Болезни крови Анемии лейкозы Май 2011 СХЕМА

Болезни крови. Анемии, лейкозы Май 2011

СХЕМА НОРМАЛЬНОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ 1 класс клеток составляют стволовые кроветворные клетки, содержание которых в кроветворной ткани не превышает долей процента. 2 класс клеток - класс полипотентных клетокпредшественников, которые способны к пролиферации и дифференцировке : клетки-предшественники Тлимфоцитов, колинеобразующая клетка культуры служит исходным звеном гранулоцитов и моноцитов. 3 класс - класс бипотентных клеток-предшественников типа эритропоэтинчувствительной, и тромбопоэтинчувствительной клетки. Эти классы морфологически недифференцируемые клетками. 4 класс - унипотентные клетки-предшественники, которые способны дифференцироваться только в направлении одного ростка кроветворения. Их называют бластами (по структуре ядра), которые начинают отдельные ряды гемопоэза: плазмобласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт. 5 класс - класс созревающих клеток. 6 класс - класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом.

ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ В НОРМЕ Ø Гемоглобин (Hb) • Мужчины = 135 – 180 г/л • Женщины = 120 – 160 г/л Ø Фракции гемоглобина • А 1 = 96 – 98%, А 2 = 3%, А 3 – следы, F < 2% Ø Эритроциты • Мужчины =4, 0 – 5, 5 млн. в 1 мм 3 • Женщины = 3, 7 – 5, 1 млн. в 1 мм 3 Ø Диаметр эритроцитов • 5, 0 мкм – 0, 5%; 6, 0 мкм – 4%; 7, 0 мкм – 39%; 8, 0 мкм – 54%; 9, 0 мкм – 2, 5%. Ø Ретикулоциты • 0, 5 – 1, 5% от количества эритроцитов Ø Гематокрит • Мужчины = 40 – 52% • Женщины = 36 – 48% Ø Цветовой показатель • (Hb x 3 : первые 2 цифры число эритроцитов) = 0, 86 – 1, 05.

СТРУКТУРА ГЕМОГЛОБИНА Fe 2+ + Протопорфирин = Гем + Глобин = Гемоглобин

ОПРЕДЕНИЕ АНЕМИЯ - уменьшение общего количества гемоглобина и эритроцитов, проявляющееся уменьшением их концентрации в единице объема крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ОБЪЕМУ ЭРИТРОЦИТОВ • НОРМОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ (MCV = 80 – 100 µ 3) • МИКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ (MCV < 80 µ 3 ) • МАКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ (MCV > 100 µ 3 )

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО СРЕДНЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТАХ (MCH) • НОРМОХРОМНАЯ АНЕМИЯ (MCH = 30 – 36 г/дл) • ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ ( MCH < 30 г/дл) • ГИПЕРХРОМНАЯ АНЕМИЯ (MCH > 36 г/дл)

Диагностика анемии 1. морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкограммы. 2. При необходимости - исследование пунктата костного мозга, которое позволяет судить о функциональном состоянии кроветворной системы 3. Дополнительно: свободного гемоглобина, билирубина антиэритроцитарных антител исследование мочи, сывороточного железа и т. п.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Ø Анемии вследствие кровопотери (острые, хронические) Ø Анемии вследствие нарушения синтеза гема ü Железодефицитные (нарушением синтеза гема) ü Синероахрестические (нарушение синтеза порфиринов) Ø Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов (дисэритропоэтические) v Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК и РНК ü В 12 – дефицитная анемия ü Фолиево – дефицитная анемия v Апластические (гипопластические) анемии ü Идиопатическая апластическая анемия ü Вторичная апластическая (миелотоксическая) анемия (лекарства, инфекции, интоксикации, радиация) ü Метапластические анемии (гемобластозы, метастическое поражение костного мозга) Ø Анемии вследствие дефицита эритропоэтина ü Почечная анемия ü Аутоантитела к эритропоэтину Ø Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические) ü Врожденные ü Приобретенные

Классификация анемий I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): острые, хронические II. Анемии вследствие нарушения кровообразования: 1. Анемии, обусловленные дефицитом факторов кроветворения: железодефицитные, белководефицитные витаминодефицитные 2. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов: наследственные, приобретенные: апластические, метапластические, дисрегуляторные III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические) 1. Наследственные: мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии 2. Приобретенные: аутоиммунные, болезнь Маркиафава. Микели, механическое повреждение эритроцитов, химическое повреждение эритроцитов, малярия

Общие симптомы анемий (циркуляторно-гипоксический синдром) Жалобы: Объективные данные: 1. 2. 3. 4. 5. 1. Одышка Головокружение Головные боли Шум в ушах Неприятные ощущения в области сердца 6. Резкую общую слабость 7. Быструю утомляемость 8. Сердцебиение. Бледность кожи и слизистых, 2. Учащение дыхания 3. Тахикардия 4. Систолический шум на всех точках выслушивания, ( «анемический шум» ) 5. «Шум волчка» над яремными венами DECODE Study, 1999

Постгеморрагические анемии Острые постгеморрагические анемии (1000 мл и более): ØБледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ØСлабость, головокружением, шумом в ушах, холодным липким потом, ØРезкое снижением АД и температуры тела, ØЧастый пульс слабого наполнения (нитевидный), ØВозбуждение, сменяющееся обморочным состоянием, ØИногда рвота, цианоз, судороги.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОГРАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА Ø В организме взрослого мужчины с массой тела 70 кг содержится 5, 0 г. железа, у женщины – 2, 0 г. Ø 100 мл крови содержат 50 мг железа Ø 57, 0% железа находится в эритроцитах в составе гемоглобина Ø 32% железа находится в органах-депо (печень, мышцы, селезенка, костный мозг) в виде ферритина и гемосидерина Ø 10, 8% железа содержится в железосодержащих тканевых ферментах во всех органах и тканях (миоглобин, цитохромы, каталазы и др. ) Ø 0, 2% железа циркулирует в сыворотке крови в составе транспортного белка трансферрина

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОГРАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ 15 -20 мг Fe в сутки ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ 220 мг Fe в сутки ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА в 12 перстной и тощей кишке 2, 0 - 2, 5 мг Fe в сутки СВЯЗЫВАНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА Fe ТРАНСФЕРРИНОМ СЫВОРОТКИ КРОВИ СИНТЕЗ ГЕМОГЛОБИНА СИНТЕЗ Fe СОДЕРЖАЩИХ ТКАНЕВЫХ ФЕРМЕНТОВ ДЕПОНИРОВАНИЕ Fe В ВИДЕ ФЕРРИТИНА И ГЕМОСИДЕРИНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ • Железодефицитная анемия – наиболее часто встречающаяся анемия. • Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины. • Железодефицитная анемия наиболее часто встречается в странах Третьего Мира и Южной Америки.

ЭТИОЛОГИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Скрытые кровотечения • Желудочно-кишечные кровотечения (язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, геморрой, опухоли желудка и кишечника, язвенный колит и др. ) • Маточные кровотечения (мено- и метроррагии, опухоли матки, эндометриоз) • Легочные кровотечения (рак легких и бронхов, бронхоэктазы, гемосидероз легких) Ø Повышенные потребности в Fe • Беременность, лактация • Период роста и полового созревания Ø Нарушения утилизации железа • • • Хронические инфекции Синдром мальабсорбции Резекция желудка и кишечника Энтерит, спру Гельминтозы Ø Уменьшение потребления железа с пищей

ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Дефицит железа Нарушение синтеза гема Нарушение образование гемоглобина Гипохромная анемия Гипоксия тканей Нарушение синтеза Fe-содержащих тканевых ферментов Поражение эпителиальных тканей Атрофия слизистой Трофические желудочно-кишечного изменения тракта кожи и ей дериватов

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Циркуляторно – гипоксический синдром (слабость, головокружения, сердцебиение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Гастро - энтерологический синдром • субъективные расстройства - извращение вкуса и аппетита, диспептические расстройства • изменения слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника; снижение секреторной функции желудка; сглаженность сосочков языка; ангулярный стоматит)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Трофические изменения кожи и ее производных (волосы, ногти) Ø Неспецифические расстройства (субфебрилитет, склонность к неспецифическим рецидивирующим заболеваниям носоглотки; атрофический ринит)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Гематологический синдром

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин Ø Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчин и < 36% у женщин Ø Количество эритроцитов может оставаться нормальным на первых стадиях анемии, затем оно снижается Ø Снижение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) < 24 пг Ø Снижение средней концентрации Hb в эритроцитах (MCHC) < 30 г/дл Ø Снижение цветового показателя < 0, 86 Ø Снижение среднего объема эритроцитов (MCV) < 80 µ 3 (f. L).

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Увеличение количества микроцитов (эритроцитов диаметром < 6, 0 мкм) в периферической крови >20%. Сдвиг кривой Прайс – Джонса влево Ø Снижение содержания железа в плазме крови < 50 µg/dl Ø Снижение насыщения трансферрина < 20% Ø Повышение общей железо-связывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) > 400 µg/dl Ø Снижение числа железо – содержащих нормобластов в костном мозге < 20% Ø Низкое содержание железа в суточной моче при десфераловой пробе (N = 0, 6 – 1, 3 мг Fe после введения 500 мг десферала)

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø I стадия - скрытого дефицита железа. Проявляется снижением уровня сывороточного железа при отсутствии снижения содержания Hb Ø II стадия – гематологический синдром (снижение уровня Hb, MCH, MCV, MCHC) Ø III стадия – ( цикуляторно – гипоксический, гастро – энтерологический, тканевой сидеропенический синдром) появляются при снижении уровня Hb ниже 7 – 8 г/л

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКОЙ (СИДЕРОБЛАСТНОЙ) АНЕМИИ Ø Циркуляторно – гипоксический синдром Ø Гемосидероз внутренних органов ü Сердце – кардиомегалия, сердечная недостаточность, аритмии ü Печень - гепатомегалия ü Поджелудочная железа – сахарный диабет ü Яички - евнухоидизм Ø Гематологический синдром ü Гипохромная, микроцитарная или нормоцитарная анемия ü Увеличенное содержание железа в плазме крови ü Костный мозг - наличие сидеробластов, гиперплазия эритроидного ростка,

СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ (СИДЕРОБЛАСТНАЯ) АНЕМИЯ Костный мозг. Сидеробласты - эритробласты с гранулами железа, включенными в митохондрии

В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Сущность В 12 дефицитной анемии заключается в нарушении процесса созревания красного ростка костного мозга вследствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты

ЭТИОЛОГИЯ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Нарушения всасываемости витамина В 12 v Нарушение секреции гатромукопртеина (внутреннего фактора) в желудке ü Наследственно обусловленная атрофия париетальных клеток слизистой оболочкой желудка ü Органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка) v Органические заболевания тонкого кишечника (резекция кишечника, илеит, болезнь Крона, спру) v Наследственные нарушения всасываемости (болезнь Имерслунд – Гресбека) Ø Повышенный расход витамина В 12 v беременность v кишечная флора при дивертикулезе кишечника v инвазия широкого лентеца Ø Уменьшенное потребление витамина В 12 Ø Ø v Плохое питание v Отсутствие продуктов животного происхождения v Строгое вегетарианство Нарушения транспорта витамина В 12 (дефицит транскобаламина II) Аутоиммунные механизмы (антитела к гастромукопротеина или к комплексу гастромукопротеин+транскобаламин II)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø В течение жизни В 12 дефицитной анемией страдает 1% населения Ø Дефицит витамина В 12 в крови отмечается у 10% людей старше 70 лет

ПАТОГЕНЕЗ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Вит. В 12 является кофактором 2 -х ферментов: метионин синтетазы и L-метилмалоновой коэнзим А мутазы Дефицит Вит. В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Нарушение обмена жирных кислот Нарушение синтеза метионина Нарушение синтеза тимидина Нарушение синтеза ДНК и РНК Нарушение кроветворения в костном мозге Гематологический синдром Мегалобастная анемия (преимущественно) Лейкопения Тромбоцитопения Дефицит кофермента аденозилкобаламина Накопление токсичных метолмалоновой и пропионовой кислот Нарушение синтеза миелина Поражение нервной системы Гастроэнтерологический синдром Глоссит Стоматит Атрофия слизистой желудка и кишечника Нейро-психический синдром Фуникулярный миелоз Нарушения чувствительности Нарушения памяти

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Ø Циркуляторно- гипоксический синдром Гастроэнтерологический синдром Синдром нейропсихических расстройств Гематологический синдром

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Гастро - энтерологический синдром • субъективные расстройства (отсутствие аппетита, боли в языке, диспептические расстройства, неустойчивый стул) • изменения слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника; снижение секреторной функции желудка (гистамин устойчивая ахилия), Гюнтеровский глоссит (редко) • увеличение печени

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Нейропсихические расстройства • фуникулярный миелоз (демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом) • парестезии • нарушения тактильной, болевой, вибрационной чувствительности • атаксия • снижение мышечной силы • усиление рефлексов • недержание мочи и кала • депрессия • паранойя • галлюцинации • бессонница • психозы

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В 12 ФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Гематологический синдром Картина нормальной периферической крови Ø В 12 дефицитная анемия (макроцитоз, гиперхромия) Нормоцит Макроцит Остатки ядер

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В 12 ФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Картина костного мозга при В 12 дефицитной анемии (мегалобласты и гигантские метамиелоциты) Нормоцит Макроцит Метамиелоциты Мегалобласты

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин Ø Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчин и < 36% у женщин Ø Снижение количество эритроцитов ниже 4, 0 млн. в 1 мм 3 для мужчин и ниже 3, 7 млн. в 1 мм 3 для женщин Ø Увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) > 100 µ 3 (f. L). Ø Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35 пг Ø Увеличение цветового показателя > 1, 1 Ø Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром > 100 µ 3 (f. L) в периферической крови и появление мегалоцитов – эритроцитов диаметром более 120 µ 3 (f. L). Сдвиг кривой Прайс – Джонса вправо

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ B 12 -ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Ø Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жолли и кольца Кебота) Ø Гиперсегментация нейтрофилов Ø Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения Ø Наличие мегалобластов в костном мозге (иногда – в периферической крови) Ø В период обострения – повышение уровня сывороточного железа (более 170 мкг%) Ø В период обострения – повышение уровня непрямого билирубина (более 1, 3 мг%)

РАСПРЕДЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ ПО ДИАМЕТРУ (КРИВАЯ ПРАЙС – ДЖОНСА)

Лейкозы. Определение Лейкозы – опухолевые заболевания органов кроветворения, характеризующиеся: 1. метаплазией клеток крови на различных стадиях дифференцировки, 2. нарушением нормальной продукции форменных элементов, 3. образованием очагов экстрамедуллярного кроветворения, 4. интоксикацией, снижением реактивности.