Болезни органов мочевыводящей системы у беременных: акушерская и терапевтическая тактика Профессор, д. м. н. , з. д. н. т. , Нагорная В. Ф.
«Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» (Иммануил Кант)
Распространенность инфекций мочевыводящих путей у беременных v v • • • v v Основная причина госпитализации во время беременности по неакушерским показаниям – пиелонефрит. Распространенность инфекций мочевыводящих путей, согласно официальной статистике МЗ Украины, составляет 15 -20% и из года в год растет. Чем моложе беременная и чем ниже ее социальный статус, тем больше риск инфекций органов мочевыводящей системы! Инфекции мочевыводящих путей встречаются: бессимптомная бактериурия – 4 – 9, 5% беременных; острый пиелонефрит – 12 – 25% беременных; хронический пиелонефрит обостряется во время беременности у 33% беременных*. Гломерулонефрит у 0, 1 – 0, 2%** Мочекаменная болезнь 0, 1 – 0, 2% * Nicolle LE- et al. Clin. Infect. Dis 2005: 40: 643 -54. ** М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова Заболеваемость внутренних органов и беременность. Медицина, 1982
Этиология, патогенез, пути распространения инфекций мочевыводящих путей Этиологический фактор – микробный возбудитель (чаще всего E. coli) Пути проникновения* Меры предупреждения 1. • • • Восходящий (наиболее частый): спонтанный (staphylococcus, streptococcus): короткая уретра у женщин, близость ануса, колонизация кожи промежности бактериями из прямой кишки (bac. Гр-), • нарушение микрофлоры влагалища, Способствуют половые контакты, беременность - спровоцированный: (способствует цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, мочеточника); 1. 2. Гематогенный (может привести к сепсису) Входные ворота: кожа, зубы, заболевания ухо –горло–нос; 1. Обязательная санация полости рта, ухо–горло– носа 3. Лимфогенный Источник: кишечник, воспалительные заболевания органов малого таза Кишечник – неопорожненный абцесс 1. Обязательная нормализация функции кишечника, при дисбиозе – применение пробиотиков. 2. 3. Строгая личная гигиена вне и во время беременности. Обязательная санация влагалища при нарушении его микрофлоры, применение пробиотиков. Инвазивные диагностические и лечебные процедуры –по строгим показаниям * B. Debre, D. Saighi. M. Preyromaure Urologia. Masson, Paris 2004, 191. P
Механизмы изменения мочевыводящей системы во время беременности 1. 2. 3. 4. Прогестерон – его высокий уровень ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы; Механический фактор (беременная матка сдавливает мочеточник, высокое внутрибрюшное давление, особенно, у первородящих); Синдром яичниковой вены; Иммуносупрессия беременности.
Характеристика изменений мочевыводящей системы во время беременности: • • • длина почек увеличивается на 1, 5 – 2 см; значительно расширяется чашечно-лоханочная система (максимум к 22 -24 нед. ), сохраняется в течение 12 нед. после родов. Объем лоханок увеличивается с 5 – 10 мл до 50 – 100 мл; расширяются и удлиняются мочеточники, в месте перехода верхней трети в среднюю, мочеточник изгибается (помнить при катетеризации!); нефроптоз (на 1, 5 – 2 и даже 3 поясничных позвонка, выражен больше справа). Через 1, 5 – 2 месяца после родов почки возвращаются в первоначальное положение; создаются условия для рефлюкса мочи (забрасывание мочи из пузыря вверх способствует развитию пиелонефрита); почечная глюкозурия; незначительная протеинурия; увеличение клубочковой фильтрации (со 100 до 140 мл/мин, за 3 недели до родов уменьшается до 90 мл/мин); изменяется форма и положение мочевого пузыря (дно суживается, орган расширяется, объем не уменьшается); растягивается мочеиспускательный канал (возможно непроизвольное мочеиспускание); слизистая мочевого пузыря отечна, обильно кровоснабжается (предрасположенность к циститам).
Классификация инфекций мочевых путей у беременных (МКБ Х) • • • бессимптомная бактериурия; инфекции нижних мочевых путей неосложненные и осложненные (острый цистит, рецидивирующий цистит); инфекции верхних мочевых путей неосложненные и осложненные (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обострения, латентного течения).
Классификация пиелонефрита (А. Я. Пытель 1961; Н. А Лопаткин, В. Е. Родоман, 1974) Пиелонефрит одно – или двусторонний первичный вторичный острый (гестационный) серозный Фаза активного воспаления гнойный некротический папиллит апостематозный карбункул абсцесс хронический Фаза латентного воспаления Фаза ремиссии Сморщивание или пионефроз почки
Методы диагностики инфекций органов мочевыводящей системы у беременных • Цитобактериальное исследование мочи: - общий анализ мочи, бак. посев мочи с количественным определением степени обсеменения и антибиотикограмма; • • • Анализ мочи по Нечипоренко; Общий анализ крови; УЗИ почек, мочевого пузыря.
Техника цитобактериологического исследования мочи* • • моча утренняя или через 4 часа после предыдущего мочеиспускания; после туалета входа во влагалище и промежности антисептиком; вход во влагалище следует закрыть специальным шариком; собирается средняя струя свободно выпущенной мочи; моча собирается в стерильную посуду (стерильный контейнер) посев должен быть произведен сразу, но не позже 4 часов хранения в холодильнике; Следует избегать катетеризации мочевого пузыря для забора мочи. * B. Debré, D. Saïghi, M. Peyromaure/ Urologie: Masson, Paris, 2004, 191 P
Бессимптомная бактериурия беременных – цитомикробиологический диагноз Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 105 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 102 КОЕ/мл уропатогена E. Coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов, и более 10 лейкоцитов в поле зрения (EAU, 2009) при отсутствии клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей. Риск возникновения наиболее реален с 9 до 17 недель беременности Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.
Бессимптомная бактериурия - скрининговое обследование всех беременных на бактериурию при первом посещении врача: бактериологическое или 2 -кратное микроскопическое исследование мочи или определение нитратов в моче – тест полоски или реакция с нитропрусидом натрия (А)* Отрицательный результат При отсутствии факторов риска и симптомов ИМП дальнейшие культуральные исследования не требуются (только у 1 – 2% развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата)** и выполняется по показаниям. Положительный результат - антибактериальное лечение * Приказ МОЗ Украины № 234 от 10. 05. 2007 г. , № 906 от 27. 12. 2006 г. ** Л. А. Синякова, И. В. Косова «Здоровье женщины» № 3(49) 2010, 52 -56
Лечение бессимптомной бактериурии • • Бессимптомная бактериурия осложняется острым пиелонефритом во II триместре у 20 – 40% беременных; бессимптомная бактериурия осложняется острым пиелонефритом в III триместре у 60 – 75% беременных*; Лечение бактериурии во время беременности существенно • снижает риск развития острого пиелонефрита (с 28% до 3%), • но не сопровождается снижением риска последующих инфекций( не известен механизм, возможно снижается обсеменение шейки матки)**. • Снижается число преждевременных родов и рождение детей с малой массой тела, хотя связи эти неглубокие***. * Wright et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Rapia ansnurs uring. Cochrane library. Canadian Family Physician; 1993: 48: 58 -60. ** М. Энкин и соавт Руководство по эффективной помощи при беременности и родах, СПб, 1999 ***The management of urinary and male genital tract infections, European Association of Urology, 2007 edition
Требования к лекарственным препаратам, применяемым во время беременности и послеродовом периоде. • • • Рациональное и эффективное применение лекарственных средств в том числе антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий: использование лекарственных средств только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии ЕДА -Американская администрация по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами); при назначении препаратов следует учитывать срок беременности (осторожное назначение до 20 нед. ); в процессе лечения тщательный контроль за состоянием матери и плода; если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациенток не следует. Риск применения лекарственных средств при беременности Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо - 6 -фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие Хинолоны/фторхинолоны - артропатии Нитроксолин - периферичесике полиневриты, атрофия зрительного нерва
Лечение бессимптомной бактериурии у беременных (Приказ МЗ Украины № 234 от 10. 05. 07) Фосфомицина трометамол (монурал) per os однократно 2. Полусинтетические пенициллины 3 дня 3. Цефалоспорины 4. Нитрофурантоин Контроль бактериурии через 1 мес. Спорные позиции: Правомочность трехдневного курса антибиотиков; Монурал однократные дозы рекомендуется только для лечения острого цистита и уретрита, курс определяется индивидуально, во время беременности применяется в случаях крайней необходимости под наблюдением врача. * ** *** 1. * Машковский «Лекарственные средства» , 2006 г. ** Рекомендации фирмы-изготовителя Zambon *** Компендиум, Лекарственные препараты, 2006 г. т. II
Лечение бессимптомной бактериурии у беременных (EAU 2006, 2009) 1. • • • Лечение амбулаторное АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Препараты I линии: Аминопенициллины с клавулановой кислотой доказано отсутствие тератогенного и токсического эффекта у клавулановой кислоты не рекомендуется однократное использование антибиотиков: осложнений, меньше частота рецидивов. ИМС и пиелонефрита больше. Нет убедительных данных для внедрения в практику* продолжительность курса 3 – 7 дней предпочтительна пероральная монотерапия не использовать тетрациклины, хинолоны, сульфаниламиды, бисептол, возможен однократный прием всей суточной дозы, что не отражается на эффективности эрадикации микроорганизмов Препараты II линии: цефалоспорины I поколения (цефалексин (опексин, споридекс) в I триместре) цефалоспорины II и III поколения во II – III триместр Показания к применению нитрофуранов (фурагин, фурамаг, фурасол) не определены Фосфомицина трометамол (монурал) 3 гр. однакратно per os Контроль бактериурии через 1 месяц * Энкин М. и соавт. «Руководство по эффективной помощи при беременности и родах» , 1999
Острый цистит у беременных У 15 – 20% больных с симптомами острого цистита при обследовании выявляется пиелонефрит • дизурия • частые императивные позывы к мочеиспусканию • боль над лоном • пиурия – 10 и более лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа в осадке центрифугированной мочи или в расчете на мм 3 нецентрифугированной мочи (приказ МЗ Украины № 330, 2007) • бактериурия (102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других микроорганизмов)
Рецидивирующий цистит у беременных • • • в общем анализе мочи, в посеве мочи изменения могут отсутствовать; исключить инфекции, передающиеся половым путем (ПЦР, ИФА); исключить аномалии развития почек и мочевыводящих путей (обследование вне беременности).
Острый цистит у беременных Лечение* Режим лечения – амбулаторный Курс лечения – 7 дней I этап – эмпирический II этап – целевой деэскалационный после получения ответов бактериологического исследования мочи, антибиотикограммы используются препараты только для приема внутрь I гр. Аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз Цефалоспорины I – II поколения (монурал) Фосфомицина трометамол 3 гр. до 3 дней** (в случае крайней необходимости, курс индивидуальный) Фитотерапия Аналгетики уринальные (EAU, 2006: phenazopyridine Tab 200 мг 1 раз в сутки = парацетамол, разрешен у беременных в тех же дозировках) Обильное питье * Рекомендации Европейской Ассоциации урологов, 2006, 2009 ** Компендиум «Лекарственные препараты» , 2006 т. II
Острый пиелонефрит у беременных Клиника лихорадка; • озноб (частый симптом); • тошнота; • рвота; • боль в поясничной области (выражен не так сильно, как вне беременности); • Пиурия – 10 лейкоцитов в поле зрения (пиурия без бактериурии может быть при туберкулезе почек; ИППП; интерстициальных неинфекционных нефритах); • бактериурия более 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 105 КОЕ/мл для других патогенов; • гемограмма воспалительного характера; Правая почка поражается в 75%, левая – 15%, обе почки в 10 – 15%. • расширение чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ. Особенности клиники, характерные для беременных: преобладание симптомов общей интоксикации; невыраженность болевого синдрома; •
Острый пиелонефрит Методы диагностики 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. Обязательные обследования: Общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней; Ан. мочи по Нечипоренко; Общий анализ крови, биохимический анализ; Бактериологический анализ мочи: степень бактериурии, чувствительность флоры к антибиотикам; УЗИ почек и мочевого пузыря: (изменения неспецифичны: - увеличение размеров почки, - увеличение толщины паренхимы, - понижение эхогенности паренхимы. Позволяет исключить обструкцию мочеточников, аномалии почек и мочевыводящих путей); Суточная протеинурия; Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, трансаминазы; Мониторинг АД; Консультация уролога. Дополнительные исследования (по строгим, порой жизненным показаниям) КТ без использования контраста или экскреторная урограмма по жизненным показаниям(гнойный пиелонефрит с уросепсисом в течение 72 часов); ЯМРТ (более предпочтительно, чем КТ), однако, окончательное вредное влияние на плод не определено; Использование контрастов, в т. ч и для ЯМРТ, при беременности противопоказано (спорный вопрос) При признаках ОПН экскреторная урография не производится.
Острый пиелонефрит у беременных Диагностика Следует помнить, что 1. 2. 3. 4. 5. 6. Дизурия при первичном остром цистите с t◦ 38 о. С и ознобом = острый восходящий пиелонефрит; Резкий дизурический синдром характерен для присоединившегося цистита при обострении хронического пиелонефрита; Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др. может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника), в связи с этим необходимы серийные анализы мочи; Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов* Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 суток раньше чем пиурия !!! * Ребров Б. А. «Заболевания мочевой системы при беременности» , метод. рек. , 2010
Острый пиелонефрит Лечение - - Лечение в специализированном отделении (до 22 нед. беременности) после 22 нед. – в родовспомогательном учреждении II – III уровня; Комплексное лечение 4 -6 недель, антибактериальная терапия 7 – 14 дней; При улучшении можно перейти на прием препаратов per os при длительности курса 14 дней; При рецидиве через короткое время – ЯМРТ для исключения врожденной аномалии развития органов мочевыводящей системы; При рецидиве с тем же уропатогеном – курс 6 нед. При рецидиве при отсутствии бактериурии – лечение другим антибиотиком в течение 2 нед.
Острый, обострение хронического пиелонефрита у беременных * Лечение I Антибактериальная терапия I триместр А. Аминопенициллины - аминопенициллины/ингибиторы β-лактамаз защищенные с клавулановой кислотой (высокая эффективность в отношении ключевого возбудителя E. Coli уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам, не обладает тератогенным действием). Б. Растительные уроантисептики (канефрон, фитолизин) II – III триместр А. Аминопенициллины аминопенициллины/ингибиторы β-лактамаз Б. Цефалоспорины II – III поколений ( цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидин В. Макролиды Г. Растительные уроантисептики Послеродовый период Аминопенициллины/ингибиторы β-лактамаз Цефалоспорины II – III поколений Карбапенемы Растительные уроантисептики Фторхинолоны (хламидии) Нифторированные хинолоны (налидиксоновая к-та) Нитрофураны Частота неправильного назначения антибиотиков – 48% Первые 3 – 5 дней только парентерально! Далее в/мышечно, перорально (ступенчатая терапия) Курс общей длительности 7 – 10 – 14 дней с первым контролем через 48 – 72 часа. Длительность (2 – 3 месяца) 7 – 10 дней 4 – 5 дней 5 – 7 дней (снять лактацию) снять лактацию 10 – 12 дней per os Снять лактацию
Острый пиелонефрит у беременных Лечение II восстановление пассажа мочи Показания: Нарушения уродинамики § Лихорадка, ознобы в течение 3 дней антибактериальной терапии. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите § Острый серозный пиелонефрит Острый гнойный пиелонефрит Терапия положением: сон на «здоровом» боку, коленнолоктевое положение в течение 10 – 15 мин 3 – 4 раза в день Катетеризация мочеточника в ранних сроках беременности при серозной фазе пиелонефрита Стентирование мочеточника: -стенты с покрытием на 4 – 6 мес. Стентирование заканчивается установкой уретрального катетера; -стенты без покрытия менять через 8 недель(камни!!) - режим частого мочеиспускания после удаления катетера; - динамическое наблюдение уролога в течение всей беременности! - своевременная смена стентов; - УЗ-контроль 1 раз в месяц; (камни в лоханке и моч. пузыре - родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей; - удаление стента через 4 – 6 нед. после родов Открытое оперативное вмешательство: нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов Принцип хирургического вмешательства – обоснованно минимальный
Схематическое изображение размещения стента в мочевых путях
Острый пиелонефрит у беременных. Лечение II восстановление пассажа мочи (продолжение) Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите Острый серозный пиелонефрит Чрескожная пункционная нефростомия: при неэффективности ретроградного дренирования почек и прогрессировании инфекционного воспалительного процесса Операционная нефростомия при отсутствии технических возможностей выполнения ЧПНС Острый гнойный пиелонефрит
Острый пиелонефрит у беременных Лечение III Инфузионная терапия - при восстановленном пассаже мочи суточный прием жидкости, включая инфузионную терапию – 2, 5 л под контролем диуреза; Инфузионные среды: - кристаллоиды; - гидроксиэтилкрахмалы; - обильное питье, клюквенный морс (бензойно-кислый натрий в печени под действием глицина превращается в гиппуровую кислоту, которая оказывает бактерицидное действие в почечных тканях). IV Диета (стол № 7)
Острый пиелонефрит у беременных Лечение V Позиционная терапия коленно-локтевое положение по 15 мин 3 – 4 раза в день; положение на «здоровом» боку. VI Нормализация функции кишечника !!! ежедневное опорожнение (свекла, чернослив, ревень, инжир, крушина, дуфалак); пробиотики per os (комплексы лактобактерий и бифидобактерий, при дисбактериозе – антиинфекционные препараты, пробиотик); VII Обязательная санация влагалища (антисептики, антиинфекционные препараты, пробиотик). Для эмпирической терапии – Флуомизин с широким спектром действия и низкой резистентностью флоры к нему. Лечение проводится под контролем уролога.
Осложнения гестации при пиелонефрите - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; анемия; преэклампсия(у 67%) с ранней (после 20 – 24 недель) манифестацией; плацентарная дисфункция (у 41%); угроза прерывания (инфицирование ФПК, особенности иммунного статуса при беременности); преждевременные роды; гнойно-септические заболевания матери; внутриутробное инфицирование плода, инфекционно-токсические заболевания у новорожденного (перинатальная смертность в 3 раза выше, чем в популяции**) ** Синякова Л. А. , Косова И. В. Здоровье женщины № 3 (49), 2010.
Хронический пиелонефрит Лечение В стадии обострения – лечение по принципу острого процесса; В стадии латентного воспаления (лейкоцитурия 4. 000 – 25. 000 в 1 мл, бактериурия – 105/мл, 102 E. Coli) - по принципу лечения острого процесса; В фазе ремиссии – профилактика обострения: позиционного терапия – рациональный питьевой режим – клюквенный морс – следить за реакцией мочи (кислая!).
Организация помощи беременным с пиелонефритом Различают 3 степени риска: I ст. – неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; II ст. – хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности; III ст. – пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки. Беременность можно пролонгировать при I – II степени риска. Следует прервать при III степени риска (креатинин >265 мкмоль/л, клубочковая фильтрация <30 мл/час). * * Синякова Л. А. , Косова И. В. Здоровье женщины № 3 (49), 2010.
Профилактика • • Санация влагалища при нарушении его микрофлоры (Флуомизин для эмпирической терапии); Санация других источников инфекции (зубы, зев и др. ); Нормализация функции кишечника, лечение дисбиоза !!; Оптимальный водный режим.
Гломерулонефрит у беременных Частота 0, 1 – 0, 2% Основные симптомы: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, анемия , гипопротеинемия, высокий уровень холестерина; Высокая перинатальная смертность; Обязательна диф. диагностика с преэклампсией ! Очень большая опасность для матери возникает при сочетании гломерулонефрит – гестоз – кровотечение; Формы: гипертоническая, нефротическая, смешанная, латентная; - У беременных чаще встречается латентная форма с мало выраженный мочевым синдром: микропротеинурия, микрогематурия единичные цилиндры не в каждом анализе мочи, экстраренальных симптомов (гипертензия, отеки) нет; - Беременность противопоказана при III ст. риска (выраженная гипертензия, протеинурия); - Лечение симптоматическое;
Беременность у женщин с одной почкой Следует прервать только при выраженном нарушении ее функций, следует обсуждать этот вопрос и при пиелонефрите единственной почки.
Мочекаменная болезнь у беременных Частота 0, 1 – 0, 2% Мочекаменная болезнь с признаками ХПН – показание для прерывания беременности При камне почки без ХПН и при отсутствии клинических симптомов – тактика как при хроническом пиелонефрите.
Родоразрешение беременных с болезнями органов мочевыводящей системы – через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.
Интраоперационная травма органов мочевыводящей системы в акушерской практике превратилась в крайне серьезную проблему, требующую безотлагательного обсуждения!!!
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Болезни органов мочевыводящей системы у беременных акушерская и
Болезни органов мочевыводящей системы у беременных..ppt