • фибринозный перикардит ( «волосатое сердце» ) • уремические плеврит и перитонит • возможно развитие жировой дистрофии печени • очаги размягчения и кровоизлияния в головном мозге

Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных финский тип НС) • изменения клубочков сходны с липоидным нефрозом • проксимальные канальцы кистозно-изменены , содержат липиды • почки нормальной величины с кистами в корковом слое • прогноз неблагоприятный, смерть на первом году жизни

Врожденный нефротический синдром