БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Функции почек
Ультраструктура отдельных клеток эпителия канальцев почек (по Дж. Родину) 1 - Клетка проксимального извитого канальца. 2 - Клетка проксимального прямого канальца. 3 - Клетка нисходящего тонкого колена петли Генле. 4 - Клетка толстого восходящего колена петли Генле. 5 - Клетка дистального извитого канальца. 6 - "темная" клетка связующего канальца и собирательной трубки. 7 - "светлая" клетка связующего канальца.
Строение и кровоснабжение нефрона. Мальпигиев клубочек. 1 - Приносящая артерия. 2 - Капсула. 3 - Полость капсулы. 4 - Капилляры. 5 - Выносящая артерия нефрона.
Строение и кровоснабжение нефрона 1 - клубочек 2 - капсула 3 - A. efferens 4 - A. afferens 5 - проксимальный извитой каналец 6 - Петля Генле 7 - Собирательная трубка
Строение Юкстагломерулярного аппарата почек 1 - Дистальный каналец. 2 - V. afferens. 3 - Юкстагломерулярные клетки. 4 - Боуменова капсула. 5 - V. efferens
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ: ПРОТЕИНУРИЯ (1) Физиологическая протеинурия: • алиментарная • рабочая (маршевая) • ортостатическая • лихорадочная • застойная
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ: ПРОТЕИНУРИЯ (2) Патологическая протеинурия: • гломерулонефрит • пиелонефрит • амилоидоз почек • нефротический синдром • диабетический гломерулосклероз • гипертоническая болезнь • миеломная болезнь • нефропатия беременных • тромбоз почечных вен
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ: ГЕМАТУРИЯ • • острые и хронические ГН; мочекаменная болезнь; опухоли почки и мочевыводящих путей; острые и хронические ПН (особенно калькулезные); • туберкулез почек; • медикаментозное влияние (сульфаниламиды, гентамицин, аспирин, антикоагулянты); • системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, тромбоцитопения
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ: ЛЕЙКОЦИТУРИЯ • • • пиелонефриты; циститы; интерстициальные нефриты; мочекаменная болезнь; гидронефроз; диабетический гломерулосклероз (преходящая); • амилоидоз; • простатит, уретрит
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Патогенез: задержка натрия и воды активация РААС снижение функции депрессорных систем (калликреин-кининовой, простагландинов) ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ АГ 1. Ренопаренхиматозные гломерулонефриты (острые, хронические) хронический пиелонефрит амилоидоз диабетический гломерулосклероз интерстициальные нефриты при подагре, гиперкальциемия поликистоз почек опухоли почек поражение почек при системных заболеваниях 2. Реноваскулярные врожденные аномалии развития почечных артерий атеросклероз почечных артерий фиброзно-мышечная дисплазия
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - полиэтиологический клинико-лабораторный синдромокомплекс, который характеризуется высокой протеинурией (более 3, 5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА 1. Первичные заболевания почек: липоидный нефроз; мембранозный ГН; мезангиопролиферативный ГН. 2. Вторичные заболевания почек: инфекционные заболевания (постстрептококковый ГН, бактериальный эндокардит, гепатит В, шистоматоз); медикаментозные (препараты золота, ртути, наркотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные препараты); опухоли (лимфогранулематоз, лейкозы, меланома); системные заболевания (СКВ, РА); сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, микседема, тромбоз почечных вен.
Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа функционирующих нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-основного состояния, деятельности всех органов и систем. Стадии ХПН (по М. Я. Ратнер) Уровень креатинина крови 1 стадия – 0, 18 -0, 44 ммоль/л 2 стадия – 0, 44 -0, 88 ммоль/л 3 стадия – 0, 88 -1, 30 ммоль/л 4 стадия – больше 1, 30 ммоль/л
ХПН: диагностические критерии (1) прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации (N-100120 мл/мин); нарастающий уровень креатинина (N-150 мкмоль/л); дисэлектролитемия (гипер-К-емия, Р-емия, гипо-Са-емия, Na-емия); метаболический ацидоз;
ХПН: диагностические критерии (2) анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ; вторичные изменения со стороны внутренних органов (АГ, «уремическое легкое» , перикардит, энцефалопатия и др. ); изменение концентрационной функции почек по результатам пробы с нагрузкой белком, пробы на разведение и концентрацию.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.
Острый гломерулонефрит: патогенез I этап Антиген (стрептококк) антитело иммунные комплексы (ИК) комплемент II этап Фильтрация и фиксация ИК в капиллярах клубочков Нарушение микроциркуляции в капиллярах клубочков Фибриноидный некроз капилляров клубочков III этап Реактивное иммунное воспаление – гломерулонефирт
Острый гломерулонефрит: морфологические изменения • нормальное строение почечного клубочка • картина при остром гломерулонефрите – сужение просвета капилляров клубочков, нейтрофилы в просвете капилляров клубочков, пролиферация мезангиальных клеток.
Острый гломерулонефрит: диагностические критерии (1) Начало заболевания: через 1 -3 недели • после перенесенной инфекции (стрептококковой, вирусной и др. ) при инфекционноиммунном варианте, • после антигенного воздействия (сыворотка, вакцина, лекарство и др. )
Острый гломерулонефрит: диагностические критерии (2) Клинические проявления: • остронефритический синдром; • нефротический синдром; • изолированный мочевой синдром. Лабораторные признаки: протеинурия более 1 г/л, макро-, микрогематурия, гипокомплементемия, ЦИК, АСЛ-О при стрептококковом ГН
Острый гломерулонефрит: диагностические критерии (3) Исчезновение ренальных и экстраренальных проявлений заболевания после лечения. Биопсия почки: • явления выраженной пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток в клубочках; • обнаружение ИК «горбов» с наружной стороны базальной мембраны.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - воспалительное двустороннее заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (А. С. Чиж, 1998) - хроническое иммуновоспалительное диффузное поражение клубочков, прогрессирующее и переходящее на всю почечную паренхиму, приводящее к постепенному снижению всех почечных функций (Н. А. Мухин, 1999)
Хронический гломерулонефрит: морфологические варианты • Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит – пролиферация клеток мезангия • Мембранозный гломерулонефрит – утолщение мембран за счет депозитов ЦИК • Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – мезангиальная пролиферация, утолщение базальных мембран, спайки между петлями • Минимальные изменения – при электронной микроскопии выявляется поражение подоцитов на наружной стороне базальной мембраны
Морфологическая классификация гломерулонефрита (В. В. Серов, 1970) 1. Минимальные изменения. 2. Мембранозный гломерулонефрит (очаговый и диффузный). 3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. 4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. 5. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. 6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. 7. Мезангиальный: • мезангиомембранозный; • мезангиопролиферативный; • мезангиокапиллярный. 8. Фокальный сегментарный гиалиноз.
Клиническая классификация гломерулонефрита (Пыриг Л. Л. , 1977) 1. Варианты: • • с мочевым синдромом; с нефротическим синдромом. 2. Стадии: • • • догипертензивная; гнпертензивная; стадия ХПН. 3. Дополнительные характеристики: • • • течение (стабильное, прогрессирующее); наличие гематурического компонента; фаза (обострение, ремиссия).
Клинические проявления гломерулонефрита • изолированная протеинурия • изолированная гематурия • нефротический синдром • остронефритический синдром • артериальная гипертензия • быстропрогрессирующая почечная недостаточность • хроническая почечная недостаточность
ХГН: диагностические критерии (1) ОГН или другие заболевания, которые могут привести к ГН в анамнезе. Выявление признаков обострения заболевания в первые дни или на фоне действия патологического агента (инфекция, вирус, алкоголь, лекарственные воздействия и др. ).
ХГН: диагностические критерии (2) Клинико-лабораторные признаки (при исключении заболеваний, приводящих к этим изменениям – пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и др. ): üмочевой синдром (протеинурия различной степени выраженности, микролейкоцитурия, цилиндрурия) или макрогематурия, üнефротический синдром; üартериальная гипертензия; üвыявление почечной недостаточности – снижение скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, симметричное снижение секреторно-экскреторной функции почек, изменение концентрационной функции. Характерные гистологические изменения при биопсии почек
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: общая схема лечения Основные факторы патогенеза цитостатики нарушения МЦ, гиперкоагуляция Антикоагулянты Антиагреганты иммунные нарушения ГКС воспаление НПВС
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от формы ХГН (1) Курантил Латентная (с изолированным мочевым синдромом) Цитостатики Гепарины Антиагреганты Делагил Диета Нефротическая ГКС Мочегонные
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от формы ХГН (2) Гипертоническая Цитостатики Гипотензивные средства Смешанная Антиагреганты Мочегонные
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от формы ХГН (3) Диета малобелковая и безбелковая Программный геиодиализ При развитии ХПН Леспенефрил
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ (1) І. Режим: щадящий, при обострении – госпитализация в стационар с соблюдением постельного режима. ІІ. Лечебное питание: зависит от клинической формы и наличия или отсутствия ХПН. Диета № 7, 7 а. ІІІ. Медикаментозное лечение: 1. Этиологическое лечение: антибиотикотерапия – пенициллин и полусинтетические антибиотики. В большинстве случаев существенно лишь в случае ОГН.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ (2) ІІІ. Медикаментозное лечение: 2. Патогенетическое лечение: 1) глюкокортикостероиды: преднизолон, метилпреднизолон; 2) цитостатики: азатиоприн, меркаптопурин, лейкеран; 3) антикоагулянты и антиагреганты (при отсутствии гематурического компонента): гепарин, курантил. 4) нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, бруфен; 5) аминохинолоновые соединения: резохин, делагил, плаквенил; 6) пассивная иммунотерапия анти-HLA-антигенами (при ХГН); 7) эфферентная терапия (при. ХГН): плазмаферез, гемосорбция; 8) комбинированная терапия: цитостатик+антикоагулянт+антиагрегант+преднизолон.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ (3) ІІІ. Медикаментозное лечение: 2. Симптоматическое лечение: 1) лечение артериальной гипертензии: диуретики, адреноблокаторы, допегит, гидралазин, апрессин, октадин; 2) лечение отечного синдрома: ограничение поваренной соли, мочегонные, инфузии альбумина, плазмы, ультрафильтрация крови; 3) лечение гематурического синдрома: режим, диета, патогенетическая терапия, аминокапроновая кислота, дицинон, аскорбиновая кислота. ІV. Фитотерапия: листья березы, березовые почки, листья брусники, цвет бузины черной, цвет василька, корень лопуха большого. V. Физиотерапевтическое лечение (при ХГН): индуктотермия, ультразвук, термотерапия. VІ. Саноторно-курортное лечение (для ОГН – не ранее 6 мес от начала заболевания, для ХГН – без макрогематурии): Байрам. Али, Западный Казахстан, Южный берег Крыма.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно -лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением кровеносных сосудов и гибелью паренхимы почек
Классификация хронического пиелонефрита (А. Я. Пытель, Г. П. Шульцев) (1) Механизмы поражения: – первичный (гематогенный); – вторичный (уриногенный). Фаза болезни: – обострение; – неустойчивая ремиссия; – ремиссия. Локализация: – односторонний; – двусторонний; – пиелонефрит единственной почки. Течение: – латентное; – рецидивирующее; – прогредиентное.
Классификация хронического пиелонефрита (А. Я. Пытель, Г. П. Шульцев) (2) Основные синдромы и осложнения: • артериальная гипертензия • ХПН • паранефрит • гидронефроз • уросепсис • дистрофия • анемия
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (1): клинические проявления (фаза обострения) Общие симптомы: недомогание, отсутствие аппетита снижение работоспособности, субфебрильная или фебрильная температура озноб миалгии, артралгии тошнота, рвота может быть АГ (при ее наличии – гипертрофия левого желудочка, изменения на глазном дне), головная боль жажда, сухость во рту при полиурии Местные симптомы: боль в пояснице, иррадиирущая вниз по ходу мочеточников в надлобковую область, низ живота нарушения мочевыделения: полиурия или олигурия, никтурия Нарушения мочеиспускания: дизурия, поллакиурия отдутловатость лица, пастозность под глазами боль при пальпации фланков положительный симптом Пастернацкого
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (2): лабораторные данные (фаза обострения) Общий анализ мочи: гипостенурия протеинурия не > 1 г/л лейкоцитурия, преобладают нейтрофилы цилиндрурия почечный эпителий Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов Анализ мочи по Зимницкому (признаки канальцевой недостаточности): полиурия никтурия изогипостенурия Бактериологическое исследование мочи: определение вида возбудителя определение микробного числа бактериурия > 50 – 100 тыс. микробных тел антибиотикограмма
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (3): лабораторные данные (фаза обострения) Провокационный тест с преднизолоном: при малых изменениях мочи Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево ускорение СОЭ Канальцевая реабсорбция (проба Реберга): снижена КФ: обычно в норме снижается при развитии почечной недостаточности кратковременное снижение – при обострении процесса Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина в норме, при развитии ХПН K, Na, Ca Протеинограмма: гипоальбуминемия гиперглобулинемия
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (4): инструментальные и другие исследование (фаза обострения) Обзорная рентгенография почек Изменение расположения, размеров и формы почек, наличие конкрементов. Экскреторная урография Ассиметрия, деформация чашечно-лоханочной системы, деформация почек. Применяется при достаточной азотовыделительной функции почек. Инфузионная урография Показана при снижении функции почек. Изменения те же, что и при экскреторной урографии. Ретроградная пиелография Показана в исключительных случаях, когда данные экскреторной урографии недостаточно убедительны для установления диагноза пиелонефрита. Проводится в условиях строгой асептики.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (5): инструментальные и другие исследование (фаза обострения) УЗИ Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, увеличение площади и деформация чашечно-лоханочной системы, неровные контуры почки. Радиоизотопная ренография Один из методов комплексной диагностики, позволяет судить о состоянии каждой почки в отдельности, выявляет признаки неравномерного поражения почек. Целесообразно применять для выявления причины АГ. Сканирование почек Изменение контуров почек, их размеров, формы, выявление нефункционирующих участков паренхимы Консультации отоларинголога гинеколога уролога нефролога При необходимости – биопсия почки
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (1): клинические проявления (фаза ремиссии и при латентном течении) Незначительная и непостоянная боль в пояснице ноющего, тянущего характера Дизурические явления либо отсутствуют, либо нерезко выражены Температура нормальная или иногда повышается до субфебрильных цифр Неизмененный суточный диурез Постепенно развивается АГ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (2): лабораторные данные (фаза ремиссии и при латентном течении) Общий анализ мочи: гипостенурия протеинурия от следов до 0, 033 – 0, 099 г/л лейкоцитурия незначи-тельна и непостоянна (не > 10 – 15 в поле зрения) Бактериологическое исследование мочи: в большинстве случаев не выявляется Общий анализ крови: незначительная или умеренная анемия незначительное ускорение СОЭ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (3): инструментальные и другие исследование (фаза ремиссии и при латентном течении) Обзорная рентгенография почек Изменение расположения, размеров и формы почек, наличие конкрементов. Экскреторная урография Ассиметрия, деформация чашечно-лоханочной системы, деформация почек. Применяется при достаточной азотовыделительной функции почек. Инфузионная урография Показана при снижении функции почек. Изменения те же, что и при экскреторной урографии. Ретроградная пиелография Показана в исключительных случаях, когда данные экскреторной урографии недостаточно убедительны для установления диагноза пиелонефрита. Проводится в условиях строгой асептики.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (4): инструментальные и другие исследование (фаза ремиссии и при латентном течении) УЗИ Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, увеличение площади и деформация чашечно-лоханочной системы, неровные контуры почки.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПН (5): инструментальные и другие исследование (фаза ремиссии и при латентном течении) Радиоизотопная ренография Один из методов комплексной диагностики, позволяет судить о состоянии каждой почки в отдельности, выявляет признаки неравномерного поражения почек. Целесообразно применять для выявления причины АГ. Сканирование почек Изменение контуров почек, их размеров, формы, выявление нефункционирующих участков паренхимы Консультации отоларинголога гинеколога уролога нефролога При необходимости – биопсия почки
Принципы лечения хронического пиелонефрита Цель лечения – ликвидация клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса, предотвращение или максимальное отдаление периода развития хронической почечной недостаточности РЕЖИМ: Больной должен придерживаться постельного режима до нормализации температуры, ликвидации дизурических явлений и прекращения боли в поясничной области. Избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок. ДИЕТА: Исключить острые приправы и специи, алкогольные напитки, мясные навары, консервы, кофе, какао. Рекомендуются молоко, молочные продукты, фруктовые и овощные пюре, соки, арбузы, дыни, тыквы, хлеб, яйца, отварное мясо, рыба. Общее количество принятой внутрь и введенной парентерально жидкости должно составлять 2, 5– 3 л при отсутствии противопоказаний. В период обострения ограничить употребление поваренной соли до 5– 8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ - до 4 г в сутки.
Принципы лечения хронического ПН МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ДРУГИЕ СРЕДСТВА (1): Основные принципы антибактериальной терапии: раннее начало достаточная продолжительность назначение оптимальных доз препарата с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотику учитывать реакцию мочи Антибактериальная терапия должна продолжаться до ликвидации клиниколабораторных проявлений заболевания, но не менее 2 -х недель, чаще 4 – 6 недель и более. Препараты: антибиотики нитрофурановые соединения хинолоны I, II поколений хинолины Длительное назначение антибиотиков требует назначения противогрибковых препаратов. При противопоказаниях к назначению антибиотиков можно назначить сульфаниламиды. Для улучшения почечного кровотока: антикоагулянты антиагреганты При АГ – антигипертензивные. Также используют фитотерапию, физиотерапевтическое лечение (электрофорез, сантиметровые волны, тепловые процедуры)
Принципы лечения хронического ПН МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ДРУГИЕ СРЕДСТВА (2): Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела отсутствие дизурических явлений улучшение показателей мочи После обострения хронического ПН рекомендуется многомесячная противорецидивная терапия: на протяжении от 6 месяцев до 1 – 2 лет назначают прерывистую поддерживающую терапию антибактериальными препаратами по 8 – 10 дней 1 раз в месяц. В интервалах между этими курсами – фитотерапия. Цель противорецидивного лечения – предупредить развитие рецидива обострения заболевания. У больных вторичным хроническим ПН – индивидуальное решение вопроса о хирургических методах лечения. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в период ремиссии заболевания. После него плановое противорецидивное лечение.
Скачать презентацию БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Функции почек Ультраструктура отдельных
почки_r.ppt