БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Печеночный ацинус z -Первая зона-

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Печеночный ацинус z -Первая зона- (темные гепатоциты) интенсивный метаболизм протеинов и синтез плазменных белков z -Третья зона- (светлые гепатоциты) преобладает обмен липидов и ксенобиотиков z -Вторая зона-промежуточное положение z Зональная гетерогенность -динамическая и функциональная структура как в норме, так и при патологии

Морфология заболеваний печени zдистрофия zнекроз zвоспалительная инфильтрация zфиброз

Дистрофии zгиалиново-капельная zгидропическая zжировая

Некроз z моноцеллюлярный (тельца Каунсильмена)-гепатоциты уменьшены в объеме с пикнотизированными ядрами z зональный-чаще в 3 зоне, так как интенсивнее обмен ксенобиотиков z ступенчатый (перипортальный и перисептальный) некроз гепатоцитов пограничной пластинки z мостовидный (порто-портальный и порто-центральный) -некроз гепатоцитов в виде мостиков z мультилобулярный- распространенный обширный некроз z Некрозы, как правило, маскируются воспалительным инфильтратом

Воспалительная инфильтрация z-портальная z-интралобулярная (зональная) z-в синусоидах z. Преимущественно лимфоциты и гистиоцитарные элементы

Фиброз z -перигепатоцеллюлярный-увеличение коллагеновых волокон на синусоидальной поверхности гепатоцита z Формирование базальной мембраны и перицеллюлярный фиброз затрудняют обмен между гепатоцитами и кровью. Гепатоциты подвергаются атрофии, развивается диффузный фиброз

Фиброз z -зональный z Развивается при ХВГ, алкогольном поражении печени, нарушении оттока по печеночным венам. Приводит к образованию соединительнотканных септ, располагающихся от центральной вены к портальному тракту z Септальный (порто-портальный и портоцентральный)- образование септ-перемычек z мультилобулярный- исход массивных некрозов

Клинико-морфологические параллели z цитолитический синдром (повышение Ас. АТ и Ал. АТ в сыворотке)- в основе лежит НЕКРОЗ клетки- нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных систем z астеновегетативный-в основе интоксикация, связанная с нарушением детоксицирующей функцией печени zинтоксикация- порто-кавальное шунтирование

Клинико-морфологические параллели z холестаз и желтуха-нарушение оттока желчи по протокам, снижение секреторной функции гепатоцитов z синдром гепатомегалии- отек, выраженный фиброз, жировая дистрофия и др. z болевой синдром- растяжение капсулы Глиссона за счет увеличения печени z синдром спленомегалии- полнокровие z геморрагический-уменьшение уровня факторов свертывания

Хронический гепатит zэтиологическая принадлежность zактивность процесса zстадия заболевания

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (классификация, Лос-Анджелес, 1994) z. ВИРУСНЫЙ z. АУТОИММУННЫЙ z. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ z. КРИПТОГЕННЫЙ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ z. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ВАЖНА ДЛЯ z-ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ z-СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ z. НО НЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ФАЗЫ ЦИКЛА ВИРИОНА

Активность ХВГ (French METAVIR Cooperative Study Group, 1994) z-определение основано на оценке выраженности некрозов (А) z. А 0 -нет некрозовоспалительной активности z. А 1 -минимальная активность z. А 2 -умеренная активность z. А 3 -выраженная активность

ШКАЛА АКТИВНОСТИ АКТИВНОСТЬ Ступенчатые некрозы Лобулярные некрозы 0 Отсутствуют Отс. или единичные 1 Единичные Умеренные 2 Умеренные Множественные 3 Множественные -

Минимальная степень активности ПТ ПТ

Умеренная степень активности ПТ ПТ

Выраженная степень активности ПТ

Стадия хронизации ХГ z. ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ХАРАКТЕРУ ФИБРОЗА (F) z-О- нет фиброза z-1 - портальный фиброз без септ z-2 - портальный фиброз с единичными септами z-3 - множество септ без цирроза z-4 - цирроз

Патогенез фиброза z-нарушение баланса между процессами синтеза и распада внеклеточного матрикса с преобладанием процессов образования внеклеточных матричных компонентов z-важнейшие участники фиброгенезазвезчатые клетки (клетка Ито)

Патогенез фиброза Гепат Тромбоц Лимфоц АА и ПОЛ ЗК Кол 1 Кол 3, 4 ФН Ламинин ММП

Патогенез фиброза Матричные металлопротеиназы Коллагеназы Желатин, коллаген Коллаген 1, 3, 4 4 типа Стромилизины Ламинин, фибронектин

Факторы прогрессии фиброза z -возраст (чем раньше инфицирование, тем хуже), особенно в младенчестве z -мужской пол z -алкоголь (более 50 -80 грамм в сутки-в пересчете на чистый этанол) z -способ инфицирования (гемотрансфузии) z -генотип HCV( 1 b) z -вирусная нагрузка z -нагрузка железом

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (алгоритм диагностики) zвначале исключается ВИРУСНЫЙ и АУТОИММУННЫЙ z затем исключается ЛЕКАРСТВЕННЫЙ z при исключении вышеназванных можно говорить о КРИПТОГЕННОМ

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ z-более 2 млрд. имеют признаки текущей или завершившейся HBV инфекции z-400 млн. хронических носителей HBV и более 200 млн. HCV z-более 700 000 ежегодно умирают от последствий ХВГ и ЦП z- ежегодно более 500 000 случаев выявления ПКП

Хронический вирусный гепатит z. Наиболее часто вызывается гепатотропными вирусами типа В, С, D, G z. HDV всегда сочетается с HBV z. HAV и HEV не вызывают ХВГ z. Очень важна фаза жизненного цикла вириона (репликация или отсутствие)

ХВГ В (HBV) z -высокая контагиозность ( в 100 раз больше чем при HIV) z -повреждение гепатоцитов в большей степени связано с иммуноопосредованными реакциями z -процент хронизации после острого гепатита 5 -10% z -протекает малосимптомно, часты безжелтушные формы

ХВГ С (HСV) z- характеризуется генетической гетерогенностью вириона z-прямой цитопатический эффект z-частота хронизации 75 -85 % z-преимущественно безжелтушные формы

Хронический лекарственный гепатит (механизмы развития) z-прямая гепатотоксичность (НПВС, противопухолевые препараты и др. ) z-идиосинкратический ответ (изониазид, метилдопа и др. ) z-холестатические реакции (оральные контрацептивы, метилтестостерон и др. )

Хронический лекарственный гепатит Микро: z-гранулематоз z-наличие в инфильтрате большого количества эозинофилов z-холестаз (внутри- и внеклеточный)

Хронический аутоиммунный гепатит z-отсутствие серологических маркеров гепатитов В, С, D, G z-наличие в крови специфических аутоантител z- большое количество плазматических клеток в инфильтрате портальных трактов в биоптате z-положительный эффект иммуносупрессивной терапии

Прогноз ХВГ z- возраст, пол, давность заболевания z-тип вируса, генотип вириона (HCV) z-преобладающий вариант иммунного ответа z-сопутствующая патология

Алкогольная болезнь печени (факторы риска) z -генетическая обусловленная чувствительность к алкоголю z -скорость метаболизма в печени (активность АДГ) z -женский пол z -дефицит белка и витаминов z -злоупотребление алкоголем с молодого возраста z -инфицированность вирусами гепатита В, С

Алкогольная болезнь печени z- стеатоз (наиболее частая форма) z- острый алкогольный гепатит z- веноокклюзионная болезнь

Алкогольная болезнь печени (морфология) z-микровезикулярная жировая дистрофия (менее благоприятна) z-макровезикулярная жировая дистрофия z-очаговые интралобулярные некрозы с преимущественно нейтрофильной инфильтрацией z-алкогольный гиалин (тельца Маллори)

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (этиология) z -вирусные гепатиты (В±D, особенно C, G) z -алкоголь z -метаболические расстройства (дефицит альфа 1 -антитрипсина, гликогеноз и др. ) z -длительный холестаз (внутри- и внепеченочный) z -обструкция печеночных вен (синдром Бадда. Киари, констриктивный перикардит и др. ) z -токсические агенты и лекарственные вещества

Цирроз печени z -диффузный процесс, который характеризуется избыточным развитием фиброзной ткани и образованием регенераторных узлов с нарушением архитектоники печени и развитием внутрипеченочных сосудистых анастомозов. z МАКРОскопически выделяют: z -микронодулярный (узлы 1 -3 мм) z -макронодулярный (более 3 мм) z-смешанный

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ МИКРО z-МОНОЛОБУЛЯРНЫЙ- узел образуется на территории одной дольки, в узле отсутствуют портальный тракты и центральные вены z-МУЛЬТИЛОБУЛЯРНЫЙ- узел образован несколькими дольками, портальные тракты и центральные вены есть

Внепеченочные проявления цирроза z-желтуха z-портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен ЖКТ, передней брюшной стенки) z-печеночная энцефалопатия z-геморрагический диатез z-пептические язвы ЖКТ

Осложнения цирроза z-печеночная кома z-почечная недостаточность z-кровотечение из варикозно расширенных вен (25%), из язв и эрозий ЖКТ (10%), тромбоз воротной вены z-инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, асцит-перитонит)

Злокачественные опухоли печени -Гепатоцеллюлярная карцинома -Холангиоцеллюлярный рак -Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак -Гепатобластома

Злокачественные опухоли печени z. МАКРО- три формы -узловая -диффузная -массивная Ткань серого цвета, зеленовато-серого цвета, плотной консистенции с очагами кровоизлияний и зонами распада

Злокачественные опухоли печени z МИКРО-крупные эозинофильные опухолевые клетки, которые складываются в трабекулы (гепатоцеллюлярный рак) -структуры аденокарциномы разной степени зрелости (холангиоцеллюлярный) -опухолевые клетки, напоминающие эмбриональные и фетальные (гепатобластома)