Болезни оперированного желудка Болезни оперированного желудка

Болезни оперированного желудка

«Болезни оперированного желудка» -это заболевания развивающиеся вследствие произведенных на желудке операций

Резекция желудка по Бильрот-2 Резекция желудка по Б-2 на длинной кишечной петле Резекция желудка по Б-2 на короткой кишечной петле

Виды резекции желудка по Бильрот-2

Проксимальная резекция желудка

Схема проксимальной прекардиальной ваготомии 1 3 3 44 4 5 2 1. N. vagus anterior; 2. N. vagus posterior; 3. Печёночная ветвь; 4. Чревное сплетение; 5. Нервы Латарже;

У 25 -30% больных после резекции желудка развиваются болезни оперированного желудка

Ранние постгастрорезекционные осложнения -Перитонит (на 3 -5 сутки после операции) -Нарушение опорожнения культи желудка, вследствие анастомозита (8%) -Острый послеоперационный панкреатит (6%) -Послеоперационные кровотечения (в просвет желудка или в брюшную полость) (4%) -Несостоятельность культи ДПК (9 -16%) -Возникновение инфильтратов и абсцессов (3 -4%) -Ранняя спаечная кишечная непроходимость -Дисфагия (до 5%)-после проксимальной резекции желудка, гастрэктомии, после ваготомии дополненной фундопликацией

Болезни оперированного желудка (классификация Ю. М. Петровского): органические, функциональные и смешанные Функциональные: 1. Демпинг-синдром (ранний и поздний гипогликемический демпингсиндром) 2. Синдром приводящей петли функционального генеза, обусловленный чаще всего ХНДП 3. Агастральная астения 4. Щелочные рефлюкс-гастриты 5. Нарушение питания Органические: 1. Пептическая язва ГЭА и отводящей петли (3 -4%) 2. Хронический постгастрорезекционный панкреатит 3. Абдоминальный болевой синдром, обусловленный ЭКЧС и ЧГ (2%) 4. Синдром приводящей петли органического генеза (1%) 5. Спаечные деформации кишечника

Ранний демпинг-синдром (до 25% после Б-2) Патогенез: Быстрый сброс необработанной желудочным соком пищи в тонкую кишку (а так же врожденное отсутствие в кишечной стенке ферментативных структур разрушающих белковые и полисахаридные комплексы) —выброс биологически активных веществ (серотонин и др. )—депонирование крови в сосудах кишечной стенки и брыжейки—клиника (через 5 -10 мин после приема пищи (в основном после сладкой, молочной пищи)-слабость, потливость сердцебиение, чуство жара, головокружение, тошнота, иногда рвота желчью. Больной должен лечь. Длительность приступа в среднем 20 -30 мин. Степени демпинг-синдрома: 1 степень (легкая)-кратковременные периодические приступы после приема сладкой и молочной пищи. Учащение пульса на 1015 минут и снижение АД на 10 мм. рт. ст. Дефицит веса не более 35 кг. Работоспособность сохранена. Диета и консервативная терапия дают длительный положительный эффект.

2 степень (средняя)-приступ после любой пищи и не купируется в положении лежа. Приступы длительностью 20 -40 мин. Учащение пульса на 20 -30 мин, снижение АД на 20 мм. рт. ст. Дефицит веса достигает 10 кг. Работоспособность резко снижена. Отмечается быстрая утомляемость, физическая слабость. Консервативное лечение дает непостоянный, кратковременный эффект. 3 степень (тяжелая)-Постоянный, резко выраженные приступы. Длительность 1 час и более. Отмечается резкая постоянная слабость, быстрая утомляемость, снижение интеллекта, ухудшение памяти. Потеря в весе 10 кг и более. Больные нетрудоспособны. Консервативное лечение без эффекта. Показана операция. ДИАГНОСТИКА: Основана на применении провокационных проб с приемом 150 мл 50% раствора глюкозы, больной при этом не ложится. Рентгеноскопическое исследование пассажа бария из культи желудка и пассаж его по кишечным петлям (ускоренное в течение 102 мин. Опорожнение желудка-признак среднего или тяжелого демпинг-синдрома Verte!

Лечение больных с демпинг-синдромом При среднем и легком демпинг-синдроме-лечение консервативное, включающее регуляцию питания подбором диеты-малыми порциями с низким содержанием сахара, высоким содержанием пищевых волокон. Назначение препаратов для коррекции кишечного дисбиоза, ферментативной недостаточности поджелудочной железы: Креон, фестал по 1 -2 к-3 раза в день, Хилак-форте по 40 -50 к-3 раза в день, применением замедлителей моторики (церукал, сульпирид 2 раза в день вм), спазмолитиков (но-шпа, дюспаталин 1 к-3 раза в день) Тяжелый демпинг-синдром подлежит хирургическому лечению-редуоденизация с включением в пассаж ДПК.

Гипогликемический синдром Возникновение вегетативных реакций аналогичных раннему демпинг- синдрому но проявляющимся натощак, сопровождающимися выраженным чувством голода. Приступ возникает через 2 -5 часа после приема пищи. ПАТОГЕНЕЗ: Быстрая абсорбция моносахаридов--избыточное выделение инсулина, сопровождающееся гипогликемией. КЛИНИКА: развивается внезапно, возникает чувство спазма и пульсации в эпигастральной области, резкая слабость, головокружение, холодный пот, дрожь в теле, головная боль, ощущение жара, учащенное сердцебиение. Длительность приступа 10 -15 мин. После приступа сохраняется слабость. ДИАГНОСТИКА: Исследовать кровь на сахар, инсулин в момент приступа. ЛЕЧЕНИЕ: Лечение легких и средних форм консервативное. 1. Назначается диета как при раннем демпинг-синдроме. Больные иногда носят пищу, которую принимают во время приступа гипогликемии. 2. Нормализация моторно-эвакуаторной функции (церукал, сульпирид, цизаприд, дебридат и др. ), иногда применяют соматостатин 50 -100 мкг-2 раза в день пк. 3. Коррекция процессов пищеварения и всасывания (ферментные препараты-креон, панкреатин, фестал, мезим-форте и др. ) 4. Витаминотерапия, стероидные препараты (по показаниям). 5. Операция (при тяжелом демпинг-синдроме)-редуоденизация.

Синдром приводящей петли (функционального генеза) Возникает после резекции желудка по Бильрот-2 вследствие функциональной атонии ДПК, желчного пузыря и тонкой кишки. Клиника: Частая рвота, срыгивание желчи после еды и натощак, чувство тяжести в эпигастрии, вздутие в эпигастрии, отрыжка горечью. Постепенно нарастает чувство распирания и давления в эпигастрии, заканчиваясь рвотой. , приносящей облегчение. Нередко возникают поносы. Диагностика: Рентгенологически-выявляется затекание контраста в приводящую петлю, ее расширение, длительная задержка контраста в приводящей петле. При фиброгастроскопии-выявляются признаки гастрита, еюнита. Лечение: Консервативное-диета, прокинетики(домперидон, метоклопрамид и др. ), антациты, физиотерапия. Оперативное-ререзекция по Ру или наложение Брауновского анастомоза.

Постгастрорезекционная и агастральная астения. Наблюдается у больных после резекции желудка или гастрэктомии на фоне других симптомов. ПАТОГЕНЕЗ: После удаления пилорического отдела желудка нарушается порционное опорожнение желудка, выключается из пассажа ДПК (после резекции по Б-2), не происходит порционного соединения с пищей желчи и панкреатического сока. Происходит частичное выключение антианемического фактора Кастла. КЛИНИКА: Проявляется астенизацией психической и соматической сфер, которая выражается повышенной раздражительностью, плаксивостью, апатией, конфликтностью. Больные страдают бессонницей, головокружением, головной болью, развивается выраженная потеря веса, гипохромная анемия вследствие нарушения выработки фактора Кастла, неустойчивость стула, снижение или полное отсутствие витамина В-12, снижение содержания кальция в крови. ЛЕЧЕНИЕ: Консервативное лечение-Диета, ферментные препараты, прокинетики, витаминотерапия. Оперативное лечение-редуоденизация.

Щелочной рефлюкс-гастрит Возникает у 25% больных перенесших резекцию желудка. Наиболее часто возникает после резекции по Б-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Возникает прежде всего у больных с сочетанием хронической желудочной и дуоденальной язвы и дискинезией ДПК с ХНДП. Клиника: Боли, тошнота, периодически рвота при отсутствие пептической язвы и синдрома приводящей петли органического генеза. Диагностика: Фиброгастроскопия-с обязательной морфологической верификацией Рентгеноскопия желудка. Лечение: Консервативное-антациды (маалокс, сукралфата холестирамин) и др. Оперативное- При массивном ЭГР, связанным с дисплазией слизистой оболочки культи желудка возможна реконструктивная резекция желудка по Ру. Профилактика: При выполнении резекции желудка при ХЯДПК на длинной петле, а при ХЯЖ пилоросохраняющей операции.

ОРГАНИЧЕСКИЕ БОЖ Пептическая язва гастроэнтероанастомоза и отводящей петли Причины: -недостаточный объем резекции желудка -вагусная доминанта -геликобактерная инфекция -синдром Золингера-Элиссона -хронический постгастрорезекционный панкреатит приводит к нарушению выработки ферментов, бикарбонатов с уменьшением степени ощелачивания анастомоза Диагностика: Фибгастроскопия с биопсией, рентгеноскопия культи желудка, внутрижелудочная р. Н-метрия, КТ и УЗИ поджелудочной железы, Исследование крови на гастрин verte!

Клиника: Упорные интенсивные боли в эпигастральной области, изжога, иногда рвота без облегчения. Осложнения: кровотечения, перфорация, желудочноободочные свищи, пенетрация в соседние органы. Лечение: Консервативное-Н-2 блокаторы, антациды, спазмолитики, ферментные препараты поджелудочной железы. Оперативное лечение-наличие осложнений (ререзекция желудка, ваготомия).

Хронический постгастрорезекционный панкреатит Причины: -Травма поджелудочной железы в процессе резекции желудка -протоковая гипертензия, обусловленная деформацией БДС, в процессе закрытия дуоденальной культи -атрофия поджелудочной железы вследствиевыключения ДПК из пассажа, с нарушением нервной и гуморальной стимуляции выработки панкреатических ферментов Диагностика: Фиброгастроскопия, рентгеноскопия культи желудка, р. Нметрия, УЗИ и КТ поджелудочной железы (уменьшение размеров подж. железы, снижение плотности ПЖ), Копрограмма (синдром мальабсорбции, признаки дисбиоза) Клиника: Как при хроническом панкреатите (т. е. болевой синдром в верхнем отделе брюшной полости)

КТ поджелудочной железы у больного с пептической язвой

Лечение: Консервативная терапия- назначение препаратов коррегирующих кишечный дисбиоз: Хилак-форте, линекс и др. Ферментные препараты- панкреатин, мезим-форте, креон и др. длительно. Лечение обострений хр. панкреатита-стационарное лечение (спазмолитики, анальгетики, сандостатин, инфузионная терапия, антиферментные препараты (гордокс, контрикал и др. ), диета Хирургическое лечение-после детального дообследования больного (КТ, УЗИ ПЖ и ЭРХПГ)показаниями служит дилатация Вирсунгового протока, кисты-выполняют панкреатоцистоэнтероанастомоз или продольная панкреатоеюностомия Профилактика-выполнение органосохраняющих операций, не связанных с выключением из пассажа ДПК

Пилоросохраняющая резекция желудка

Синдром приводящей петли (органического генеза). Причины: -спаечный процесс в начальной части отводящей петли -перегиб в областиотводящей петли -сужение отводящей петлив области гастроэнтероанастомоза -широкое отверстие анастомоза -антифизиологическая конструкция анастомоза

Клиника: Выраженные боли в эпигастральной области, мучительное чувство распирания с последующим ощущением болезненного проваливания, рвотой. Похудание Диагностика: Фиброгастроскопия, Рентгеноскопия культи желудка с пассажем бария Лечение: Консервативное –Диета, физиотерапия (облучение лазером, ионофорез с новокаином), седативные препараты, спазмолитики. Оперативное лечение: Наложение межкишечного анастомоза по Брауну, Реконструктивная резекция по Ру

Болевые синдромы в верхнем этаже брюшной полости не связанные с пептической язвой и послеоперационным панкреатитом Причины: -экстравазальная компрессия чревного ствола -чревный ганглионеврит Патогенез: Чревный ганглионеврит формируется в основном при осложненнолм течении послеоперационного периода после резекции желудка, связанного чаще всего с анастомозитом, рефлюксным гастритом культи желудка. Чревные ганглии расположены вблизи лимфатических узлов. Хронический лимфаденит может быть обусловлен и геликобактерным обсеменением слизистой оболочки желудка. Контакт воспаленных л/у с ганглиями ЧС приводит к нарушению метаболизма нервной клетки, тканевого дренажа и дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках.

Диагностика: -болевой синдром при отсутствие органической патологии со стороны органов брюшной полости (желудок и ПЖ) -КТ и УЗИ подж. жел. -ФГДС желудка, рентгеноскопия желудка. -Шум над чревным стволом (ЭКЧС) -Дуплекс чревного ствола на вдохе и выдохе (на выдохе увеличение скорости кровотока, завихрение потока) -Целиакография и аортография в боковой проекции (ЭКЧС) -Электростимуляция чревного сплетения (катетеризация ЧПЗ с блоком медикаментозным)

В группу болезней оперированного желудка входят и постваготомические синдромы они по структуре близки к постгастрорезекционным синдромам и включают: 1. Рецидив язвы. 8% 2. Рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит 3. Гипокинезия желудка и гастростаз. 15% 4. Абдоминальный болевой синдром связанный с ЭКЧС и чревным ганглионевритом. 0, 5% 5. Постваготомическая диаррея 2% 6. Дэмпинг-синдром. 10%

Среди причин постваготомических расстройств ведущую роль играет гипокинезия желудка и гастростаз Они обуславливают увеличение кислотопродукции дуоденогастральной рефлюкс Основные методы коррекции включают: 1. Рациональное дренирование желудка. 2. Длительный медикаментозный блок чревного сплетения. 3. Применение прокинетиков.