Болезни периферических артерий Лекция для студентов V курса

Болезни периферических артерий Лекция для студентов V курса Кафедра хирургических болезней № 1 Ставрополь, 2007.

Сосудистые заболевания Органические n Атеросклероз n Неспецифический аортоартериит n Облитерирующий эндартериит n Тромбангиит Бюргера Функциональные n Болезнь Рейно

1 1 2 2 3 СТРОЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ СТЕНОК 1 - адвентиция 2 - медия 3 - интима 3

Классификация сосудов (по Э. Нилу) 1. Сосуды "котла" или сосуды "компрессионной камеры” - аорта и ее крупные ветви: много эластина 2. Сосуды сопротивления или резистивные сосуды: - мелкие артерии и вены: мышечные 3. Обменные сосуды: - капилляры 4. Емкостные сосуды: - венозное русло 5. Шунтовые сосуды или анастомозы: - чаще - терморегуляторы

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-ß-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения

1. Необратимые – возраст (40 -50 лет и старше) – мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин) – генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза 2. Обратимые: – курение – артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт. ст. ) – ожирение

3. Потенциально или частично обратимые: – гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеринемия – гипергликемия и сахарный диабет – низкий уровень липопротеинов высокой плотности (α-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0. 9 ммоль/л) 4. Другие возможные факторы: – низкая физическая активность (гиподинамия) – психический и эмоциональный стресс

Атеросклероз 1. 2. 3. Мультифокальный процесс Начинается в субинтимальном слое Сосуды мишени: § § все отделы аорты артерии нижних конечностей брахицефальные артерии Коронарные артерии

Стадии атеросклероза I - Доклинический период болезни (на неизмененной интиме возможны редкие липидные пятна) II - Слабо выраженный атеросклероз (липоидоз, редкие фиброзные и атероматозные бляшки) III- Значительно выраженный атеросклероз (липоидоз, атероматоз + атерокальциноз) IV - Резко выраженный атеросклероз (липоидоз, атероматоз, атерокальциноз + изъязвления)

Наиболее частая локализация атеросклеротического поражения

Патологическая физиология окклюзия развитие мышечных коллатералей сокращение объемной скорости кровотока прекращение обменных процессов между кровью и тканями атония капилляров накопление в тканях продуктов метаболизма ацидоз ишемический симтомокомплекс (боль, трофические нарушения и др)

Патологическая физиология (продолжение) Снижение деформирующей способности эритроцитов Динамическая агрегация эритроцитов Увеличение периферического сопротивления, уменьшение снабжения тканей кислородом

Формы поражения сосудов < 50% ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕ ЗНАЧИМЫЙ СТЕНОЗ АРТЕРИИ 50 - 90% ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЙ СТЕНОЗ АРТЕРИИ

Формы поражения сосудов >90% КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ АРТЕРИИ ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИИ

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ

АНЕВРИЗМА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Рентгенологическая семиотика q Изъеденный внутренний контур q Полисегментарный и мультифокальный характер поражения q Характерная локализация

Аортоартериограмма при атеросклерозе

Облитерирующий эндартериит аутоимунное поражение эндотелиальной выстилки сосудов с развитием продуктивного воспаления и образованием тромбоза в пораженной артерии Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бюргера) ü Болеют мужчины молодого возраста. ü Поражаются артерии нижних, реже верхних конечностей. ü Сосуды мишени: артерии стопы, голени, подколенная и крайне редко – бедренная

Облитерирующий эндартериит Факторы, провоцирующие прогрессирование заболевания: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, переохлаждение. Прогноз в отношении сохранения конечности крайне неблагоприятный. Прогноз в отношении жизни определяется степенью активности больного

Болезнь Бюргера Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) отличается от облитерирующего эндартериита более злокачественным течением и сочетанием с диссиминированным тромбофлебитом поверхностных вен. При обострении заболевания тромбозы возникают как в артериальном, так и венозном русле.

Патологическая анатомия Выраженные изменения всех слоев сосудов среднего и малого диаметров (панваскулит, тромбоз и фиброз) n Воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами n Фиброзные изменения наблюдаются в венах и по ходу нервов n

В генезе тромбообразования имеют значения два фактора: 1. Ангиоспазм причины- изменения электролитной проницаемости артериальной стенки, избыточная секреция местных вазоконстрикторов 2. Воспалительный отек интимы и отложение фибрина на ее поверхности Вторично в процесс вовлекается медия и адвентиция

Патоморфологические стадии n n n Воспалительная стадия – происходит воспалительная инфильтрация интимы, вторичный отек медии и адвентиции, умеренный периваскулит Тромботическая стадия – исход воспалительной стадии с образованием тромба в просвете сосуда Склеротическая стадия – организация тромба, склероз всех трех слоев артериальной стенки; артерия приобретает вид плотного белого шнура

Рентгенологическая семиотика при тромбангиите q Постепенное сужение сосуда с постепенным исчезновением просвета q Внутренний q Мало контур ровный коллатералей, их патологическая извитость q Характерная локализация

Артериограмма при тромбангиите

Семиотика заболеваний артерий (60% диагноза – в поликлинике) 1. Боли при нагрузке или в покое 2. Ослабление или исчезновение пульсации артерий 3. Систолический шум при аускультации 4. Снижение систолического АД

Семиотика заболеваний артерий 5. Язвы и некрозы 6. Патологическая пульсация. 7. Пульсирующее образование. 8. Снижение кожной температуры, изменение окраски кожи

Классификация ХАН (Фонтен) I степень – ПХ > 1 км (ЛПИ > 0, 9 -0, 7) IIа степень – ПХ 1000 -200 м (ЛПИ 0, 7 -0, 5) IIб степень – ПХ 25 -200 м (ЛПИ 0, 5 -0, 4) III степень – боли в покое или ПХ < 25 м (ЛПИ < 0, 4) IV степень – язвы и некрозы (ЛПИ < 0, 4)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ 1. Показатели не имеют самостоятельного значения и свидетельствуют о степени тяжести ишемических нарушений 2. Коагулограмма, липидограмма, простагландины, тропонин…

Инструментальная диагностика Основные задачи: n Подтвердить окклюзию, стеноз или аневризму n Локализация и распространенность поражения n Дистальное сосудистое русло n Функциональная характеристика кровообращения в органе

Неинвазивные методы диагностики Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ Дуплексное сканирование МР-ангиография МР- и Компьютерная томография

ЦДК – стеноз бедренной артерии

Преимущества дуплексного сканирования n Единственный метод, позволяющий получить изображение сосудистой стенки, оценить характер и направление кровотока. n Неинвазивность n Возможность визуализации просвета

Спиральная КТ – сосуды голени

Инвазивные методы исследования Рентгеноконтрастная ангиография ЭМ и УЗ- флоуметрия Внутрисосудистый ультразвук Ангиоскопия

Рентгеноконтрастная ангиография “золотой” стандарт топической диагностики 1. Виды: аортоартериография, флебография, лимфография. 2. Принцип: введение в сосуд водорастворимого йод-содержащего контрастного препарата (урографин, ультравист, омнипак) с последующей последующе рентгеносъемкой. 3. Чаще используется непрямая катетеризация сосуда, реже – его пункция

ПРЕИМУЩЕСТВА рентгеноконтрастной ангиографии 1. 2. 3. «Золотой стандарт» - четкость изображения внутреннего контура и высокая точность диагностики стеноза и окклюзии Пространственная картина поражения Особой точностью отличается дигитальное субтракционное исследование

Недостатки рентгеноконтрастного исследования 1. Инвазивность 2. Необходимость в введении контраста 3. Низкая чувствительность в диагностике аневризм 4. Невозможность получения изображения самой артериальной стенки

Внутрисосудистый ультразвук

Принципы лечения сосудистых заболеваний Консервативное n Интервенционное n – Открытые операции – Миниинвазивные вмешательства – Рентгеноэндоваскулярные вмешательства Выбор метода лечения определяется стадией заболевания и его прогнозом после консервативного или интервенционного вмешательства

Главные исходы, которые следует учитывать при прогнозе Выживаемость n Смертность n Частота острых сердечнососудистых событий (ОИМ, ОНМК, сосудистая смерть) n Качество жизни n

Принципы консервативной терапии Лечение пожизненное Лечение комплексное Обязательны: полный отказ от курения, компенсация сопутствующих сахарного диабета и артериальной гипертензии

Антиагреганты 1. Пентоксифиллин для инъекций и перорального приема (ретардные формы) 2. Аспирин в дозе до 150 мг/сут. 3. Тиклопидин (тиклид). 4. Никотиновая кислота и ксантинола никотинат.

Реологическая терапия q Реополиглюкин q Пентоксифиллин q Глюкозо-новокаиновая смесь Эфферентная терапия q Плазмаферез

Спазмолитики Сермион (ницерголин) Никотиновая кислота Энергопротекторы Актовегин Солкосерил

Антиоксиданты q Витамин Е q Витамины С и В 6 Физиотерапия üМагнитотерапия üДиадинамические токи üБаротерапия

ВАЗАПРОСТАН (Альпростадил) q Комплексное действие (антиагрегант, селективный спазмолитик, энергопротектор) q Препарат выбора при критической ишемии Максимальный терапевтический эффект при внутриартериальной инфузии

Консервативное лечение тромбангиита и эндартериита n n Спазмолитики миотропного действия никошпан компламин Ганглиоблокирующие средства мидокалм изоптин Гармональные препараты преднизолон дексаметазон Десенсибилизирующие препараты пипольфен супрастин

Хирургическое лечение q Показание: q Цель IIб-IV степени ХАН – восстановить магистральный кровоток в конечности q Основная группа операций: шунтирование и протезирование q Операция не исключает пожизненной консервативной терапии

Пластический материал q Аутовена q Аутоартерия q Лавсановые (дакроновые) протезы q Политетрафторэтиленовые q Ксенотрансплантаты протезы

Операции при окклюзии аорто-бедренного сегмента 1. Линейное подвздошно-бедренное шунтирование. 2. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование и протезирование

Аорто-бедренное шунтирование

Операции при окклюзии бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов 1. Профундопластика 2. Эндартерэктомия 3. Бедренно-подколенное шунтирование 4. Дистальное шунтирование

Пластика глубокой артерии бедра

Аутовенозное шунтирование

Паллиативные операции q Артериализация q Поясничная вен стопы симпатэктомия q Реваскуляризирующая q Экстравазация остеотрепанация мягких тканей

Поясничная симпатэктомия q Удаление III и IV симпатических ганглиев поясничного ствола q Цель: ликвидация спазма коллатералей, улучшение капиллярной перфузии

Рентгеноэндоваскулярны е вмешательства Дилатация (ангиопластика) Стентирование

Стентирование

Что является показанием к ампутации конечности при облитерирующих заболеваниях? Невозможность провести реконструкцию пораженных сосудов n Отсутствие эффекта от комплексного лечения с использованием длительных внутриартериальных инфузий n Обширная гангрена стопы, сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами. n

Болезнь Рейно (Морис Рейно 1834 -1881) Болезнь Рейно – идиопатический ангиотрофоневроз с преимущественным поражением артерий, артериол и капилляров кистей, стоп и пальцев Синдром Рейно – идентичные клинические проявления, но связанные с определенными причинами

Этиология болезни Рейно n длительное переохлаждение n хроническая травматизация пальцев n эндокринные нарушения (щитовидной железы, половых желез) n тяжелые стрессы эмоциональные

Этиология синдрома Рейно n Диффузные болезни соединительной ткани (коллагеновые): склеродермия, системная красная волчанка n Заболевания артериальной системы: атеросклероз, тромбангииты травма артерий n Смешанные причины: интоксикации, цитотоксические препараты заболевания ЦНС

Этиология синдрома Рейно Нейроваскулярные синдромы 1. Синдром передней лестничной мышцы 2. Синдром шейного ребра 3. Костоклавикулярный синдром 4. Синдром малой грудной мышцы

Синдром передней лестничной мышцы Чаще встречается у лиц старше 35 лет, занятых тяжелым физическим трудом Провоцирующие факторы: травмы головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание В 96% случаев протекает на фоне шейного остеохондроза

Синдром передней лестничной мышцы

n. Синдром шейного ребра – компрессия сосудисто-нервного пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом n. Костоклавикулярный синдром – компрессия сосудисто-нервного пучка в промежутке между ключицей и I ребром.

Костоклавикулярный синдром

n Синдром малой грудной мышцы – сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Провоцирующие факторы: - травма грудной клетки - некоторые профессии (маляр, художник) - длительная травматизация мышцы

Синдром малой грудной мышцы

Клинические проявления Местные: повышенная зябкость, онемение, синюшность, отечность, потливость пальцев n Общие: утомляемоть, тремор рук, головная боль n

Критерии (Ален и Браун) Болезнь Рейно 1. 2. 3. 4. 5. Связь с наружным раздражителем Симметричность Отсутствие некрозов, до гангрены. Отсутствие заболеваний, провоцирующих болезнь Рейно Диагноз после 2 -х летнего проявления

Фазы течения заболевания 1 фаза – Спастическая; 5 -10 мин период повышенного сосудистого тонуса с преобладанием вазоспастических реакций 2 фаза – Ангиопаралитическая; 30 -50 мин тканевая асфиксия с преобладанием атонии, паралича сосудистого тонуса 3 фаза – Трофопаралитическая; период трофических расстройств, выраженных в различной степени

Диагностика q Характерная клиника q Функциональные пробы q Полярография q Дуплексное сканирование q Рентгенологическое исследование q Артериография

Консервативное лечение n n При окклюзирующих заболеваниях – стандартное При нейроваскулярных синдромах: 1. Новокаиновые блокады передней лестничной мышцы 2. Физиотерапия 3. Лечебная физкультура, массаж 4. Противовоспалительная терапия (НПВС), анальгетики, сосудорасширяющие препараты, витамины группы В

Хирургическое лечение Окклюзирующие заболевания подключичной артерии: 1. Тромбэндартерэктомия 2. Аорто-подключичное шунтирование 3. Резекция с протезированием или имплантацией в сонную 4. Сонно-подключичное шунтирование 5. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование

Хирургическое лечение Окклюзирующие заболевания подмышечной, плечевой артерий и артерий предплечья: • Подключично-подмышечное • Подмышечно-плечевое • Плечелучевое шунтирование или плечелоктевое шунтирование • Тромбэндартерэктомия с аутовенозной

Хирургическое лечение Нейроваскулярные синдромы Синдром Операция Синдром передней лестничной мышцы Резекция передней лестничной мышцы+резекция шейного ребра Рассечение реберноключичной мышцы или резекция I ребра Иссечение дистальных отделов малой грудной мышцы Синдром шейного ребра Реберно-ключичный синдром Синдром малой грудной мышцы