Болезни печени Проф Туманова Е Л Печень

Болезни печени. Проф. Туманова Е. Л

Печень: • Поддерживает гомеостаз • Осуществляет трансформацию экзогенных (алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витаминов • Синтез сывороточных белков, образование желчи, детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена

Факторы, вызывающие нарушение работы печени: • Метаболические • Токсические • Инфекционные (вирусные, микробные и т. д) • Циркуляторные (нарушение кровобращения) • Опухоли

Клинико-лабораторные синдромы не всегда соответствуют выраженности морфологических изменений в печени. Для постановки точного диагноза необходимо прижизненное морфологическое исследование – биопсия печени. Показания к проведению биопсии печени: • Установление диагноза • Определение активности и стадии болезни • Оценка эффективности терапии

Под действием различных повреждающих факторов в печени развиваются стереотипные изменения. Различают 5 групп изменений. 1. Дистрофия и внутриклеточное накопление в гепатоцитах • Баллонная дистрофия ( белковая дистрофия) • Накопление меди (болезнь Вильсона), железа (гемохроматоз) • Липофусциноз (накопление липофусцина) • Стеатоз (жиров) • Гликогеноз (углеводов)

Баллонная дегенерация Накопление гликогена (ШИК-реакция) Накопление железа (окраска по Перлсу)

2. Апоптоз и некроз гепатоцитов. • Апоптозные тельца – тельца Каунсилмена Варианты некроза гепатоцитов (в зависимости от площади и топографии): • Центролобулярный (сливающийся) • Перипортальный (ступенчатый) • Фокальный (пятнистый) • Моноцеллюлярный • Мостовидный • Субмассивный • Массивный

Ацидофильная дегенерация гепатоцитов, образование телец Каунсилмена .

Фокальный некроз.

3. Воспаление (гепатит). Воспалительный инфильтрат в портальном тракте Воспалительный инфильтрат проникает в дольку.

4. Регенерация гепатоцитов

5. Фиброз и цирроз. Капилляризация синусоидов Цирроз печени

Болезни печени: • Преобладание воспалительных процессов (гепатиты) • Преобладание некротических процессов (острый массивный некроз печени) • Диффузные разрастания соединительной ткани, нарушение регенерации гепатоцитов, структурная перестройка органа (цирроз) • Болезни, связанные с внутриклеточным накоплением (стеатоз)

Стеатоз печени – накопление в гепатоцитах липидных вакуолей различного размера (выявляются при окраске суданом. -Алкоголизм -Сахарный диабет -Гипоксия (анемия, хроническая ССН) -Интоксикации -Нарушение питания

Стеатоз печени (окраска судан)

Исход – обратим, при отсутствии воспалительных и фиброзных изменений в печени.

Массивный некроз печени. Развивается при: • Отравлении грибами • Отравление гепатотропными ядами • Фульминантная форма вирусного гепатита В Исход: • Смерть от острой печеночно-клеточной недостаточности • Формирование постнекротического цирроза печени

Массивный некроз печени, вирусный гепатит В

Гепатит – диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Первичные – самостоятельные нозологические единицы. Вторичные – развивающиеся при других заболеваниях. По течению: • Острые – до 6 месяцев • Хронические – свыше 6 месяцев

Вирусные гепатиты острые – группа инфекционных заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением печени. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е. Вирусы семейства герпес вирусов – цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр. Гепатиты А и Е – фекально-оральный тип передачи Гепатиты В, С, D – распространяются парентеральным путем

Хронические гепатиты – прогноз и лечение. Гепатит В Ремиссия у 2030% больных Противовирусное лечение Гепатит С Мягкое течение. Цирроз. Первичный рак печени. 60% больных умирает в течении 5 лет Противовирусное лечение Аутоиммунный гепатит Лекарственный гепатит Течение благоприятное Болезнь Вильсона Одно из показаний к Преднизолон

Прижизненное морфологическое исследование печени необходимо клиницисту для уточнения этиологии хронического гепатита, степени активности, стадии заболевания, а также оценки эффективности лечения (при проведении повторных контрольных биопсий).

Для уточнения степени гистологической активности хронического гепатита и стадии заболевания широко используется полуколичественная оценка биопсий печени. Центр. вена портальный тракт Нормальная ткань печени, деление на 1 – 2 – 3 зоны.

Гистологическую активность хронического гепатита определяют по интенсивности некротических и воспалительных изменений. Отдельно идет подсчет структурных дефектов, которые возникают в результате некротических процессов и воспалительных изменений. Структурные изменения свидетельствуют о нарушениях кровообращения в ацинусе, которые в свою очередь усугубляют фибропластические процессы.

Индекс гистологической активности в баллах (по G. Knodel и соавт. ) 1. Перипортальные и мостовидные некрозы 0 -10 баллов 2. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 0 -4 балла 3. Портальное воспаление 0 -4 балла Всего – 18 баллов

Оценка степени гистологической активности: 1 -3 балла – минимальная степень гистологической активности 4 -8 баллов - низкая степень гистологической активности 9 -12 баллов – умеренная степень гистологической активности 13 -18 баллов – высокая степень гистологической активности

Портальное воспаление, перипортальный гепатит (ступенчатый некроз)

Дегенеративные изменения в гепатоцитах

Гистологический индекс склероза (ГИС) по DESMET Определяет стадию процесса 0 – фиброз отсутствует 1 – фиброз портальных трактов (слабый) 2 – обнаружена 1 порто-портальная септа (умеренный) 3 – обнаружена 1 порто-центральная септа (выраженный) 4 - цирроз

Стадии фиброза.

Фиброз стенки центральной вены, перигепатоцеллюлярный фиброз.

Фиброз портального тракта.

Порто-портальная септа.

Ложная долька.

Для определения этиологии хронического вирусного гепатита проводится иммуногистохимическое исследование с применением моноклональных антител. Известны некоторые морфологические признаки (прямые и косвенные) хронических вирусных гепатитов В и С, определяемые при проведении световой микроскопии.

К морфологическим маркерам гепатита В отнесены: матовостекловидные гепатоциты (маркер HBs Ag), перстневидные ядра гепатоцитов (маркер HBc Ag), ацидофильные тельца Каунсилмена, а также преобладание ацидофильной дегенерации гепатоцитов, внутридольковые и перипортальные некрозы.

«Песочные ядра в гепатоцитах»

Морфологическими маркерами вирусного гепатита С являются: плотные воспалительные инфильтраты в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов, преобладание портальных некрозов с образованием цепочек лимфоцитов внутри синусоидов, выраженная крупно- и мелкоклеточная жировая дегенерация гепатоцитов (2 и 3 тип вирусов гепатита С), перигепатоцеллюлярный фиброз, поражение желчных протоков – деструкция, пролиферация, фиброз.

Фолликулоподобный характер инфильтрата.

Крупноклеточная жировая инфильтрация гепатоцитов.

Цирроз печени – является диффузным процессом, характеризуется фиброзом, деформацией органа, нарушением долькового строения – образованием ложных долек (узлов-регенератов), дистрофией, некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией паренхимы и стромы. По этиологии: • Наследственные • Приобретенные

Приобретенный цирроз: • Токсический (алкогольный) – 25 – 30% • Инфекционный (вирусный) – 15 – 20% • Билиарный • Обменно-алиментарный • Дисциркуляторный ( «мускатный» ) • Криптогенный • Смешанный

Наследственные циррозы печени: • цирроз печени при гемохроматозе • цирроз печени при болезни Вильсона • цирроз печени при недостаточности альфа 1 -антитрипсина

По макроскопической картине: • Крупноузловой • Мелкоузловой • Смешанный По микроскопической картине: • Монолобулярный • Мультилобулярный • Мономультилобулярный

По морфогенезу цирроз: • Постнекротический • Портальный • Смешанный Об активности цирроза судят по данным гистологического исследования, клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования

Постенекротический цирроз развивается быстро (иногда в течении нескольких месяцев). Наиболее частые причины: фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при токсическом повреждении. Печень уменьшена в размерах, узлы разных размеров, превышают 3 мм. Морфологически - сближение портальных трактов и центральных вен (в одном поле зрения обнаруживается более 3 портальных трактов). В клинической картине – ранняя печеночно-клеточная недостаточность; позняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз печени – развивается в финале хронических вирусных или алкогольного гепатита. Развивается медленно (в течении нескольких лет). Фиброзные септы из портальных трактов и центральных вен вклиниваются в дольку, соединяя между собой другие портальные тракты и центральные вены. Ложные дольки – мелкие. Микроскопическая картина однородная – тонкопетлистая соединительнотканная сеть. В клинической картине – ранние признаки портальной гипертензии, поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Стадии фиброза. цирроз

Пункционная биопсия печени

Клиническая картина: • Синдром портальной гипертензии диагностируют на основании: спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода, повышенного давления в воротной вене • Печеночная недостаточность проявляется: желтухой, асцитом, энцефалопатией, низким уровнем альбумина в сыворотке, недостаточностью протромбина, которую не удается устранить назначением витамина К

В течении цирроза различают: Стадию компенсации (случайное выявление при плановом биохимическом исследовании – повышенная утомляемость, носовые кровотечения, отеки, гепатоспленомегалия, повышение трансаминаз). Стадию декомпенсации (соответствует активному течению цирроза) – асцит, желтуха, уменьшение массы тела, стойкая температура – 38*С

Ребенок К. ДЗ: Атрезия желчных протоков Желтуха появилась на 2 сут. жизни. Ахолия стула с 3 -4 суток 1 мес: Ревизия брюшной полости без операции по Касаи. 4 мес: Билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Нарушение синтетической функции печени

Осложнения цирроза печени: • Печеночная кома • Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка • Асцит-перитонит • Тромбоз воротной вены • Развитие гепатоцеллюлярной карциномы