Болезни пищевода Мультимедийный атлас к практическому занятию №

Болезни пищевода Мультимедийный атлас к практическому занятию № 21 для студентов 6 курса педиатрического факультета Составитель: д.м.н. А.А. Нижевич Уфа-2012 Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической терапии

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Классификация ВОЗ Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений

Распространенность ГЭРБ возрастает женщины мужчины 1968–1972 1973–1977 1978–1982 1983–1987 1988–1992 1970–1974 1975–1979 1980–1984 1985–1989 1990–1992 Смертность на 1 млн. населения Частота на 10 000 госпитализаций 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 100 200 250 350 400 50 150 300 Эзофагит (годы) ГЭРБ (годы) El-Serag & Sonnenberg 1998 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

ГЭРБ: ненейтрализованный кислый сок в кардии после еды pH в пищеводе 3.0 pH 1.6 Кислый карман pH пищевого комка 4.7 Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2005»

ГЭРБ: антирефлюксный барьер Первичное нарушение рефлюксного барьера при ГЭРБ приводит к постоянному повреждающему действию рефлюктата на слизистую оболочку дистальной части пищевода, обуславливая клинические и морфологические проявления заболевания. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Кислота Пепсин Бикарбонат Нервные окончания 1 2 3 Плотные клеточные контакты Расширение межклеточного соединения Кислотно-пептическая атака (1) ослабляет межклеточные контакты (2), что приводит к расширению промежутков между клетками и увеличивает пенетрацию кислоты (3)

ГЭРБ, биоптат слизистой пищевода. Расширение межклеточных контактов Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006» Морфологические изменения при ГЭРБ

Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита А степень - повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина каждого не превышает 5 мм Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006» B степень - повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина как минимум одного превышает 5 мм С степень - повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на две и более складки; охватывают менее, чем 75% окружности пищевода D степень - повреждения слизистой оболочки охватывают как минимум 75% окружности пищевода

Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита Савари-Миллера 1степень – единичные эрозии, овальные или линейные, занимающие одну складку слизистой 2 степень – нециркулярные множественные эрозии занимающие более одной складки слизистой (сливающиеся или нет) 3 степень – циркулярные эрозии 4(5) степень – язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Пищевод Баррета Дисплазия Аденокарцинома пищевода

Осложнения ГЭРБ Язвы пищевода – 5% Кровотечения из эрозий и язв пищевода – 2% В год регистрируется около 100 случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ (в том числе - из пищевода) на 100 000 взрослого населения Пептические стриктуры пищевода – 7-23% Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Относительный риск развития эзофагита и осложнений ГЭРБ Кардашева С.С., Склянская О.А., Демура Т.А., Коньков М.Ю., Трухманов А.С., Коган Е.А., Ивашкин В.Т. РЖГГК, 2005; 5. Прил.26

Нижний пищеводный сфинктер Диафрагма Грыжевой мешок Желудок

Эндоскопическая картина аденокарциномы в пищеводе Баррета K. Nagasako et al., 1998 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Риск развития аденокарциномы пищевода (АКП) зависит от длительности ГЭРБ 4 8 12 16 Относительный риск развития АКП 0 2 6 10 14 18 Нет симптомов <12 12–20 >20 Lagergren N Engl J Med 1999a;340:825–31 Длительность ГЭРБ (годы)

Кашель Стимуляция вагуса Гастроэзо-фагеальный рефлюкс Передача стимулов от пищевода к бронхам через кашлевой центр Аспирация Причины бронхобструкции/кашля: аспирация кислого рефлюктата и/или стимуляция n.vagi

Распространенность ГЭРБ у больных бронхиальной астмой (БА) Рощина Т.В., Ивашкин В.Т. 2000, n =136 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Типичные Изжога Регургитация Одинофагия Дисфагия Боль в эпигастрии Внепищеводные Кардиальный синдром Бронхоспастический симптомокомплекс (астма неаллергическая) Бронхитический симптомокомплекс (кашель хронический) 4. Стоматологические и ЛОР Эрозия эмали зубов Хронический ларингит Globus hystericus (ощущение инородного тела в глотке) – гипертонус верхнего сфинктера пищевода Осиплость голоса (n.rec.laryng.sin. проходит между трахеей и пищеводом) Хронический средний отит (S.pneumoniae, H.influenzae и др.) Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Диагностический тест с ИПП Омепразоловый тест: назначение омепразола в дозе 40 мг в сутки улучшает самочувствие больных в течение 5-7 дней Преимущество рабепразолового теста - назначение рабепразола в дозе 20 мг в сутки улучшает самочувствие больных в течение 1- 3 дней Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Возникновение толерантности к ранитидину в процессе лечения % времени с рН > 4 в желудке 0 100 80 60 40 20 Ранитидин 300 мг 4 р/день Омепразол 40 мг/сут контроль 1 2 7 14 1 2 7 14 Дни лечения Hurlimann et al. 1994 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Быстрый и стойкий контроль секреции Правило Белла Только ИПП контролируют рН (>4) так что: обеспечивают заживление эрозий и предупреждают образование язв, предупреждают развитие рецидива Предупреждают формирование стриктур и пищевода Баррета Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Средне суточное значение pH Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000; 118; 4 (suppl. 2): 1290, A5895 Влияние различных ИПП на секрецию кислоты в первый день приема ‡ * * * † Париет 20 mg Лансо 30 mg Панто 40 mg Оме капс 20 mg Оме МАПС 20 mg Плацебо *P < 0.04 vs плацебо. †P < 0.02 vs панто; P < 0.02 vs oме; P < 0.04 vs плацебо. ‡P = 0.03 vs лансо; P < 0.02 vs панто; P < 0.02 vs оме; P < 0.04 vs плацебо. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Париет (n=75, 10 мг – 48 случаев, 20 мг – 27 случаев) * ** * * 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 День 1 Быстрый и стойкий контроль секреции Yasutake (1999), Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. (2000) День обращения Ночь после обращения Выраженность симптомов (%) * p<0.05 ** p<0.01 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 День 7 Другие ингибиторы протонной помпы (n=31) Н2-блокаторы (n=27) * Рабепразол быстрее и в большей степени купирует клинические симптомы кислото- зависимых заболеваний по сравнению с другими ИПП и H2блокаторами Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

ГЭРБ: две формы – две стратегии Эндоскопически негативная форма Эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь Катаральный эзофагит Эрозивный эзофагит Пациенты с ГЭРБ 100% Adapted from Quigley 2001 60% 37% НЭРБ Пищевод Баррета 3%

Внепищеводные проявления ГЭРБ Первичное обследование терапия ИПП 2 р/д 3 месяца Тест + Повышение дозы Тест- Симптомы не связаны с ГЭРБ Алгоритм лечения при внепищеводных проявлениях ГЭРБ Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Рекомендации РГА по лечению неэрозивной рефлюксной болезни Терапия НЭРБ без указаний на наличие в анамнезе эрозивного эзофагита Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003 Терапия НЭРБ при наличии в анамнезе эрозивного эзофагита Терапия по требованию 0 1 2 3 4 Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»

Рекомендации РГА по лечению эрозивного эзофагита Единичные эрозии Множественные эрозии Поддерживающая терапия при неосложненном течении Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003 Поддерживающая терапия при наличии осложнений Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»