Болезни перикарда Булгак А Г кафедра функциональной

Болезни перикарда Булгак А. Г. , кафедра функциональной диагностики

Анатомия

Перикардиальные синусы

Патология перикарда

Патология перикарда экссудативный перикардит; адгезивный перикардит; констриктивный перикардит; тампонада сердца;

Патология перикарда киста перикарда; врожденное отсутствие перикарда;

Экссудативный перикардит

Этиология

Этиология идиопатический; вирусный (Коксаки, гепатит А и В и др. ); бактериальный ( стафилококк, стрептококк, гонококк и др. ); микобактериальный (TBC);

Этиология грибковый (кандидоз, гистоплазмоз); паразитарный (амебиаз, токсоплазмоз, эхинококк и др. );

Этиология острый инфаркт миокарда; синдром Дресслера; уремия; системные и аутоиммунные заболевания (красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и др. );

Этиология состояние после операций на сердце; метастатическое поражение;

Этиология травма грудной клетки; состояние после лучевой терапии области средостения; медиастенит; миксидема;

Этиология тиреотоксикоз; недостаточность кровообращения любой этиологии;

Pericardial Effusion/Pericarditis I. Infections A. Postviral pericarditis B. Bacterial C. Tuberculosis II. Malignant A. Metastatic disease (e. g. , lymphoma, melanoma) B. Direct extension (lung carcinoma, breast carcinoma) C. Primary cardiac malignancy

Pericardial Effusion/Pericarditis III. «Inflammatory» A. Postmyocardial infarction (Dressler's syndrome) B. Uremia C. Collagen vascular disease D. Postcardiac surgery IV. Intracardiac-Pericardial Communications A. Blunt or penetrating chest trauma B. Postcatheter procedures (electrophysiology studies, percutaneous coronary intervention, valvuloplasty) C. Left ventricular rupture postmyocardial infarction

Течение

Течение острый перикардит (менее 1 месяца от момента заболевания) - перикард не утолщен, характер жидкости гомогенный; хронический перикардит (более 1 месяца от начала заболевания) - перикард утолщен, наличие наложений фибрина на стенке ПЖ, верхушке, стенке ЛЖ, наличие спаек;

Bacterial pericarditis

Post-MI pericarditis

Serous pericarditis

Fibrinous pericarditis

«Hemorrhagic рericarditis» ;

«Hemorrhagic pericarditis»

Purulent pericarditis

Клиника

Клинические проявления боль в груди (острая, загрудинная, может иррадиировать, усиливаться при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависит от положения тела – усиливается в положении на спине, уменьшается сидя и лежа); одышка; лихорадка; слабость;

Клинические проявления шум трения перикарда (патогномоничный симптом, грубый, высокочастотный, зависит от положения тела); изменения на ЭКГ;

Acute pericarditis causing diffuse ST segment elevations in leads I, II, a. VF , and V 2 to V 6 , with reciprocal ST depressions in lead a. VR. By contrast, a concomitant atrial current of injury causes PR segment elevations in lead a. VR with reciprocal PR depressions in the left chest leads and lead II. (From Goldberger AL: Myocardial infarction: electrocardiographic differential diagnosis, ed 4, St Louis, 1991, Mosby. )

Notice the diffuse T wave inversions in leads I, III, a. VL , a.

Эхо. КГ

Дополнительное количество жидкости в полости перикарда Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

2 D-режим отслойка перикарда – (свободное эхо-пространство) за задней стенкой ЛЖ, передней стенкой ПЖ, верхушкой; пространство, в котором нет эхо-сигнала

M-режим RVAW пространство, в котором нет эхосигнала LVPW отслойка перикарда – (свободное эхо-пространство) за задней стенкой ЛЖ, передней стенкой ПЖ;

Оценка количества жидкости

Оценка количества жидкости в полости перикарда незначительное количество - до 100 -150 мл; умеренное – 150 - 500 мл; большое - более 500 мл;

Оценка количества жидкости в полости перикарда незначительное - расхождение листков перикарда только за задней стенкой ЛЖ в систолу и немного в диастолу; малое - расхождение листков перикарда в систолу за задней стенкой ЛЖ и умеренное - в диастолу;

Оценка количества жидкости в полости перикарда (продолжение) умеренное - немного по передней стенке ПЖ и много за задней стенкой ЛЖ; большое - много и спереди и сзади, при этом может быть жидкость и за левым предсердием;

Расчет количества жидкости М–режим: по формуле Teichgolz (ошибка может составить до 100 мл); 2 D–режим: по формуле Симпсона (при большом количестве жидкости все изображение не попадает в сектор);

Расчет количества жидкости

Большое количество жидкости

М- и 2 D - режимы синдром «качающегося» сердца( «swinging heart» ) - в систолу сердце движется вперед, МЖП совершает патологическое переднее движение, стенка ПЖ в конце диастолы коллабирует, образуя инцизуру (выемку);

М- и 2 D - режимы синдром «качающегося» сердца: передне-систолическое движение створок МК, ТК; кажущийся пролапс створок МК и ТК; уменьшение полостей сердца; парадоксальное движение МЖП;

М- и 2 D – режимы (продолжение) синдром «качающегося» сердца: средне-систолическое прикрытие створок Аок; средне-систолическое прикрытие задней створки КЛА;

Дополнительное количество жидкости в перикарде

Гипертрофия правого желудочка Catherine M. Otto MD, The Practice of Clinical Echocardiography, 1999

Дополнительное количество жидкости в перикарде

дополнительное количество жидкости в перикарде

дополнительное количество жидкости в перикарде относительная недостаточность митрального клапана

Дополнительное количество жидкости в перикарде

Дополнительное количество жидкости в полости перикарда Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Дополнительное количество жидкости в полости перикарда, нити фибрина Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Угроза тампонады сердца

Угроза тампонады увеличение давления в перикарде увеличение давления в правых отделах в диастолу - коллабирование стенки ПП в конце диастолы и раннюю систолу; дальнейшее увеличение давления в перикарде - уменьшение давления в левых отделах в диастолу;

Угроза тампонады увеличение давления в перикарде до 1015 мм рт. ст. : уменьшение диастолического наполнения всех камер сердца; коллабирование стенки ЛП; падение ударного объема ЛЖ; рост системного венозного давления;

Угроза тампонады (продолжение) увеличение давления в перикарде до 1015 мм рт. ст. : уменьшение систолического АД на вдохе более, чем на 10% - pulsus paradoxus;

Тампонада сердца

Тампонада (сдавливание) сердца накопление выпота – повышением давления в полости перикарда – сдавление камер сердца – уменьшение диастолического наполнения, повышение венозного давления, снижение ударного объема;

Cardiac tamponade

Клиника и диагностика

Electrical alternans may develop in patients with pericardial effusion and cardiac tamponade. Notice the beat-to-beat alternation in the P-QRS-T axis; this is caused by the periodic swinging motion of the heart in a large pericardial effusion. Relatively low QRS voltage and sinus tachycardia are also present. Ary L. Goldberger. Clinical Electrocardiography. Copyright © 1999 by Mosby, Inc.

Pericardial Tamponade Clinical Findings Low cardiac output Elevated venous pressures Pulsus paradoxus Hypotension 2 D Echo Moderate to large pericardial effusion Right atrial systolic collapse (duration>1/3 systole) Right ventricular diastolic collapse Reciprocal changes in right and left ventricular volumes (varying pattern of septal motion) with respiration Inferior vena cave plethora (indicator of elevated right atrial pressure)

Pericardial Tamponade Doppler Respiratory variation in right and left ventricular diastolic filling Increased right ventricular filling on first beat after inspiration Decreased left ventricular filling on first beat after inspiration

Тампонада (сдавливание) сердца признаки тампонады: увеличение давления в перикарде до 15 - 20 мм рт. ст. тампонада: увеличение давления в перикарде свыше 20 мм рт. ст.

Тампонада (2 D-режим) коллабирование стенки ПЖ в конце диастолы; наличие инцизуры; «синдром качающегося сердца» ; коллапс передней стенки ПП (вследствие выравнивания давления в ПП и в перикарде);

Тампонада, 2 D-режим дилатация НПВ и отсутствие ее реакции на вдох; коллапс стенки ЛП в конце диастолы и начале систолы; реципрокный вариант внутрисердечного давления во время различных фаз дыхания;

Тампонада сердца Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Зависимость скорости кровотока от дыхания при тампонаде сердца;

Перегрузка давлением правого желудочка, парадоксальное движение МЖП Catherine M. Otto MD, The Practice of Clinical Echocardiography, 1999

D-образный левый желудочек Catherine M. Otto MD, The Practice of Clinical Echocardiography, 1999

Тампонада сердца Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Коллапс передней стенки правого желудочка Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Изменения размеров правого и левого желудочка в зависимости от акта дыхания Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Тромб в полости перикарда Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Исходы

Исходы экссудативного перикардита излечение; формирование констриктивного перикардита; развитие тампонады сердца;

Констриктивный перикардит

Constrictive pericarditis

Констриктивный перикардит, тампонада сердца Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Констриктивный перикардит, 2 D-режим уплотнение и утолщение перикарда, спайки, сращение его листков; дилатация предсердий при нормальном или уменьшеном размере желудочков; дилатация НПВ и эффект спонтанного контрастирования (стагнация крови);

Констриктивный перикардит, 2 D-режим парадоксальное движение МЖП И МПП на вдохе; гепатоспленомегалия, асцит;

Констриктивный перикардит, М-режим уплотнение и утолщение перикарда; увеличение глубины волны А при движении задней створки КЛА; преждевременное диастолическое открытие КЛА;

Констриктивный перикардит, М-режим быстрое раннее и горизонтальное среднедиастолическое движение створок Аок и корня аорты; парадоксальное движение МПП;

Констриктивный перикардит, допплер появление зависимости скорости кровотока от акта дыхания; значительное снижение пиковой скорости потока на МК на вдохе; значительное уменьшение скорости диастолической фазы потока и увеличение реверсии потока в систолу предсердий на выдохе в ПВ;

Констриктивный перикардит, допплер «рестриктивный» тип трансмитрального потока;

Echo Doppler Findings in Constrictive Pericarditis M-Mode/2 D Pericardial thickening Normal left ventricular size and systolic function Left atrial enlargement Flattened diastolic wall motion Abrupt posterior motion of the ventricular septum in early diastole Dilated inferior vena cava and hepatic veins

Echo Doppler Findings in Constrictive Pericarditis Doppler Prominent y descent on hepatic vein or superior vena cava flow pattern Left ventricular inflow shows prominent E velocity with a rapid early diastolic deceleration slope and a small or absent A velocity Increase in LV-IVRT by >20% on first beat after inspiration Respiratory variations in right ventricular/left ventricular diastolic filling (difference >25%) with increase in right ventricular filling and decrease in left ventricular filling with inspiration Pulmonary venous flow shows prominent a wave and blunting of systolic phase of left atrial filling LV-IVRT = Left ventricular isovolumic relaxation time.

Уплотнение перикарда Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Констриктивный перикардит Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Констриктивный перикардит, тампонада сердца Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Констриктивный перикардит, изменение характера движения МЖП Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Констриктивный перикардит Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Адгезивный перикардит

Адгезивный перикардит спаечный процесс в перикарде; слипание листков перикарда; участки осумкованной жидкости;

Киста перикарда

Киста перикарда чаще локализуется со стороны ПП или ПЖ; объемное образование с тонкими стенками (метод выбора ЧПЭхо. КГ);

Структуры, которые ошибочно можно принять за жидкость

Структуры, которые ошибочно можно принять за жидкость физиологическая перикардиальная жидкость; эпикардиальный жир; жидкость в левой плевральной полости; тень от кальцината левого фиброзного атриовентрикулярного кольца;

Структуры, которые ошибочно можно принять за жидкость (продолжение) грудная нисходящая аорта; дилатированный коронарный синус у больных с недостаточностью кровообращения; ЛП с высокой степенью дилатации; ложная аневризма в области базального отдела задней стенки ЛЖ;

Структуры, которые ошибочно можно принять за жидкость (продолжение) киста перикарда; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

Анатомические образования, которые могут приняты за жидкость в полости перикарда