БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ГЕПАТОЗЫ ГЕПАТИТЫ ЦИРРОЗЫ Лекция профессора кафедры

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. ГЕПАТОЗЫ, ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ Лекция профессора кафедры морфологии и общей патологии д-ра мед. наук, профессора И. А. Хлусова

ОБЩАЯ КЛААСИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ l АКТИВНЫЕНЕАКТИВНЫЕ l ОСТРЫЕХРОНИЧЕСКИЕ l НАСЛЕДСТВЕННЫЕ l ПРИОБРЕТЕННЫЕ (ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ: СД, АППЕНДИЦИТ, АМИЛОИДОЗ, ХПН, СС НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

Клиническая классификация l Гепатозы l Хронические гепатиты l Циррозы l Рак печени

Общая этиология заболеваний печени l Инфекционные агенты l Алкогольная интоксикация l Гепатотоксические агенты l Наследственные заболевания l Нарушения других органов и систем, вызывающих, прежде всего, венозную гиперемию печени

Инфекционные агенты l гепатотропные вирусы - вирус A, B, C, D, E, F, G, TTV, Sen V l Другие вирусы –Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и т. д. l Бактериальные поражения (поражение печени вторично) –сальмонелез, бруцеллез и т. д. l Паразиты – описторхоз, эхинококкоз и т. д.

Алкогольная интоксикация l Риск при употреблении 60 - 80 г в день в течение 5 лет (для женщин ~ 20 г ), постоянное употребление алкоголя опаснее. l 85% этанола превращается в ацетальдегид, повреждающий гепатоциты за счёт: l ПОЛ и повреждения ф-липидов клеточных мембран; l нарушения функций м/х синтеза АТФ дистрофии и некроза гепатоцитов; l подавления репарации ДНК и активации апоптоза; l активации системы комплемента l включения реакций клеточного и гуморального иммунитета (образуются Ig. A и провоспалительные цитокины – ИЛ 1, 6, ФНО; в строме печени развиваются воспалительные инфильтраты из нейтрофилов, моноцитов и большого числа ЦТЛ и ТГЗТ и др).

Алкогольная интоксикация Признаки: 1. Острый алкогольный гепатоз (отек печения, стеатоз) 2. Острый гепатит (нейтрофильная инфильтрация, тельца Меллори) 3. Хронический гепатит (появление соединительной ткани и мононуклеарная инфильтрация) ИСХОД: мелкоузловой цирроз печени (гибель гепатоцитов путем апоптоза)

Гепатотоксические агенты (ксенобиотики) 1)промышленные яды (производные бензола, Ms, Hg, P хлороформ); пестициды, инсектициды, метанол 2) лекарства (более 300 наименований) – наркотики, снотворные, анальгетики, противовоспалительные (парацетамол), SA, противотуберкулезные и др. 3) пищевые добавки, грибы (бледная поганка); 4) красители и бытовые химикаты

Наследственные заболевания l Гипо- или гиперкупреоз (нарушение обмена меди) l Гемохроматоз (нарушение обмена железа)

ГЕПАТОЗЫ l Это группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия – атрофия и некроз гепатоцитов l По происхождению: А. наследственные Б. приобретенные (острые – массивный прогрессирующий некроз печени и хроническиежировая дистрофия печени)

Массивный прогрессирующий некроз печени l Заболевание, протекающее остро, характеризующееся массивным некрозом ткани печени и острой печеночной недостаточностью l ЭТИОЛОГИЯ: экзогенные токсины (грибы, пищевые токсины, мышьяк, средства для наркоза) и эндогенные токсины (токсикозы беременных, тиреотоксикоз) l ИСХОДЫ: острая печеночная или печеночнопочечная недостаточность (крайняя степень – печеночная кома); в случае выживания – крупноузловой (постнекротический) цирроз печени

Жировая дистрофия печени l Хронические заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких или крупных капель l ЭТИОЛОГИЯ: экзогенные причины (токсины, алкоголь, жирная пища); эндогенные причины (гипоксия, венозная гиперемия печени, гормональный дисбаланс, аутоиммунные процессы) l СТАДИИ: Обратимая дистрофия гепатоцитов (без деструкции)→ реституция Необратимая дистрофия (атрофия → фиброз; некроз → фиброз) l ИСХОД: крупноузловой (постнекротический) цирроз

ГЕПАТИТЫ – воспаление печени (более 2 млрд человек в мире инфицировано гепатотропными вирусами) ПАТОГЕНЕЗ: l Первичное иммунное поражение печеночной паренхимы l Присоединение лимфомоноцитарной пролиферативной реакции на фоне гибели гепатоцитов (ГЗТ)

Этиология гепатитов (конгресс гастроэнтерологов, Лос. Анджелес, 1994 г. ) l 1. Вирусные (В, С, D, G, F, микст-инфекция, неопределенный вирусный ХГ) – это исход соответствующего острого, хронизация их В 10 %, С – 50 -80% и >. l 2. Аутоиммунный – болеют чаще женщины, популяция Т- супрессоров, в крови – аутоантитела, они фиксируются на гепатоцитах и антителозависимая цитотоксичность. l 3. Лекарственный. l 4. Криптогенный (т. е. неизвестной этиологии, идиопатический).

Вирусные гепатиты Пути заражения: l Шприцевой -38% l Переливание крови -20% l Татуировка и пирсинг l Профвредность медработников – 37% l Бытовой

Патогенез гепатита l Возбудитель → в кровь → в клетки печени, в меньшей степени – в лейкоциты, клетки лимфоузлов, селезенки, костного мозга, почек, поджелудочной железы, надпочечников → поражается иммунная система

Фазы взаимодействия вирусов гепатита с организмом 1. 2. 3. 4. 5. 6. Латентная (инкубационный период) –АТ к АГ вируса в крови Фаза репликации вируса в гепатоцитах Фаза интеграции с геномом (вирус В) – носительство, возможность хронизации и обострения Прямая гибель (цитолиз) гепатоцитов (нехарактерно для вируса В) Аутоиммунная фаза гибели гепатоцитов (дистрофия-атрофия-некроз-желтуха) → выход вируса из погибших клеток, заражение здоровых Персистенция вируса в печени и крови → хронизация процесса

Роль иммунореактивности в патогенезе гепатита l Адекватный иммунный ответ → среднетяжелая и легкая степень заболевания с возможностью удаления вируса и выздоровления l Гиперреактивность → тяжелая степень (молниеносная фульминантная форма) l Гипореактивность → хронизация l Ареактивность →вирусоновительство → заражение других

Фазы (виды) гепатита l Острый l Хронический l Носительство вируса без клинической симптоматики

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ВОЗ –длительность менее 6 мес; вирусы – А, В, С, D, F, G, E) l Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина; этиология – РНК-содержащий вирус А l Путь заражения: фекально-оральный l Исход: выздоровление и полная элиминация вируса из организма l Практически не переходит в хронический гепатит: 1. Не встраивается в ДНК гепатоцитов 2. Редко персистирует 3. Воспаление серозное по типу ГНТ, нет аутоиммунного компонента воспаления, нет хронизации процесса, нет фиброза

Гепатит В – наиболее изученный l Этиология: ДНК-содержащий вирус гепатита В (ДНК-геном, днкполимераза, сердцевинный (глубинный) АГ - НВс. Ag и НВе. Ag, АГ внешней липопротеидной оболочки НВs. Ag). Полный вирион – «частица Дейна» НВV l Путь передачи: парентеральный, трансплацентарный, половой l Часто – носительство и переход в хронический гепатит у мужчин, у женщин чаще протекает остро и тяжело

Гепатит С l Этиология: РНК-содержащий вирус гепатита С l Путь передачи: парентеральный, реже – трансплацентарный и половой l Прогрессирует быстро с развитием хронических форм гепатита без выраженной клинической симптоматики ( «ласковый убийца» ) – очень изменчивый вирус ускользает от имунной системы, длительно циркулирует в организме

Гепатит D l Этиология: дефектный РНКсодержащий вирус гепатита D – не имеет белковой оболочки, может реплицироваться только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция l Протекает более тяжело, чем просто гепатит В

Морфология острых (В, С, Д, но не А) вирусных гепатитов l Макроскопическая картина: увеличение печени в размерах, венозная гиперемия l Микроскопическая картина: - Гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов - Некроз отдельных клеток или групп клеток - Образование телец Каунсильмена (путем апоптоза) - Инфильтрация порталной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ - Холестаз (различной степени выраженности) - Гипертрофия, регенерация гепатоцитов (двуядерные клетки)

Исходы острого вирусного гепатита l 1. Выздоровление с полным восстановлением структуры (гепатит А) l 2. Смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С)

3. Переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D) ОВГ В 10% ХВГ 15 -30% цирроз печени 15 -20% гепатокарци нома ОВГ С 75 -85% ХВС 25 -50% цирроз печени 15 -20% гепатокарци нома ОВГ D 70 -90% ХВD 70 -80% цирроз печени 15 -20% гепатокарци нома

Хронические вирусные гепатиты (более 6 мес) l Этиология: все вирусы гепатита, кроме вируса А l Клинический диагноз подтверждают на основании морфологического исследования биоптата (см. ниже) l Патогенез изучен слабо. Имеет значение: - Вирулентность вируса, его особенности - Особенности иммунологической реактивности хозяина

Особенности вируса: l Вирус В не вызывает прямого цитолиза гепатоцитов l Вирус С прямо повреждает клеточные органеллы, мутируя – ускользает от иммунной системы → гепатит течет более злокачественно и фиброз более выражен l Суперинфекция В+С – наиболее часто возникает хронизация

Кроме того, белки вирусов l Активируют апоптоз гепатоцитов l Вызывают жировую дистрофию печени l Модулируют активность проонкогенов и антионкогенов → рак

Особенности иммунологической реактивности хозяина l Вирусы размножаются в клетках иммунной ситемы, подавляют Тхелперы и активируют Тсупрессоры иммунного ответа

Аутоиммунные механизмы поражения при гепатитах - маркер хронизации процесса l Реакция АТ и иммуноцитов на АГ вируса на мембране гепатоцитов (появляются после проникновения вируса в клетку) → гибель гепатоцитов → внутренне содержимое гепатоцитов становится аутоантигеном l Перекрестные реакции иммунной системы на липопротеиды или белки мембран гепатоцитов (если они схожи с Аг вируса гепатита В) l Имеет значение длительность персистенции вирусов в организме

Реакции иммунитета при гепатитах l Гуморальные: Ig. M – острый гепатит; Ig. G – хронический гепатит l Клеточные – лимфомоноцитарная инфильтрация паренхимы истромы (интерстиция) печени

Классификация ХГ по степени активности Индекс гистоактивнсоти гепатита Диагноз по новой классификации Диагноз по старой классификации 1 -3 ХГ с минимальной активностью ХПГ (персистирующий) ХЛГ (лобулярный, дольковый) 4 -8 Слабо выраженный ХПГ, ХЛГ, ХАГ (мягкий) ХГ слабо ввыраженный 9 - 12 Умеренно выраженный ХГ ХАГ умеренной активности 13 - 18 Тяжелый ХГ ХАГ высокой активности

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ l Это хроническое прогрессирующее необратимое заболевание печени, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов и структурной перестройкой органа: 1. Замещение погибших гепатоцитов соединительной тканью и развитие диффузного фиброза 2. Симптом сближения триад 3. Извращенная регенерация (гипертрофия, двуядерные гепатоциты) 4. Образование ложных долек (нет центральной вены, триад) 5. Деформация (сморщивание органа) 1 – 4 → фиброз 5 → цирроз

Клинические проявления цирроза l Печеночная (гепатоцеллюлярная недостаточность) l Портальная гипертензия (варикозное расширение вен и кровотечения) l Гепаторенальный синдром l Гепатолиенальный синдром (гиперспленизм и спленомегалия) l Гепатоменингиальный синдром l Желтуха

Классификация цирроза печени (Классификация по Логинову А. С. , Блок Ю. Е. , 1987) По этиологии: l 1. Вирусный; l 2. Алкогольный; l 3. Аутоиммунный; l 4. Токсический; l 5. Генетический; l 6. Кардиальный; l 7. Вследствие внутрипечёночного холестаза; l 8. Криптогенный;

По морфологии (новая классификация) l Крупноузловой l Мелкоузловой l Смешанный ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ l активный l неактивны

Наиболее часто встечаются 3 формы цирроза: l Алкогольный мелкоузловой l Вирусный (постнекротический) крупноузловой l Билиарный цирроз

Билиарный цирроз l Первичный l Вторичный - Редко - Аутоиммунное заболевание - Механическая обструкция внепеченочных желчных протоков (камни, паразиты и т. д. ) - Увеличение Р во внутрипеченочных желчных протокахи холангиолах →деструкция, воспаление и диффузный фиброз (антимитохондриальные АТ) - В основе – внутрипеченочный деструктивный холангит и холангиолит - Тяжелая обструктивная желтуха и гиперхолнестеринемия

Билиарный цирроз l Макроскопическая картина – печень увеличена, плотная, темно-зеленого цвета (желчь), с мелкоузловой поверхностью l Микроскопические признаки – желчные стазы, появление желчи в дольках гепатоцитов

Благодарю за внимание! l ……………………. .