БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ • АНГИНЫ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ. • ГАСТРИТЫ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТАНАТОМИЯ • ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА, ПАТАНАТОМИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ • РАК ЖЕЛУДКА • ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ • ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА
АНГИНЫ n n n Заболевание известно с древних времен. В трудах Гиппократа (5 4 в. до н. э. ) и Цельса (1 в. н. э. ) имеются описания симптомов ангины. Эпидемиология. Источником распространения инфекции являются больные ангинами, ОРЗ верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит), скарлатиной. Различают экзогенный и эндогенный факторы инфицирования миндалин. – Экзогенное возможно 2 путями: воздушно капельным и алиментарным. – Эндогенное (аутоинфекция) чаще при наличии хронического тонзиллита. n Сезонные подъемы заболеваемости А. в осенне зимний период. 2/1/2018 2
ЭТИОЛОГИЯ n n Имеют значение разнообразные возбудители: кокки, палочки, спирохеты, грибки, вирусы, аденовирусы и т. д. В настоящее время наибольшую этиологическую роль приписывают стафилококку, уделяется большое внимание вирусам. 2/1/2018 3
ПАТОГЕНЕЗ Важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. n n n Среди экзогенных факторов: Инфекция, проникающая через эпителий свободной поверхности миндалин и ее крипт. Не отрицается и гематогенный генез возникновения А. Переохлаждение, как общее, так и местное. Нарушение гемодинамики в миндалинах при охлаждении провоцирует активность микробной флоры. Адаптационная способность организма к фактору охлаждения. Люди незакаленные, как правило, легче заболевают А. Травма миндалины (инородным телом — рыбья или мясная кость, шпателем — при грубом выдавливании содержимого лакун, металлическими и резиновыми трубками — при бронхо и эзофагоскопии, интубации трахеи и т. д. ). 2/1/2018 4
Из эндогенных факторов: n n n важную роль играют: возраст степень развития или инволюции лимфаденоидного аппарата глотки состояние ц. н. с. вегетативных функций нарушение обменных процессов в организме В патогенезе рецидивирующих ангин (обострение хронического тонзиллита) важную роль играет аллергический фактор (гиперергическая реакция). 2/1/2018 5
КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН Единая общепринятая классификация отсутствует. Критерии различны: этиологический, клинико морфологический. n n По характеру проявлений (клинико морфологически) различают ангину катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную и флегмонозную и некротическую. По этиологии: стрептококковую, стафилококковую, пневмококковую, вирусную (аденовирусную, вирус гриппа и вирус Коксаки), ангина А. Симановского Венсана Плаута (язвенно пленчатая, вызывается фузоспирохетозной инфекцией), 2/1/2018 6
КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН n n n По локализации: ангина небной миндалины, носоглоточной миндалины, язычной миндалины, тубарной миндалины, гортанной миндалины. По течению – острые, хронические. По происхождению – самостоятельные (первичные) и вторичные (болезни системы крови). 2/1/2018 7
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ n n Катаральная А. - острое воспаление слизистой оболочки глоточных миндалин и небных дужек. С катаральных изменений начинаются все другие формы острой А. Лакунарная А. - В расширенных лакунах скапливается серозно-слизистый экссудат с примесью лейкоцитов, слущенного эпителия, иногда фибрина и выступает из устьев лакун в виде беловато-желтоватых пробочек. Микроскопически - изъязвление эпителия лакун, инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами, тромбоз мелких сосудов и очаги гнойного расплавления в фолликулах. 2/1/2018 8
n n n Фолликулярная А. - поражение фолликулов. которые просвечивают в виде желтых просовидных точек. Микроскопически - гнойное расплавление и гиперплазия фолликулов со светлыми центрами. При слиянии гнойно-расплавленных фолликулов в паренхиме миндалин могут возникать небольшие абсцессы. Фибринозная А. - миндалины с серовато-белыми налетами на их поверхности и слизистой оболочке мягкого неба в виде характерной пленки. Воспаление может быть крупозным или дифтеритическим. n Некротическая А. - n Флегмонозная А. поверхностный или глубокий некроз слизистой оболочки, в дальнейшем ткани отторгаются, образуя язвы с неровными краями. - резко выраженная инфильтрация круглоклеточными элементами ткани миндалика и околоминдаликовой клетчатки, иногда образуются паратонзиллярные абсцессы. 2/1/2018 9
ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИН n Местные – в близко расположенных органах: острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, острый паратонзиллярный или ретрофарингеальный абсцессы, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи, тромбофлебит. n Общие – ревматизм, миокардиты, гломерулонефрит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, холецистит, аппендицит, орхит, тонзилогенный сепсис, менингит и др. 2/1/2018 10
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА n n n Дивертикул пищевода — это ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул) или только слизистого и подслизистого слоев, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул). Локализация и топография различны (фаринго эзофагальные, бифуркационные, эпифренальные и др. ). Дивертикул пищевода может осложниться воспалением его слизистой оболочки (дивертикулит). 2/1/2018 11
n Эзофагит — воспаление обычно развивается вторично при многих заболеваниях, редко — первично. Бывает острым или хроническим. Лейкоцитарная инфильтрация слизистой пищевода 2/1/2018 Эрозивно-язвенный эзофагит в нижней трети пищевода 12
РАК ПИЩЕВОДА (РП) n n чаще всего возникает на границе средней и нижней трети его (уровень бифуркации трахеи). По данным вскрытий, РП составляет около 10 % всех случаев смерти от рака. Патологическая анатомия макроскопические формы: n Кольцевидный плотный рак опухоль циркулярно охватывает стенку пищевода, просвет его сужен, при распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться. n Сосочковый рак сходен с грибовидным раком желудка. Легко распадается с образованием язв, проникающих в соседние органы и ткани. 2/1/2018 13
n Изъязвленный раковая язва с плотными, иногда мягкими краями, овальной формы и вытянута вдоль пищевода. 2/1/2018 14
n n Гистологически плоскоклеточный с ороговением или без ороговения, фиброзный или мозговидный. Очень редко – в 1% рак развивается из слизистых желез пищевода аденокарцинома. Метастазирование РП осуществляется преимущественно лимфогенно. Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы — • трахею, желудок, средостение, плевру • пищеводно трахеальные свищи, • развиваются аспирационная пневмония, • абсцесс и гангрена легкого, • эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода очень рано появляется истощение и кахексия. 2/1/2018 15
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА n n n наибольшее значение имеют гастрит язвенная болезнь рак. 2/1/2018 16
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ХГ) На долю ХГ приходится 35% из числа всех заболеваний ЖКТ и 60— 85% всех болезней желудка. n Полагают, что 53% населения земного шара страдает ХГ. n Этиология и патогенез. При ХГ в отдельных случаях доминируют процессы аутоиммунизации — в крови больных удается выявить антитела к париетальным клеткам. n На основании этого выделены два типа хронического гастрита: аутоиммунный гастрит типа А и неиммунный гастрит типа В. 2/1/2018 17
Аутоиммунный гастрит типа А n n n в структуре ХГ — около 20%. встречается у пожилых и у детей, является генетическим заболеванием. Характерна локализация в фундальном отделе с нарушением функции париетальных клеток. резко снижается секреция НСL. Нарушается взаимоотношение париетальных клеток и G-клеток, развивается гиперплазия последних, что ведет к развитию гастринемии. Снижение продукции фактора Кастла (париетальные клетки) и нарушается всасывание витамина В 12, развивается пернициозная анемия. 2/1/2018 18
Неиммунный гастрит типа В n n n играют роль эндогенные (аутоинтоксикации при ХПН, аутоаллергии), и экзогенные факторы (нарушение режима питания). Этиологическая роль Helicobacter pylori (Нр) в развитии неиммунного гастрита. Hp с помощью своих токсинов и уреазы разрушает микроворсинки покровного эпителия, вызывая его вакуолизацию. Протеины, проникающие в собственную пластинку слизистой оболочки и поглощенные макрофагами, привлекают к себе моноциты и полиморфно-ядерные лейкоциты и стимулируют экспрессию моноцитами ФНО и интерлейкинов 1 и 6. Развивается активный воспалительный процесс. 2/1/2018 19
n n Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа С — третий тип хронического гастрита, неиммунный по своей природе. Развивается у людей, перенесших резекцию желудка, связан с забросом дуоденального содержимого в желудок. В патогенезе цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, попадающего в антральный отдел при рефлюксе желчи. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка. 2/1/2018 20
КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРИТОВ n n n По этиологии и патогенезу различают А, В и С типы. По топографии процесса 3 варианта: антральный, фундальный и пангастрит. Морфологические типы ХГ с учетом главного критерия — атрофии эпителия желудка, представлены: поверхностным (неатрофическим) атрофическим. – Выделяют редкие формы: эозинофильный, гранулематозный, коллагенозный, лимфоцитарный, кистозный полипозный гастрит и гипертрофическую гастропатию. 2/1/2018 21
Патологическая анатомия n n Хронический поверхностный гастрит. Слизистая оболочка желудка с умеренно выраженными дистрофическими изменениями и незначительным снижением мукоида в нем. Собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах на уровне валиков и лишь при выраженном гастрите плотный инфильтрат проникает вглубь слизистой оболочки. При активности процесса: • развивается отек стромы, выраженное полнокровие сосудов, • в инфильтрате появляются полиморфноядерные лейкоциты В случаях НР ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Helicobacter pylori. 2/1/2018 22
Хронический атрофический гастрит n n n Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Валики укорочены, плоские. Ямки углублены, штопорообразны. Покровно ямочный эпителий уплощен. Количество мукоида в нем значительно снижено или он полностью отсутствует. Главным является уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка, и замена их на более примитивные мукоциты. • При выраженной атрофии видны массивные поля склероза и полиморфноклеточный инфильтрат на месте бывших желез. • Наряду с типичным покровно ямочным и железистым эпителием, нередко появляются очаги кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия. • Это обусловливает прогноз атрофического гастрита — на фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка. • Хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка. 2/1/2018 23
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ n это хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или 12 -типерстной кишки. Существуют симптоматические язвы: n при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера—Эллисона, паратиреоз), n при острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторногипоксические язвы), n при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические язвы), n аллергии (аллергические язвы), n хронических инфекциях (туберкулезные, сифилитические язвы), n после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в результате медикаментозного лечения (стероидные язвы), а также у больных при некоторых критических ситуациях ("стрессовые" язвы). 2/1/2018 24
Эпидемиология n Язвенная болезнь широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, (2 — 3% взрослого населения – причем у городских жителей примерно в 2 раза чаще, чем у сельских, и у мужчин примерно в 4 раза чаще, чем у женщин). n n Язвенная болезнь чисто человеческое страдание, в развитии ее основную роль играют стрессовые ситуации. Учитывая, что в основном она характерна для людей молодого и среднего возраста, совершенно очевидной является социальная значимость проблемы язвенной болезни. 2/1/2018 25
Этиология n n n Впервые описана Ж. Крювелье (1825— 1835), во Франции язвенную болезнь называют болезнью Крювелье. Ж. Крювелье, а в последующем Г. Конечный придерживались воспалительной теории болезни. Из старых теорий: сосудистая (ее предложил Р. Вирхов) пептическая (Е. Ригель) Механическая (Л. Ашофф) – связывает образование язвы с механическим повреждением слизистой оболочки на пищевой дорожке (Speise strasse) инфекционную (Леберт). Нередко язвенная болезнь развивается как семейное заболевание, отмечается 0(1) группа крови, отсутствует антиген АВО, дефицит альфа 1 антитрипсина, генетически наследуемая большая масса париетальных клеток; отсутствуют антигены гистосовместимости, отвечающие за выработку гликопротеинов желудочной слизи ("статус несекреторов"). На основании этих признаков Г. Бергман выдвинул наследственно конституциональную теорию. 2/1/2018 26
n Долгое время господствовала кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина. – Основное значение придается стрессовым ситуациям, психоэмоциональному перенапряжению, – которые ведут к дезинтеграции тех функций коры головного мозга, – которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы; – и те же процессы дезинтеграции могут развиваться в коре головного мозга, при поступлении импульсов из внутренних органов при возникновении в них патологических процессов. n В последующие годы появился еще ряд теорий развития язвенной болезни – – 2/1/2018 теория нарушения слизеобразования, теория дуоденогастрального рефлюкса желчи, иммунологическая теория, теория нейроэндокринных сдвигов. 27
• Открытие B. Marshall и J. Warren Helicobacter pylori (HP) и связь этого микрорганизма с возникновение язвенной болезни. При язвенной болезни 12 -типерстной кишки HP находят у 100% больных, а при язвенной болезни желудка — в 75— 85%. • Таким образом, предложенная еще в прошлом веке Лебертом инфекционная теория получила новое звучание. Является ли язвенная болезнь "инфекционным" заболеванием? Ведь носителями Нр является 50 % населения земного шара. НО! Масштабы заболеваемости язвенной болезнью несопоставимы с распространенностью носительства HP. Особенно высокие показатели хеликобактериоза выявляются в развивающихся странах, а показатели заболеваемости язвенной болезнью, наоборот, наиболее высокие в развитых странах. 2/1/2018 28
Патогенез n n n Язвенная болезнь характеризуется наличием хронической рецидивирующей язвы: в теле желудка (медиогастральная язва); в пилороантральной области в 12 типерстной кишке, в луковице кишки на передней или задней стенках ее. Патогенез при язвах разной локализации различен. Оказалось, что патогенез для язвенной болезни 12 типерстной кишки и язвенной болезни желудка с пилороантральной локализацией язвы сходен и кардинально отличается от патогенеза язвенной болезни желудка с медиогастральной локализацией язвы. Поэтому принято при изучении патогенеза говорить о пилородуоденальных язвах и язвах тела желудка. 2/1/2018 29
Патогенетические факторы Общие факторы неврогенные факторы нарушение роли коры головного мозга в отношении подкорковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). n гормональные факторы различные расстройства в гипоталамо-гипофизарноадреналовой системе. n 2/1/2018 30
Местные патогенетические факторы: n n факторы агрессии желудочного сока, т. е. HCL и пепсиноген, факторы защиты слизистой оболочки желудка, т. е. слизистый барьер. Сбалансированные взаимоотношения этих двух групп нарушаются в сочетании с изменением местной гормональной регуляции, моторикой желудка и/или 12 типерстной кишки, состоянием кровотока. 2/1/2018 31
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ n n ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЯЗВА проходит стадии эрозии и острой язвы. ЭРОЗИИ — это поверхностные дефекты (некроз) слизистой с имбибицией некротического детрита кровью, конической формы с черными краями и дном. Микроскопически в дне такой эрозии находят солянокислый гематин и лейкоцитарный инфильтрат. Если некроз углубляется в стенку желудка, формируется острая язва. 2/1/2018 32
ОСТРАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА обычно имеет неправильную округло -овальную форму и неровные края. При очищении обнажается дно, образованное пучками мышечных волокон - стенки желудка, окрашенное солянокислым гематином в буровато-черный цвет. Язва приобретает воронкообразную форму верхушкой — к серозному покрову. Локализация острой язвы типична — она располагается по малой кривизне в пилорическом и антральном отделах желудка. 2/1/2018 33
ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА n n обычно единичная, овальной или округлой формы (ulcus rotundum), величиной от нескольких миллиметров до 5— 6 сантиметров. Она проникает в стенку на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. Дно ее может быть гладким или шероховатым, края приподняты, плотные, омозолелые (каллезная язва). к П При этом кардиальный край язвы подрыт, а край, обращенный к привратнику, — пологий, иногда имеет вид террасы. 2/1/2018 34
n В период ремиссии – Дно - рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку – В рубцовой ткани одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным просветом, встречаются ампутационные невромы. – Поверхность рубцовой ткани покрыта слизистой оболочкой, может отутствовать при гигантских язвах. – В краях язвы хронический периульцерозный гастрит с явлениями гиперплазии эпителия. 2/1/2018 35
В период обострения n n n в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза, прикрытая фибринозно гнойным экссудатом, снизу зону некроза обрамляет грануляционная ткань с полиморфноядерными лейкоцитами. Глубже в дне язвы располагается зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Об обострении язвы свидетельствуют также фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. С появлением в дне язвы свежих очагов некроза размеры язвы в период обострения увеличиваются, вызывая опасность возникновения тяжелых деструктивных осложнений. 2/1/2018 36
2/1/2018 37
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЯЗВЫ: n n n очищение дна язвы от некроза прорастает грануляционная ткань и созревание ее в рубцовую ткань. регенерация эпителия с краев язвы Эпителий стимулирует рост и созревание соединительной ткани. Если эпителизация дна язвы задерживается, то развивается преждевременный склероз грануляционной ткани, что в свою очередь замедляет эпителизацию. Эпителий, первоначально в один ряд закрывающий дно язвы, регенерирует дальше и со временем в дне язвы формируется полноценная слизистая оболочка. 2/1/2018 38
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ язвенного процесса сопровождается очередным расширением и углублением язвенного дефекта. n Глубина язвы увеличивается за счет некроза в области дна. n 2/1/2018 39
ОСЛОЖНЕНИЯ хронической язвы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были систематизированы В. А. Самсоновым. Выделяют следующие группы осложнений: n n n Язвенно-деструктивные. Сюда относят перфорацию (прободение) язвы, кровотечение, пенетрацию. Воспалительные (гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит). Язвенно-рубцовые (стеноз входного и выходного отверстий желудка, стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, деформация желудка). Малигнизация язвы. Комбинированные осложнения. 2/1/2018 40
РАК ЖЕЛУДКА (РЖ) n n n РЖ долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от РЖ. В нашей стране у мужчин РЖ среди других злокачественных опухолей составляет 13% и занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин 9, 2% и пятое место. 2/1/2018 41
ЭТИОЛОГИЯ РЖ до настоящего времени не установлена. n Имеют значение: Влияниее канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др. ) n Принято выделять предраковые заболевания на 20— 100% они повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят: n аденому желудка (аденоматозный полип), злокачественный потенциал ее равен 31%. 2/1/2018 42
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n n n хронический атрофический гастрит, занимает ¾ в структуре всех предраковых заболевании (вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией). В 3— 5 раз чаще развивается рак при пернициозной анемии (заболевание, при котором развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). хроническая язва желудка малигнизирует не так часто в 0, 6— 2, 8%. высок риск развития РЖ у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т. д. , но не рака). Как минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5 — 8, 2% больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6— 8 раз. 2/1/2018 43
МОРФОГЕНЕЗ И ГИСТОГЕНЕЗ РЖ 1. 2. 3. 2/1/2018 Рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или эпителия метаплазированного, т. е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, и является дисплазией). Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала неинвазивный (carcinoma, in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. 44
МОРФОГЕНЕЗ И ГИСТОГЕНЕЗ РЖ n ГИСТОГЕНЕЗ различных гистологических типов рака желудка общий — из единого источника — камбиальных элементов и клеток предшественников в очагах дисплазии и вне их. 2/1/2018 45
КЛАССИФИКАЦИЯ n Клинико анатомическая классификация РЖ строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ выделяют рак: – пилорического отдела; – малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки; – кардиального отдела желудка; – большой кривизны; – дна желудка. n Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка — тотальным. n Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация — пилорический отдел и малая кривизна, и на эти 2 локализации приходится ¾ всех карцином желудка. 2/1/2018 46
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ (макроскопические) формы распределены на 3 группы с учетом характера роста [Серов В. В. , 1970]. n n n n 1. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляшковидный рак 2) полипозный рак 3) грибовидный (фунгозный) рак 4) изъязвленный рак в том числе: а) первично язвенный б) блюдцеобразный (рак язва) в) рак из хронической язвы (язва рак) 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: 1) инфильтративно язвенный 2) диффузный 3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста: переходные формы 2/1/2018 47
ФОРМЫ РАКА ЖЕЛУДКА бляшковидный 2/1/2018 полипозный грибовидный диффузный 48
ФОРМЫ ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА Первично-язвенный рак (рак-язва) желудка 2/1/2018 Блюдцеобразный рак Язва-рак 49
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ рака желудка (классификация ВОЗ) 1) Аденокарцинома а) сосочковая (папиллярная) б) муцинозная (слизистый рак) 2) Недифференцированный рак 3) Плоскоклеточный рак 4) Железисто-плоскоклеточный рак 5) Неклассифицируемый рак 2/1/2018 50
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ n n n Бляшковидный рак — редкая форма рака, плоская бляшка, слегка приподнята над слизистой, размером до 2 см. Опухоль располагается в слизистой оболочке, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, диагностируется редко, обычно в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже — прорастает подслизистый слой. 2/1/2018 51
n n Полипозный рак обычно имеет полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение папиллярной аденокарциномы. Грибовидный рак растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Гистологически опухоль построена по типу аденокарциномы или недифференцированного рака. 2/1/2018 52
n Изъязвленный рак — n Первично-язвенный рак, как вытекает из n n n самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности — первично язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы. названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития — – стадию раковой эрозии, – острой язвы и – стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака. 2/1/2018 53
n Блюдцеобразный рак — самая частая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. n Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. n Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже недифференцированным раком. n Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. n В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, n в случае малигнизированной яавы удается обнаружить среди опухолевой ткани признаки язвы. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы. 2/1/2018 54
n n n Диффузный рак — , характеризуется выраженным эндофитным ростом, опухоль плотная, прорастает стенку желудка, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически – скирр, иногда слизистого рака. Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки — с другой. • Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам — субтотальной или тотальной. При гистологичес ком исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированый рак. 2/1/2018 55
Эти формы являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, n процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. n 2/1/2018 56
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ n n Лимфогенный путь метастазирования. Сначала в регионарных узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. Затем отдаленные лимфогенные метастазы в узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие. Могут быть метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа). n Имплантационные метастазы. Для РЖ характерны n Гематогенные метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника. РЖ чаще всего дает метастазы в печень, реже в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже — в надпочечники и в поджелудочную железу. 2/1/2018 57
ОСЛОЖНЕНИЯ n n n n возникают в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. В связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочном железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечноободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая кишечная непроходимость. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией. 2/1/2018 58
ЕЩЕ НЕМНОГО ! 2/1/2018 59
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Энтерогенная аутоинфекция (кишечная палочка, энтерококк). По теории Ашоффа, решающее значение для первичной инвазии собственной флоры имеет застой в просвете отростка кишечного содержимого (нарушение перистальтики, атония, каловые камни) и развитие гнойного воспаления. По нервно-сосудистой теории аутоинфекция в аппендиксе возникает в связи с сосудистыми расстройствами в его стенке. Спазм сосудов отростка и его мышечного слоя ведет к нарушению кровобращения и питания отростка, дистрофии и некробиозу тканей, что способствует развитию гнойного воспаления. Последняя теория наиболее современна и получила широкое распространение. 2/1/2018 60
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Различают две клинико анатомические формы аппендицита: острую и хроническую. n ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Различают следующие морфологические формы: n простой; n поверхностный; n деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно язвенный, гангренозный). n Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого воспаления аппендикса, завершающегося деструкцией и некрозом в течении 2— 4 дней. n 2/1/2018 61
ПРОСТОЙ АППЕНДИЦИТ n n Изменения развиваются в течение первых часов от начала приступа: расстройство крово и лимфо обращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, скопление сидерофагов и краевое стояние лейкоцитов с лейкодиапедезом в дистальном отделе аппендикса. В интрамуральной нервной системе отростка дистрофические изменения. 2/1/2018 62
ОСТРЫЙ ПОВЕРХНОСТНЫЙ АППЕНДИЦИТ n 2/1/2018 Затем в дистальном отделе аппендикса появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом (Ашофф). На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. 63
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ n n n К концу 1 х суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка — развивается флегмонозный аппендицит. Отросток увеличивается в размерах, серозная оболочка его становится тусклой и полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет, стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), это апостематозный аппендицит, При присоединении к флегмонозному аппендициту изъязвления слизистой оболочки это флегмонозно язвенный аппендицит. 2/1/2018 64
2/1/2018 65
гангренозный аппендицит n вторичный, если он возникает в результате перехода гнойного процесса на окружающие ткани и на брыжеечку отростка (м е з е н т е р и о л и т), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии. n Это следует отличать от гангрены аппендикса, развивающейся при первичном тромбозе или тромбоэмболии его артерии. Отросток утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно зелеными фибринозно гнойными наложениями. Микроскопически обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении. Наиболее выражены деструктивные изменения, вплоть до перфорации стенки и самоампутации, в дистальном отделе отростка. 2/1/2018 66
ОСЛОЖНЕНИЯ n Связаны с деструкцией отростка и распространением гноя. n Перфорация стенки ведет к развитию ограниченного и разлитого перитонита, (при самоампутации гангренозно измененного аппендикса). n Эмпиема отростка. n Периаппендицит, перитифлит с образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку. n Весьма опасно развитие гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки с возникновением пилефлебита (от греч. Pile — ворота, flebos — вена). и образование в печени пилефлебитических абсцессов. 2/1/2018 67
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ n n развивается после перенесенного острого характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут появиться воспалительно деструктивные изменения. Возникают резкий склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между аппендиксом и окружающими тканями появляются спайки. Эти изменения могут сочетаться с гранулирующими и острыми язвами, гистиолимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки аппендикса. Ложный аппендицит когда клиника приступа аппендицита обусловлена не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами. 2/1/2018 68
УСТАЛИ ? 2/1/2018 69
ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА наибольшее значение имеют полип и рак. n Полип — частая эпителиальная доброкачественная n опухоль кишечника (прямая кишка, затем по частоте сигмовидная, слепая и тонкая). Основное значение имеет аденоматозный полип. Его разновидностью является ворсинчатая опухоль (папиллярная аденома). В ворсинчатой опухоли может возникать рак. Диффузный полипоз кишечника — семейное заболевание. n РАК КИШЕЧНИКА может быть в тонкой, и толстой кишке. n Рак тонкой кишки редок (двенадцатиперстная кишка в области фатерова соска). Опухоль небольших размеров, рано вызывает затруднение оттока желчи, и развитие подпеченочной желтухи с воспалением желчных путей. Гистологически она имеет строение аденокарциномы или недифференцированного рака. n n 2/1/2018 70
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ n n имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается – – 2/1/2018 в прямой кишке, реже в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечноободочной кишки. 71
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ предшествуют хронический язвенный колит, полипоз или хронические свищи прямой кишки, это - предраковые заболевания. n В зависимости от характера роста различают: n экзофитный рак — полиповидная и ворсинчатая формы; n эндофитный рак — язвенная и диффузная формы. n В ампулярном отделе чаще встречается полипозная или ворсинчатая опухоль, а также изъязвленный рак в виде обширного язвенного кратера с валикообразными краями. n В ректосигмоидальном отделе диффузный рак в виде белесоватого плотного кольца, суживающего просвет кишки. n 2/1/2018 72
n n n К микроскопическим типам рака прямой кишки относятся: дифференцированная темноклеточная аденокарцинома; недифференцированный рак в двух вариантах — перстневидно клеточный и солидный. Экзофитные формы имеют чаще строение дифференцированной аденокарциномы, Эндофитные — недифференцированного рака. Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в печень. 2/1/2018 73
СПАСИБО ЗА ТЕРПЕНИЕ ! 2/1/2018 74
Скачать презентацию БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ АНГИНЫ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ-2.ppt