БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Лекция Проф Л В Волкова 2013

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Лекция Проф. Л. В. Волкова 2013

ГИСТОАРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ • Вес печени 1800 (ж)-2300 (м)г, <1200 г – уменьшен • Долька – форма призмы, размер (D) 1 -2, 5 мм, около 500 000 долек; центральная вена, печеночные трабекулы, желчные проточки, синусоиды, пространства Диссе • Пограничная пластинка • Портальные тракты: • триады+ лимфатические сосуды+ нервные волокна • пучки коллагеновых и эластических волокон, фибробласты, макрофаги, единичные нейтрофилы и лимфоциты

ГИСТО- И ЦИТОАРХИТЕКТОНИКА ПЕЧЕНИ: ДОЛЬКА, АЦИНУС Основные клетки: Гепатоциты: 1) темные – перипортальная треть дольки (белковосинтетическая функция), иногда – в промежуточной и центральной зонах; 2) светлые ( детоксикация) – центр дольки эндотелиоциты, ЗРЭ - клетки Купфера (стенка синусоидов), фибробласты, липоциты=покоящиеся фибробласты (перисинусоидальные пространства)

• Патологические процессы: дистрофия, некроз, воспаление, склероз, дисрегенерация, опухоли Пороки Гепатозы: Острый (токсическая дистрофия) Хронический (стеатоз) Дистрофия+ некроз БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Гепатиты Острые Хронические Воспаление Циррозы Постнекрофический Портальный Билиарный Склероз, дисрегенерация Опухоли: доброи злокачественные

ВПР ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • Агенезия (аплазия) • Неправильное разделение на доли (нарушение лобуляции) • Удвоение печени • Кистофиброз • Кисты в печени • Атрезии и стенозы внепеченочных желчных ходов • Аномалии желчного пузыря • Поликистоз печени

Поликистоз печени

ГЕПАТОЗЫ – заболевания печени, проявляющиеся в основном дистрофией и некрозом гепатоцитов ГЕПАТОЗЫ Острые: массивный прогрессирующий некроз Хронические: стеатоз Наследственные: ферментопатиигликогенозы, липидозы Приобретенные

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕПАТОЗЫ

МАССИВНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ (ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ) • Острый гепатоз с массивным некрозом печени и развитием печеночной недостаточности • Причины: • отравления гепатотропными ядами (чаще грибами, реже – химическими веществами (бензолом, нафталинами, четыреххлористым углеродом и др. ) • фульминантная форма вирусного гепатита В • эклампсия и тиреотоксикоз

МАССИВНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ: СТАДИИ (всего – 3 нед. ) • I. Стадия желтой дистрофии: • печень увеличена, мягкая, ярко-желтая, затем она уменьшается в размерах, капсула морщинистая, на разрезе орган сероватого цвета. • жировая дистрофия и некроз центролобулярных гепатоцитов.

Массивный прогрессирующий некроз печени 1 некротический детрит в центре долек 2 включения жира в перифериче ских гепатоцитах

II. Стадия красной дистрофии (на 3 -й неделе): печень уменьшена, дряблая, красного цвета с морщинистой капсулой фагоцитоз детрита, оголение ретикулярной стромы и синусоидов с кровью.

Осложнения : постнекротический цирроз печени ( макронодулярный), острая печеночная/ почечная недостаточность, гепаторенальный синдром

СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ – ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ • Жировой гепатоз • Жировая дистрофия • Гусиная печень • Причины: • Алкоголь, гепатотоксические вещества, медикаменты • сахарный диабет, ожирение • белковая недостаточность • панкреатит, язвенный колит). • гипоксия (сердечнососудистая и легочная патология, анемии) • хронические инфекции

• СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ - ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ Г-Э, Судан III

ВИДЫ СТЕАТОЗА По распостраненности: очаговый, диффузный По степени: I ст. 1/3 II ст. 1/3 -2/3 III ст. более 2/3 По характеру включений: микро- и крупнокапельное

Крупнокапельное ожирение 1 -центр долек (крупные капли жира) 2 - периферия долек (более мелкие капли жира)

СТАДИИ СТЕАТОЗА 1. простое ожирение накопление жира без деструкции, 2. ожирение с некробиозом и мезенхимально-клеточной реакцией 3. ожирение с перестройкой дольковой структуры печени (предцирротическая стадия)

Алкогольный стеатоз Алкогольный гепатит Алкогольный цирроз

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ ПРИЕМЕ МЕДИКАМЕНТОВ (парацетомол, аспирин)

ГЕПАТИТЫ: воспалительные заболевания печени • Первичный • • вирусный алкогольный медикаментозный холестатический аутоиммунный бактериальный паразитарный • Вторичный: неспецифический реактивный • • инфекции интоксикации болезни ЖКТ ревматические болезни

ВИДЫ ГЕПАТИТОВ Острый гепатит (до 6 мес. ) острый экссудативный серозный гнойный продуктивный Хронический гепатит (более 6 мес. ) хронический активный - ХАГ персистирующий холестатический

ВИДЫ ГЕПАТИТА: ГНОЙНЫЙ, ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ХАГ, ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

ВРОЖДЕННАЯ ВЕТРЯНАЯ ОСПА: ПЕЧЕНЬ

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

ЦМВ-ГЕПАТИТ

ГРИБКОВЫЙ ГЕПАТИТ

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ • По этиологии • А • В • С • D • Е • Другие • Клинико-морфологические формы 1) острая циклическая (желтушная) 2) безжелтушная 3) некротическая (злокачественная или фульминантная, молниеносная) – токсическая дистрофия печени 4) холестатическая

• • СТАДИИ ОВГ: острая циклическая форма • 1. разгара -большая красная печень 2. выздоровления некрозы, дистрофия, клеточные инфильтраты, тельца Каунсилмена, гиперплазия клеток Купфера) • •

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ 1 гидропическая и баллонная дистрофия 2 - Тельца Каунсилмена 3 лимфогистиоцитарный инфильтрат

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Перипортальные гепатоциты окружены клеточным инфильтратом, увеличенными клетками Купфера ОВГ средней тяжести

ОВГ B ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ • Исходы и осложнения ОВГ • • Выздоровление • острая печеночная/ почечная недостаточность • Гепаторенальный синдром • хронизация ОВГ В - 5 -10%; ОВГ С – 50 -70% больных • трансформация в цирроз

ОВГ B тяжелого течения

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ • ХГ- группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся некрозом гепатоцитов и воспалением в печени различной степени и протекающих в течение 6 мес. и более. • СТАРАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ • ХГ с учетом клиникоморфологических особенностей • активный (агрессивный) • персистирующий • холестатический • ВСЕ ХГ СЕЙЧАС РАССМАТРИВАЮТСЯ КАК АКТИВНЫЕ Новая классификация , принятая на Конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) - учитывает три признака – • 1) этиологию • 2) степень активность процесса индекс гистологической активности - индекс Knodell • 3) стадию - по степени фиброза

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ: слева - персистирующий (клеточный инфильтрат в портальном тракте) справа - активный ХГ с разрушением пограничной пластинки и проникновением инфильтрата в дольку

Учитываются внепеченочные проявления ХГ, лабораторные данные СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХГкритерии оценки Все ХГ рассматриваются как активные, но с различной степени активности ! 1. Этиологический 2. Степень активности – индекс гистологической активности – Индекс Knodell 3. Стадия заболевания

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ с учетом этиологии • • вирусный В-, С- , D и другие аутоиммунный лекарственный криптогенный В России: + алкогольный + + наследственный (при недостаточности а 1 -антитрипсина и болезни Вильсона. Коновалова + • + гепатит смешанной этиологии

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ с учетом степени активности • В настоящее время используется степень активности. • Это же классификация используется и в МКБ-10. • Минимальная активность соответствует персистирующему гепатиту • Умеренная и высокая активность - активному. • Степень активности (по клинико-лабораторным данным, по уровню АЛТ). • по уровню АЛТ: • 1. Низкая активность увеличение АЛТ менее 3 норм. 2. Умеренная - от 3 до 10 норм. 3. Выраженная - больше 10 норм.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНДЕКС АКТИВНОСТИ Knodell • Компоненты индекса Кнодела : • • Перипортальные и мостовидные некрозы (0 -10 баллов) Гистологический индекс активности считается путём суммирования первых трёх компонентов. • • Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0 -4 балла) Различают четыре степени активности: 1. Минимальная степень активности - 1 -3 балла. • 2. Низкая, мягкое течение 4 -8 баллов. • 3. Умеренная - 9 -12 баллов. • 4. Выраженная, тяжелое течение - 13 -18 баллов. • Воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0 -4 балла) • Фиброз (0 -4 балла). Первые три компонента отражают степень активности, четвёртый компонент - стадию процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ С УЧЕТОМ СТАДИИ БОЛЕЗНИ • Стадия определяется распространённостью фиброза: 0 - нет фиброза 1 - слабовыраженный фиброз (перипортальный фиброз) 2 - умеренный фиброз (порто-портальные септы) 3 - тяжёлый фиброз (порто-центральные септы) 4 - цирроз печени • Для гепатита В ещё определяется стадия процесса: - фаза репликации (HBe. Ag-позитивный, активный процесс) - фаза интеграции (HBe. Ag-негативный, период минимальной активности).

Хронический вирусный гепатит с минимальной активностью 1 -дольковое строение сохранено 2 Клеточный инфильтрат и склероз портальных трактов

Хронический вирусный гепатит В с высокой активностью Портопортальные мостовидные некрозы 2 Гидропическа я и баллонная дистрофия гепатоцитов

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В • ПРЯМЫЕ МАРКЕРЫ (АГ, ВИРУС) • HBs. Ag ( «австралийский), • Hbc. Ag (сердцевинный ядерный антиген) • Hbe. Ag (антиген репликации/инфекциозности) , Hbx. Ag ( канцерогенез? ) • ИГХ, гистохимический метод - с использованием орсеина по Шиката (HBs. Ag в цитоплазме) • «матово-стекловидные» гепатоциты (избыток HBs. Ag в гладком эндоплазматическом ретикулуме) • "песочные" ядра гепатоцитов (HBс. Ag) включениями ИГХ для выявления НВс – антигена вирусного гепатита В (в ядрах гепатоцитов – вверху, в цитоплазме – внизу)

КОСВЕННЫЕ МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В • Тельца Каунсилмена • Электронная микроскопия – периполез, инвагинация, эмпериполез • Белковая дистрофия (гидропическая и баллонная) • Очаги колликвационного некроза (ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные, сливные- субмассивные и массивные) • Воспалительный инфильтрат – лимфоциты+макрофаги+ примесь плазматических клеток и нейтрофилов • Образование ложных долек мультилобулярного типа с широкими септами

Хронический гепатит: внутридольковый инфильтрат, матово-стекловидные гепатоциты

Хронический вирусный гепатит В с высокой активностью 1 -матовостекловидные гепатоциты

Диагностическая пункционная биопсия печени

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С «ласковый убийца» 1 -инфильтрат с лимфоидными фолликулами 2 пролиферация желчных протоков, перипортальны й склероз 3 гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов

Хронический гепатит С

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ: «жировой гепатит» , «токсический гепатит» , «алкогольный стеатонекроз» • Признаки алкогольных поражений печени: • алкогольный гиалин (тельца Мэллори) • жировая дистрофия гепатоцитов • центролобулярные некрозы • воспалительный инфильтрат – лимфоциты, макрофаги + большое число нейтрофилов • перестройка структуры печени с образованием ложных долек монолобулярного типа, разделенными узкими фиброзными септами. • в гепатоцитах - гигантские митохондрии, гиперплазия ультраструктур

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ

Центролобулярный внутрипеченочный холестаз (индуцированный медикаментами)

Внутрипеченочный холестаз

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • характеризуется диффузным фиброзом и перестройкой печени с образованием узловрегенератов, внутрипеченочных сосудистых анастомозов • с хроническим прогрессирующим течением, с нарастанием печеночной недостаточности, портальной гипертензии

МОРФОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ • Макро: • Печень плотная, бугристая, часто рыжего цвета, уменьшена в размерах, имеется структурная перестройка и деформация органа • Микро: • резкое нарушение долькового строения с формированием ложных долек (узлов-регенератов) с нарушением радиальной ориентации печеночных балок, неправильным расположением сосудов, часто без центральной вены, триады обнаруживаются не всегда • дистрофия и некроз гепатоцитов • извращенная регенерация • диффузный склероз

Ложные дольки, фиброзные септы, дистрофия

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ 1. По этиологии 2. По морфологии ( макро- + микро) 3. По морфогенезу 4. По клинико-функциональной характеристике

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ с учетом этиологии • А. Наследственные: • цирроз печени при гемохроматозе, недостаточности а 1 -антитрипсина, болезни Вильсона • Б. Приобретенные: • инфекционный * • токсический и токсико-аллергический (в 3— 35% случаев алкогольный *) • билиарный (первичный, вторичный*) • обменно-алиментарный • циркуляторный • криптогенный

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ с учетом морфологии • макроскопические виды цирроза • неполный септальный: тонкие септы, узлов– регенератов нет • мелкоузловой: диаметр узлов не более 3 мм, монолобулярное строение, соединительнотканные септы - узкие • крупноузловой: мультилобулярный с широкими септами • смешанный (мелкокрупноузловой). • микроскопические виды цирроза: • монолобулярный : узлы из 1 печеночной дольки • мультилобулярный узлы содержат более 1 дольки • мономультилобулярный

Макронодулярный цирроз (М/39) Смешанный цирроз (вирусный)

Микронодулярный цирроз (алкогольного генеза – вверху, при гемохромтозе – внизу)

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ с учетом морфогенеза МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ 1. Постнекротический 2. Портальный - алкогольный, пищевой и первичный билиарный 3. Смешанный

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ с учетом клинико-функциональной характеристики • с учетом степени гепатоцеллюлярной недостаточности (холемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипоонкия, гипотония, геморрагии, печеночная кома) • в соответствии со степенью портальной гипертензии (асцит, пищеводножелудочные кровотечения) • по активности процесса (активный, умеренно активный и неактивный) • по характеру течения (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее) • по степени компенсации (компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный)

МОРФОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ 1. Дистрофия + некроз 2. Извращенная регенерация - образование ложных долек 3. Нарушение ангиоархитектоники печени + внутрипеченочные портокавальные шунты 4. Гипоксия - дистрофия + некроз 5. Склероз печеночных вен + портальная гипертензия 6. Включение внепеченочных портокавальных анастомозов 7. Появление признаков портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геммороидального сплетения, кровотечения

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • Причины - после массивного некроза и коллапса, чаще после вирусного гепатита, массивного некроза печени • быстрые темпы развития (несколько месяцев) • рано развивается гепатоцеллюлярная недостаточность, позднее портальная гипертензия • макронодулярный / смешанный • в одном поле зрения более трех триад • ложные дольки крупные с многоядерными гепатоцитами • разделены широкими септами • холестаз

Вирусный мультилобулярный (постнекротический) цирроз печени 1 -ложные дольки различных размеров 2 - широкие септы, лимфоцитарномакрофагальная инфильтрация 3 - сближение триад 4 - пролиферация желчных капилляров

ПОРТАЛЬНЫЙ • • Причины : чаще при алкоголизме, при первичном билиарном циррозе, при гемохроматозе, индийском билиарном циррозе • развивается медленно (в течение многих лет) • рано развивается портальная гипертензия, позже возникает гепатоцеллюлярная недостаточность ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • микронодулярный / смешанный • монолобулярный , • ложные дольки мелкие, разделены узкими септами • Склероз начинается с вклинивания в истинную дольку тонких фиброзных септ, исходящих из портальных полей с формированием мелких (монолобулярных) ложных долек

Микронодулярный алкогольный цирроз (внизу). Хроническая сердечная недостаточность венозный застой ( вверху).

Микронодулярный алкогольный цирроз.

Алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз печени 1 -ложная долька сформирована из фрагментов 1 дольки 2 - жировая дистрофия гепатоцитов 3 - двуядерные гепатоциты (регенерация) 4 - тонкие фиброзные септы, преимущественно лейкоцитарный инфильтрат

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ – ИСТИННЫЙ ПОРТАЛЬНЫЙ ! • • • Причины и механизмы: аутоиммуное воспаление, гранулематоз воспаление мелких междольковых и септальных желчных протоков негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит • встречается редко, преимущественно у женщин в возрасте 40 -60 лет • симптомы длительного холестаза при отсутствии обтурации внепеченочных и крупных печеночных протоков • в крови выявляются ЦИК, антитела системные проявления: синдром Шегрена, гломерулонефрит, васкулиты, остеопороз, остеомаляция, часты множественные переломы костей • Печень мелкобугристая, темно-зеленого цвета • Лимфоцитарномакрофагальная инфильтрация, образование гранулем саркоидного типа. некроз эпителия мелких желчных протоков, склероз желчных протоков и перипортальных полей, образование септ и ложных долек (монолобулярный цирроз). • микронодулярный / • монолобулярный ,

Первичный билиарный цирроз: стадии • 1. Дуктальная хронический негнойный деструктивный холангит 2. Дуктуллярная пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз 3. Фиброз стромы 4. Цирроз

Первичный билиарный цирроз 1 - разрушение желчных протоков лимфоцитарным инфильтратом 2 - портальный тракт с лимфоцитарным инфильтратом ( без желчных протоков) на более поздней стадии

Первичный билиарный цирроз (ранняя стадия- слева, поздняя- справа)

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ – ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ, ХОЛАНГИОЛИТИЧЕСКИЙ • • Этиология: Желчнокаменная болезнь Фиброзно-индуративный панкреатит Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей Опухоли гепатопакреодуоденальной зоны (первичные или метастатические) ВПР желчных путей Паразитарные болезни (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз и др. ) • Печень увеличена, мелкобугристая, плотная, темно-зеленого цвета на разрезе- с расширенными, переполненными желчью протоками Механизмы: обструкция/инфицирование внепеченочных желчных протоков (холестатический цирроз), бактериальный, чаще гнойного холангит и холангиолит • расширения и разрывы желчных капилляров, холангит, «озера желчи» , • микронодулярный / • монолобулярный , • тонкие фиброзные септы (портальный цирроз)

Холелитиаз, расширение внутрипеченочных желчных протоков , механическая желтуха

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

Криптогенный цирроз

Цирроз печени при муковисцидозе (М/6)

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) желтуха геморрагический синдром склероз воротной вены из-за портальной гипертензии расширение и истончение портокавальных анастомозов (вены пищевода, желудка, геммороидальные, передней стенки живота) асцит спленомегалия возможно развитие ОПН в связи с гепаторенальным синдромом, иммунокомплексного гломерулонефрита известковые метастазы дистрофия клеток головного мозга

• • • Клинические проявления, осложнения и исходы цирроза печени. боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени и селезенки, носовые кровотечения, асцит, повышение температуры, кожный зуд, кровавая рвота (разрыв варикозных узлов вен пищевода) Основные клинические синдромы: Синдром печеночно-клеточной недостаточности Синдром портальной гипертензии Гепатолиенальный синдром Гепатопанкреатический синдром Астеновегетативный синдром Диспептический синдром Синдром неспецифического иммунного воспаления Синдром холестаза

• Осложнения и причины смерти при циррозе печени: • печеночная кома • кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка • асцит и редко асцитперитонит • тромбоз воротной вены • развитие рака

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ ОПУХОЛИ Доброкачественные Злокачественные Метастатические

Множественные гаматомы желчного протока

ОЧАГОВАЯ УЗЛОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПЕЧЕНИ

Гемангиомы

Аденома печени

Гепатоцеллюлярный рак

ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ – гепатоцеллюлярная карцинома

• ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ – холангиоцеллюлярный рак - холангиокарцинома

Гепатобластома

МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНЬ

Метастазы РЖ (вверху), меланомы (внизу)

• Метастазы рака легкого

МЕТАСТАЗЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЕЧЕНЬ

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия: учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т. /М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. -М. : Медицина. - Т. 1: общий курс. Т. 2, ч. 1: частный курс. Т. 2, ч. 2: частный курс. -2005, 2001. Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии: учеб. для студентов мед. вузов / М. А. Пальцев, А. Б. Пономарев, А. В. Берестова. - 3 -е изд. , стер. - М. : Медицина, 2010. Патологическая анатомия. Под ред. А. И. Струкова, В. В. Серова. Учебник. Переиздание. – М. : ОАО «Издательство «Литтерра» , 2010. Патология: курс лекций для студентов мед. вузов: в 2 -х томах. 2 -е изд. Том 1 : Общий курс. Том 2. Частный курс. -. Под ред. М. А. Пальцева. – М. : ОАО «Издательство «Медицина» , 2007. Волкова, Л. В. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии для студентов педиатрического факультета: В 3 -х томах. 2 -е изд. , перераб. и доп. – Курск: ООО АПИИТ «ГИРОМ» , 2010. Болезни плода, новоpожденного и pебенка: Нозология, диагностика, патол анатомия: справ. пособие /под pед. Е. Д Чеpствого, Г. И. Кpавцовой. - 2 -е изд. , пеpеpаб. и доп. - Минск : Выш. школа, 1996. Атлас патологии Роббинса и Котрана. Клатт Э. К. : пер. с англ. Под ред. О. Д. Мишнева, А. И. Щеголева. – М. : Логосфера, 2010. Роуз А. Г. Атлас патологии. – Пер. с англ. под ред. Е. А. Коган. –М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. Кук Р. А. , Б. Стеварт. Цветной атлас патологической анатомии. - Пер. с англ. Под. Ред. В. П. Сапрыкина. М. : Логосфера, 2005. Robbins Basic Pathology. 8 th ed. / V. Кumar, A. C. Abbas, N. Fausto, R. N. Mitchell. — Elsevier, 2007.