Болезни печени Доц ВОЛОШИН В В Основные

Болезни печени Доц. ВОЛОШИН В. В.

Основные функции печени n n n Дезинтоксикационная(аммиак) Защитная (фагоцитоз, синтез Ig. А) Производство и выделение желчи; Метаболизм углеводов, аминокислот, липидов и липопротеидов, ксенобиотков; Синтез сывороточных белков (альбумины, фибриноген); Выработка факторов коагуляции крови(протромбин, витамин К) и эритропоэза

Лабораторные признаки повреждения печени n Категория теста Биохимические показатели сыворотки крови n Повреждение гепатоцитов Ферменты цитозоля гепатоцитов n n n n n Функция гепатоцитов Аспартатаминотранфераза (АСТ) Аланинаминотрансфераза (АЛТ) Лактатдегидрогенеза (ЛДГ) Протеины, синтезируемые в кровь Альбумины сыворотки Протромбиновое время (факторы V, VII, X, протромбин, фибриноген) Метаболизм гепатоцитов Креатинин

Лабораторные признаки повреждения печени Биохимические показатели сыворотки крови n Выделение желчи Субстанции секретируемые в желчь n n n n n Категория теста Билирубин сыворотки крови: общий, коньюгированный и неконьюгированный Билирубин в моче Желчные кислоты в сыворотке крови Ферменты мембран в сыворотке крови (повреждение желчных протоков) Щелочная фосфатаза γ - глютамилтранспептидаза 5 -нуклеотидаза

Цель биопсии n Необходимость установления диагноза; n Определение активности процесса и стадии болезни; n Оценка эффективности терапии; n Распознавание и исключение других патологических процессов.

Виды биопсий n Для прижизненной диагностики заболеваний печени используются: хирургическая биопсия (краевая резекция) и различные варианты пункционной биопсии (слепая и прицельная). n Краевая резекция, выполняемая при лапаротомии, позволяет исследовать субкапсулярные участки.

Пункционная биопсия имеет меньше ограничений и позволяет исследовать разные зоны печени на разной глубине. n Биопсия иглой Менгини (чрескожная в 8 -9 межреберье по правой среднеподмышечной линии)

Осложнения пункционной биопсии n Составляют (0, 3% случаев) на десятки тысяч исследований: плеврит, перигепатит, кровотечение, внутрипеченочная гематома, гемобилия, артериовенозная фистула, желчный перитонит и др.

Требования к биоптату n Чтобы исследователь мог дать ответственное заключение, образец ткани должен быть длиной, по крайней мере 2 см, и содержать четыре портальных тракта (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999).

Строение дольки

V групп изменений ткани печени: I. Дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах: n Гидропическая (баллонная дистрофия) n Жировая дистрофия (стеатоз): пылевидная, мелко- и крупнокапельная n Накопление липофусцина, гликогена, меди, железа

II. Апоптоз и некроз гепатоцтов Апоптоз – эозинофильные тельца Каунсильмена n Некроз коагуляционный n Некроз колликвационный III. Воспаление IV. Регенерация гепатоцитов V. Фиброз и цирроз

По локализации некрозы: n n n а) фокальные - небольших групп клеток в разных отделах дольки; б) перипортальные (ступенчатые) – гепатоцитов пограничной пластинки и 1 зоны ацинуса; в) центролобулярные – вокруг центральных вен; г) мостовидные – большого количества гепатоцитовс образованием «перемычек» соединений между структурными элементами одной или нескольких долек (порто-центральные, портопортальные, центро-центральные; д) массивные – большей части паренхимы печени

Массивный некроз гепатоцитов может быть обусловлен: отравлением грибами, мышъяком, фосфором; гестозом, тиреотоксикозом, фульминантным гепатитом; ацетаминофеном, галотаном, рифампицином и изониазидом, антидепрессантами, ингибиторами моноаминооксидазы.

Массивный некроз печени 1 – неделя болезни (колликвационый некроз гепатоцитов в центре долек) n 2 – неделя болезни(жаровая дистрофия гепатоцитов по периферии долек) n 3 – неделя болезни (коллапс в центре долек, по периферии пролиферация желчных протоков) n

Фульминантный гепатит Печень уменьшена в размерах за счет полей некроза. n Капсула складчатая n n Обширные зоны некроза

Исходы массивного некроза печени: n острая печночная недостаточность (гепатаргия); n постнекротический, крупноузловой цирроз печени.

Печеночно – клеточная недостаточность Развивается при некрозе более 80% гепатоцитов, ее проявления: n Печеночная желтуха (билирубина в крови 2, 0 – 2, 5 мг/дл); n Энцефалопатия (накопление к крови аммиака, меркаптанов, аминомасляной кислоты); n Гепаторенальный синдром (гипоперфузия почек, острая почечная недостаточность); n Коагулопатия; n Гипоальбуминемия (отеки, асцит); n Эндокринные нарушения (гиперэстрогения, гинекомастия, гипогонадизм, сосудистые звездочки).

Гепатит – диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. n n n n Первичные гепатиты (самостоятельные нозологические единицы) Вирусные A, B, C, D, E, G Алкогольные Лекарственные Аутоиммунные Наследственные: болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α 1 -антитрипсина. Вторичные гепатиты развиваются при заболеваниях: желтая лихорадка, коревая краснуха, герпетические инфекции, лептоспироз, сифилис, туберкулез и тд

Маркеры вирусной природы n Белковая дистрофия гепатоцитов (гидропическая, балонная) n Очаги колликвационного некроза n Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов (с малой примесью плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов)

Клинико-морфологические формы острых вирусных гепатитов: n циклическая желтушная; n безжелтушная; n субклиническая (инаппарантная); n фульминантная (злокачественная) с массивным прогрессирующим некрозом; n холестатическая с вовлечением мелких желчных протоков

Фазы циклической желтушной формы вирусных гепатитов: n n инкубационный период (2 -26 недель); преджелтушный (продромальный) период (неспецифические симптомы); желтушный период развернутых клинических появлений; период реконвалесценции.

Острый вирусный гепатит А n Расширение синусоид, холестаз, дистрофия и некроз гепатоцитов. Оранжево-коричневый пигмент в капиллярах n Балонная дегенерация гепатоцитов

Для вирусного гепатита В характерны: n «Матовостекловидные гепатоциты» – маркер НBs. Ag n «Песочные ядра» – маркер НВс. Ag n Апоптозные тельца Каунсильмена n Гидропическая, баллонная дистрофия гепатоцитов.

Вирусный гепатит В «Матовостекловидные» гепатоциты с эозинофильной гранулированной цитоплазмой. n Иммуногистохимичес кое выявление HBs. Ag на мембранах клеток. n

Острый вирусный гепатит (вирус В гепатита) Лимфоцитарный инфильтрат, разрушающий структуру долек n Воспалительный инфильтрат разрушил балки и синусоиды, некроз и регенерация гепатоцитов (многоядерные клетки), гипертрофия и пролиферация клеток Купфера. n

Переход в хронический гепатит: n Гепатит А – нет n Гепатит В –до 10% n Гепатит С – более 50% n Гепатит D – коинфекция – менее 5%. Суперинфекция -80% n Гепатит Е – нет

Хронические гепатиты, длящиеся более 6 месяцев: вирусные (B, C, D, G); алкогольные; лекарственные; аутоиммунные; наследственные - болезнь Вильсона. Коновалова, недостаточность α 1 антитрипсина. n Для них характерны: дистрофия и некроз, апоптоз гепатоцитов, лимфомакрофагальная инфильтрация в паренхиме и портальных трактах, гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток Ито, склероз портальных трактов. n

Хронический гепатит Крупный инфильтрат из лимфоцитов из портального тракта проникает в дольку разрушая пограничную пластинку. n Дегенеративно измененные гепатоциты по периферии дольки. n Ступенчатые некрозы n

Хронический гепатит Персистирующий лимфоцитарный инфильтрат в портальных трактах. n Фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией на месте моствидных некрозов. n

Хронический гепатит В Инфильтрат из лимфоцитов в дольке по ходу синусоид. n Гидропическая дитрофия гептоцитов. n Апоптотическое тельце Каунсильмена с эозинофильной цитоплазмой и гиперхромным ядром, маргиналным располжением хроматина. n

Все хронические гепатиты – активные. n Степень активности гепатита (минимальная, слабая, умеренная и выраженная) n определяется по индексу, предложенному R. G. Кnodell и соавт. в 1981, который учитывает наличие и распространенность некрозов, дистрофических и воспалительных изменений.

Системные проявления хронических вирусных гепатитов, связанные с реакциями ГЗТ: узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема папулезная, типа крапивницы.

Хронический гепатит С Жировая дистрофия гепатоцитов в сочетаниии с гидропической n Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулаярно n Пролиферация желчных протоков и перидуктальный склероз n

Недостаточность альфа 1 антитрипсина n PAS – положительные гранулы в цитоплазме n Мелкоузловой цирроз

Маркеры лекарственной этиологии n n n n Жировая дистрофия гепатоцитов. Очаги колликвационного некроза вокруг центральных вен (3 -зона). Преобладание в инфильтрате эозинофильных лейкоцитов. Гранулемы не имеющие специфического строения (липогранулемы). Холестаз в перипортальных отделах долек Поражение желчных ходов с развитием дистрофических изменений их эпителия. Ложные дольки монолобулярного типа, разделенные узкими фиброзными септами.

Неалкогольный стеатогепатит Фиброз вокруг центральной вены ( «куринная лапка» ) n Жировая дистрофия гепатоцитов n

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием, структурной перестройкой органа, образованием узлов – ложных долек. n Дистрофические изменения, некроз, апоптоз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы ведут к прогрессирующему фиброзу стромы с перестройкой структуры органа, нарушениями кровообращения (синусоидальный блок и реорганизация сосудов с образованием шунтов в обход долек) и неполноценной регенерацией печеночных клеток.

Прогрессивный фиброз – центральный патогенетический процесс в циррозе n n n Клетки Ито в пространствах Диссе трансформируются в миофибробласты и синтезируют коллаген I и III типов во всех отделах дольки. Синтез и отложение коллагена стимулируют: воспалительные цитокины (TNF- α, TNF-β), интерлейкин 1; цитокины продуцируемые эндогенными клетками Купфера, эндотелием, гепатоцитами и эпителицитами желчных протоков; разрывы экстрацеллюлярного матрикса; директивная стимуляция клеток Ито токсинами.

Фиброз на месте мостовидного некроза, капилляризация синусоид Коллаген образующие фибробласты, стимулированные (EGF), (IGF-1), (FGF), and (TGF-beta). n

Классификации циррозов печени По макроскопической картине: мелкоузловой ( узлы до 3 мм), крупноузловой (узлы до нескольких сантиметров), смешанный. n По микроскопической картине: монолобулярный (мелкоузловой), мультлобулярный (крупноузловой), смешанный. n По морфогенезу: постнекротический, портальный и смешанный. n

Классификации циррозов печени По этиологии: n 1) наследственные (при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α 1 -антитрипсина; n 2. ) приобретенные: токсические (алкогольный – 60 -70%), инфекционные (вирусные – 10%), билиарные (первичные и вторичные, всего 5 -10%), обменноалиментарные, дисциркуляторные и криптогенные.

Цирроз в исходе хронического гепатита n Поля фиброзной ткани, разделяющие дольки регенерирующей паренхимы

Выраженность дистрофических изменений, некроза, воспалительной инфильтрации в совокупности с клиническими проявлениями и результатами биохимических исследований позволяют судить об активности цирроза. n Степень печеночной недостаточности и портальной гипертензии определяют стадию цирроза (компенсации и декомпенсации).

Алкогольные поражения печени: Алкогольный стеатоз. Алкогольный гепатит Алкогольный (мелкоузловой) цирроз печени. n n n Маркеры алкогольной этиологии: Жировая дистрофия гепатоцитов Очаги колликвационного некроза (преимущественно в центральных отделах долек, 3 - зона). Тельца Мэллори (алкогольый гиалин) Воспалительный инфильтрат, содержащий большое число нейтрофильных лейкоцитов. Образование мелких ложных долек, разделенных узкими фиброзными септами.

Алкогольный стеатоз печени Жирная печень n Аккумулированные капли жира в цитоплазме гепатоцитов n Гепатомегалия, повышение содержания в крови билирубина и щелочной фосфатазы n

Алкогольный стеатоз n n Пункционная биопсия Жировая дистрофия гепатоцитов в центре долек Электронограмма Жировые вакуоли в цитоплазме клетки

Алкогольный гепатит n n n Центрлобулярно жировая дистрофия гепатоцитов. Инфильтрат из сегментоядерных лейкоцитов Тельца Малори в цитоплазме гепатоцитов

Алкогольный цирроз печени n Мелкие узелки регенераты одинаковой величины (до 3 мм) окружены тонкими фиброзными септами

Большие признаки портальной гипертензии: асцит, образование портокавальных анастомозов, спленмегалия (гиперспленизм). n Осложнения циррозов печени: печеночная кома, кровоизлияния, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, тромбоз воротной вены, асцит-перитонит, гепатоцеллюлярная карцинома, кахексия, пневмонии, остеопороз,

Асцит n Телеангиоэктазии сосудистые звездочки n

Варикозное расширение вен пищевода n Эрозии слизстой оболочки n

Доброкачественные опухоли печени (5%) Кавернозная гемангиома n Фокальная нодулярная гиперплазия с центральным звездчатым фиброзом n

Печеночноклеточная аденома. n Четко отграниченный узел под капсулой печени n Развитие опухоли связано с приемом: пероральных контрацептивов

Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза n n n n Гепатоцеллюлярная карцинома (85%) Выявляется на фоне крупноузлового цирроза после перенесенных гепатитов В и С ( в Европе и Северной Америке) и при поражениях афлотоксинами (Aspergillus flavus). У 85% больных повышен уровень α– фетопротеина в сыворотке крови. Макроскопические формы: узловая, массивная, диффузно-инфильтративная. Микроскопические формы: трабекулярная (солидная), железистая, ацинарная, недифференцированная. Характерна инвазия в вены и тромбоз воротной вены. Гематогенные метастазы в 50% случаев. 90% больных погибают в течение 6 месяцев.

Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза n Высоко дифференцированна я опухоль Тяж опухолевых клеток

Холангиоцеллюлярная карцинома n Холангиоцеллюлярный рак (5 -10%) n Болеют люди старше 60 лет, связь с глистной инвазией (Opistorchis sinesis), применением торотраста. Макроскопическая форма: один или несколько узлов. Микроскопически: железистые, сосочковае, тубулярные структуры, выстланные атипичным цилиндрическим эпителием, часто слизеобразование. Метастазирует лимфогенно и гематогенно. В фиброзных тяжах беспорядочно расположены атипичные железы n n