Болезни кишечника Основные синдромы Доктор хабилитат, доцент Цуркан Светлана Ивановна
Диарея
Диарея - синдром, характеризующийся учащением стула (более 3 дефекаций в день) и/или увеличением объема неоформленных каловых масс (более 200 -300 г/день). Дифференциальным признаком диареи является увеличение относительного количества воды в стуле от 60 -75% до 85 -90% и более. n n Возможен вариант диареи с единственным актом дефекации в день, но с большим объемом неоформленных каловых масс. С другой стороны 2 -3 деффекации в день при обычном объеме и консистенции стула не относятся к синдрому диареи. n Ложная диарея – частые дефекации, при которых выделяется слизь, кровь, гной, но без каловых масс (характерны для дистальных поражений толстой кишки)
Эпидемиология • Диарея – один из самых частых синдромов в клинике внутренних болезнй. • • По частоте острая диарея занимает второе место после острых респираторных заболеваний. • В среднем регистрируется 1, 2 - 1, 9 эпизодов диареи в год на каждого жителя в экономически развитых странах и более 2, 5 – 5 случаев – в странах Азии и Африки. • Диарея является серьезной медико-социальной проблемой в этих странах.
Эпидемиология По данным ВОЗ различные формы диареи обуславливают 2 -3 млн. смертельных случаев в год
Патофизиология диареи (1) n Диарея является клиническим проявлением нарушения абсорбции воды и электролитов в кишечнике, поэтому диарея различного генеза имеет сходные патогенетические механизмы. n Слизистая основные секреция. n. В кишечника выполняет функции: абсорбция 2 и физиологических условиях в 12 -перстную кишку здорового человека попадает около 9 л жидкости, из которой только 1, 5 – 2 л из пищи, а остальное количество – в составе секретов слюных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника и в составе желчи.
Патофизиология диареи (2) n. В физиологических условиях большая часть жидкости (более 80%) абсорбируется в тонкой кишке и только 1 – 2 л воды попадают и затем абсорбируются в толстой кишке. n Со стулом выделяется в среднем 100 -200 мл жидкости с содержанием около 3 ммоль/л Na, 8 ммоль/л K şi 2 ммоль/л Cl. n При нарушении всасывания воды в тонкой кишке, толстая кишка способна компенсировать состояние, дополнительно абсорбируя до 5 – 6 л жидкости.
Патофизиология диареи(3) n Диарея, определяющаяся как чрезмерное количество воды в стуле может быть обусловлена: n снижением абсорбции воды и электролитов в результате нарушения механизмов эпителиального транпорта электролитов или вследствие повышенной осмолярности химуса; n повышением секреции воды и электролитов; n нарушением перистальтики; n комбинацией этих механизмов.
Этиология диарея (1) Экзогенная n. Инфекционная: § бактериальная: E. Coli enteropatogenă (55 -75%), Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, Tropheryma whippelli (болезнь Whipple) и др. ; § паразитарная: Giardia lamblia, § медикаментозная: § токсическая: вирусная: Rotavirus, Norwalk § n. Неинфекционная : § пищевая: алкоголь, переедание, кофе, клетчатка и др. ; § вирус и др. ; Entamoeba histolitica, Cryptosporidium, Isospora belli и др. ; Кишечный дисбактериоз. слабительные, тиазидные мочегонные, фуросемид, холинэргические препараты (более 600 наименований); фосфорорганические вещества, мышьяк и др.
Этиология диарея(2) n n. Заболевания § § § § Эндогенная кишечника: язвенный колит и болезнь Крона; синдром раздраженного кишечника; микроскопические колиты; ишемический колит; глютеновая энтеропатия; лимфангиэктазия кишечника; лактазная недостаточность и другие селективные энзимопатии; опухоли кишечника, включая гормоноактивные (VIPомы, карциноид и др. ). n. Заболевания поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью n. Эндокринные заболевания: § § § гипертиреоз; сахарный диабет; гипопаратиреоидизм. n. Состояния после хирургического вмешательства: § § синдром короткой тонкой кишки; операции “by-pass” и др.
Причины хронической диареи в зависимости от частоты встречаемости Частые причины • СРК • Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, дисбактериоз • Инвазия гельминтами и паразитами • Медикаменты (включая слабительные) • Язвенный колит • Опухоли Более редкие причины • Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность • Состояния после хирургических вмешательств (резекция желудка и кишечника и др. ) • Болезни печени и желчных путей с холестазом • Пищевая аллергия • Сахарный диабет • Лактазная недостаточность • Глютеновая энтеропатия • Тиреотоксикоз • Болезнь Крона Редкие причины • Ишемический колит • Псевдомембранозный колит • Лимфоцитарный колит • Гормоноактивные опухоли ЖКТ и др.
Физиопатологическая классификация диареи Осмотическая Секреторная Экссудативная Гиперкинетическая Во многих случаях диарея имеет смешанный характер, с преобладанием одного из механизмов.
Осмолярная диарея вызвана увеличением осмолярности химуса, в связи с чем вода и водорастворимые соединения остаются в просвете кишечника Факторы, вызывающие осмолярную диарею n Синдром мальдигестии и мальабсорбции: ¨ ¨ ¨ n Внешнесекреторная недостаточность п. ж. Глютеновая энеропатия и другие формы энтеропатий Первичная и вторичная дисахаридазая недостаточность и другие энзимопатии Повышенное содержание в кишечнике осмолярно активных веществ: ¨ ¨ ¨ Солевые слабительные (сульфат магния и др. ) Спирты (манитол, сорбитол) Алкоголь Стул обильный, с большим содержанием не до конца переваренных продуктов (стеаторея, креаторея). Осмотическое давление химуса превышает осмотическое давление плазмы. Положительная проба с голодом
Секреторная диарея - результат повышенной секреции воды в кишечнике Факторы, вызывающие секреторную диарею Экзогенные Эндогенные Некоторые слабительные n Эндогенные соединения n n Медикаменты (более 600 наименований) Токсические выщества (алкоголь, Гормоноактивные опухоли n Токсины микроорганизмов (S. aureus, n Генетические факторы n n n (антрахиноны) мышьяк, фосфорорганические соединения) Clostridium botulinum) Энтеротоксины бактерий и вирусов (V. cholerae, E. coli enterotoxigen, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica) (дегидроксилированные желчные кислоты) (вазоактивный пептид при VIP-оме, гастрин при синдроме Золингера. Эллисона, серотонин при карциноиде) (селективные энзимопатииб хлоргидрорея) Стул жидкий, больших объемов (часто более 1 литра), что быстро приводит к дегитратации и нарушению электролитного и кислотнощелочного балансов. Осмотическое давление химуса меньше осмотического давления плазмы. Отрицательная проба с голодом
Эксудативная (воспалительная) диарея развивается в результате секреции в просвет кишечника воспалительного эксудата, который содержит белки, кровь и слизь n n Факторы, вызывающие эксудативную диарею Воспалительные заболевания кишечника ¨ Известной этиологии (бактериальной, вирусной и др. ) ¨ Неизвестной этиологии *ЯК и БК) ¨ Злокачественные опухоли Ишемический колит и др. Стул неоформленный, умеренное количество, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление химуса превышает осмотическое давление плазмы. Характерны боли и повышенная температура. Отрицательная проба с голодом
Гиперкинетическая диарея связана с повышенным транзитом химуса в кишечнике • Ускоренный транзит содержимого кишечника приводит к тому что вода и электролиты не успевают абсорбироваться в полной степени, а толстая кишка не в состоянии компенсировать недостаточность абсорбционной функции тонкой кишки. • Основные причины Нейрогормональные нарушения (функциональная диарея, СРК), • Анатомические особенности (послеоперационные) • Стул чаще кашицеобразный, умеренного количества. Осмолярность соответствует осмолярности плазмы.
Клиническая картина (1) n Клиническая картина при диарее различного генеза может быть сходной, однако детально собранный анамнез, клинические особенности синдрома диареи, наличие и характер других синдромов и заболеваний позволяют существенно сузить круг дифференциально-диагностического поиска. n Оценка частоты актов дефекации и характера каловых масс зачастую помогает уточнить уровень поражения кишечна: ¨ обильный (около 1 литра) водянистый стул, сохраняющийся при голодании, характерен для секреторной диареи при поражении тонкого кишечника; ¨ полифекалия с частотой стула до 3 раз в сутки с выделением кашицеобразных, пенистых или жирных испражнений, плохо смывающихся со стенок унитаза характерна для поражения тонкого кишечника, сочетающегося с синдромом мальабсорбции; ¨ стул 4 -6 раз в сутки и чаще с небольшим количеством каловых масс, нередко с примесью слизи и крови, сопровождающийся схваткообразными болями в животе и тенезмами, характерен для поражений толстой кишки. При этом частые позывы на дефекацию могут заканчиваться выделением слизи и, возможно, крови без каловых масс.
Особенности диареи при поражении тонкого и толстого кишечника Симптом Частота стула Поражение тонкого кишечника Поражение толстого кишечника > 3 -10 в день Объем стула 1 -3 в день (чаще при острой инфекции) Большой Консистенция стула Жидкий, водянистый Кашицеобразный Наличие крови Не характерно Лейкоциты в стуле Не характерны Дегидратация Характерна Характерно при органическом поражении Характерны при органическом поражении Не характерна Боли в животе В верхних отделах, около В нижних отделах, пупка подвздошных областях Нет Часто Тенезмы Умеренный
Клиническая картина (2) n Время дефекации: ¨ диарея, обусловленная органическим поражением кишечника, может возникать в любое время суток, в том числе ночью; ¨ для поносов функционального генеза характерна учащенная дефекация по утрам, как правило, после завтрака и отсутствие ночной симптоматики. n Болевой ¨ боли, синдром: локализованные в околопупочной области, характерны для патологии тонкой кишки; ¨ боли в правой подвздошной области чаще свидетельствуют о поражении терминального отдела подвздошной кишки и/или слепой кишки; ¨ схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации, свойственны поражению сигмовидной кишки; ¨ боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и усиливающиеся после дефекации, связаны с поражением прямой кишки; ¨ боли в эпигастрии, в подреберьях, опоясывающие боли в верхних отделах живота характерны для патологии верхних отделов ЖКТ (желудок, 12 перстная кишка) или для заболеваний поджелудочной железы.
Клиническая картина (3) n Кровь в кале (гематохезия) характерна для: инфекционной диареи (Shigella, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvaziv, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni), ¨ воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), ¨ дивертикулита, ишемического колита, злокачественных опухолей кишечника. Кровь в каловых массах исключает функциональную патологию. ¨ n Лихорадка, также, характерна для инфекционной диареи, однако может встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, злокачественных опухолях. n Диспептический синдром характерен для инфекционного и неинфекционного поражения верхних отделов ЖКТ, а также может быть проявлением выраженного интоксикационного синдрома.
Клиническая картина (4) n Снижение массы тела возможно при заболеваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, при воспалительных заболеваниях кишечника (особенно при болезни Крона) и при злокачественных новообразованиях. n Внекишечные симптомы и признаки системности поражения (артрит, узловатая эритема, иридоциклит, первичный склерозирующий холангит и др. ) свидетельствуют в пользу воспалительных заболеваний кишечника, однако могут быть проявлениями выраженного интоксикационного синдрома (гепатомегалия, спленомегалия), симптомами иерсиниоза (артрит, гломерулонефрит, перикардит, тиреоидит и др. ) или проявлениями паранеопластического процесса. n Многочисленные функциональные вегето-неврологические и психоэмоциональные нарушения (головные боли, ощущения кома в горле, потливость, похолодание конечностей, дизурические расстройства, нарушения сна, депрессия и т. д. ) характерны для синдрома раздраженного кишечника. Этиология, клиническая картина, тактика ведения больного, особенности диагностики и лечения в значительной степени отличаются при острой и хронической диарее.
Классификация диареи Острая n n n острое начало и длительность 2 -3 недели в большинстве случаев экзогенная, чаще инфекционная Ассоциируется с общим воспалительным синдромом В большинстве случаев имеет самоограничивающееся течение и не нуждается с этиотропной терапии божет обуславливать быструю тяжелую дегидратацию и нарушения электролитного и кислотнощелочного балансов – необходима регидратационная терапия. Хроническая n n n длительность > трех недель встречается как синдром при очень широком круге заболеваний, начиная с функциональных и органических заболваний кишечника и заканчивая метаболическими, эндокринными, неврологическими и др. заболеваниями в большинстве случаев необходима этиопатогенетическая терапия
Алгоритм ведения пациента при острой диарее Симптомы тревоги Нет (A 9 -a Săptămâna Europeană de Gastroenterologie, Amsterdam, 2001) Есть
Острая диарея Симптомы тревоги • • Высока температура тела (>38 -39 o) Кровь в стуле Выраженная дегидратация Снижение артериального давления Олигурия, анурия Нарушения сознания: сонливость, возбуждение, нарушение ориентации Выраженные абдоминальные боли. Симптомы тревоги встречаются редко при острой диарее (менее 5 -10%), однако диктуют необходимость активных диагностических и терапевтических мероприятий.
Алгоритм ведения пациента при острой диарее Симптомы тревоги Нет Есть Невоспалительная диарея Симптоматиечское лечение Выздоровление Отсутствие эффекта в течение 48 часов (A 9 -a Săptămâna Europeană de Gastroenterologie, Amsterdam, 2001) Воспалительная диарея Посев кала Анализ кала на простейшие Определение токсинов А и В C. difficile (диарея ассоциированная с антибиотикотерапией) Этиологическое лечение
Лечение острой диареи (1) Острая диарея в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием и не нуждается в этиологической терапии. В большинстве случаев рекомендуется: • Соблюдение диетических рекомендаций; • Адекватная регидратация; • Назначение противодиарейных препаратов (по показаниям).
Лечение острой диареи (2) Регидратационная терапия Легкая форма • • Дополнительный прием жидкости, содержащей глюкозу и электролиты (чай, минеральная вода, соки и др. ). Регидратационный раствор может быть приготовлен из одного стакана апельсинового сока (содержит 1, 5 г калия хлорида), ½ чайной ложки поваренной соли (3, 5 г натрия хлорида), 1 чайной ложки питьевой соды (2, 5 г натрия бикарбоната) и кипяченой воды (до общего объема раствора - 1 литр). • Средняя форма • • Специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ: регидрон, гастролит. Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2 -3 литров в сутки. Тяжелая форма внутривенное введение растворов электролитов (дисоль, трисоль, хлосоль и др. ).
Лечение острой диареи(3) Симптоматические антидиарейные препараты Медикаменты, снижающие тонус и перистальтику кишечника Лоперамид (имодиум) n n является наиболее эффективным симптоматическим антидиарейным препаратом; относится к агонистам -опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс; повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. При острой диарее начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы) с последующим приемом 1 капсулы после каждого жидкого стула. Общая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых 16 мг (8 капсул). Лоперамид противопоказан при лечении острой инфекционной диареи, протекающей с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, выделением крови с калом, поскольку при этом замедляется освобождение организма от возбудителя заболевания.
Лечение острой диареи (4) Симптоматические антидиарейные препараты Препараты с преимущественно вяжущим и противовоспалительным действием Смекту (природный алюминиевый и магниевый силикат) назначают по 3 г (1 пакетик) 3 раза в сутки за 15 -20 минут до еды в виде суспензии, растворяя содержимое пакетика в 50 мл воды. n Аттапульгит представляет собой природную очищенную смесь гидратов силиката магния и алюминия, активированную путем нагревания, которая не всасывается в ЖКТ. Аттапульгит связывает в кишечнике воду, вирусы, бактерии и их токсины и оказывает обволакивающее действие за счет образования тонкой защитной пленки. Продолжительность применения препарата не должна превышать 2 суток. n Энтеродез и полифепан применяют при лечении острой инфекционной диареи, иногда в дополнение к антибактериальной терапии. Энтеродез принимают внутрь 1 -3 раза в день, растворив 5 г порошка (содержимое пакетика) в 100 мл кипяченой воды. Полифепан назначают внутрь в виде гранул или пасты перед едой по 1 столовой ложке 3 -4 раза в день n Адсорбенты карбонат кальция и активированный уголь - наступает не ранее, чем через 2 - 5 дней. • . n
Лечение острой диареи (5) Антибактериальная терапия n Целесообразность и длительность этиологического лечения при острой инфекционной диарее в настоящее время существенно пересмотрены: с одной стороны, антибактериальная терапия не всегда необходима (учитывая самоограничивающееся течение заболевания) ¨ с другой стороны, сами антибактериальные препараты, нарушая микроэкологию кишечника, могут вызывать диарею. ¨
Лечение острой диареи (6) Антибактериальная терапия • В случае острой диареи средней тяжести и тяжелой могут быть назначены антибактериальные препараты в течение 3 -5 дней. • Рифаксимин может рекомендован как препарат первой линии: 200400 мг х 2 -4 раза в день в течение 5 -6 дней. • Альтернативными медикаментами являются фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 /день, норфлоксацин 400 мг 2 /день, пефлоксацин, офлоксацин) и котримоксазол (960 мг 2 /день). • Назначение пенициллинов, макролидов, тетрациклина и его производных не рекомендовано в связи с резистентностью к ним флоры, чаще всего вызвающей острую диарею (патогенные штамы E. coli и др. )
Лечение острой диареи (7) Антибактериальная терапия • Кишечный антибактериальный препарат нифуроксазид: 200 мг 4 раза/день, 5 -7 дней • Препараты бисмута: субнитрат бисмута (денол) и др. обладают двлйным эффектом: антисекреторным и антибактериальным, подавляя рост большоко спектра кишечной микрофлоры: E. coli, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, Bacteroides, в том числе ряда энтеротропных вирусов. Рекомендуется 1 -2 г/день, в течение 5 -7 дней.
Хроническая диарея В отличие от острой диареи, при ее хронической форме необходимо проведение детального обследования и дифференциальной диагностики с целью установления нозологической формы заболевания
Алгоритм диагностики при хронической диарее Исключить: • Внешние факторы: медикаменты, токсины, алкоголь и др. • Операции на ЖКТ, химио- и радиотерапию • Глистную и паразитарную инвазию Лейкоциты и/или кровь в стуле, РРС, ирригоскопия (колоноскопия) Патология ВЗК: ЯК и БК Норма Опхоли Объем N; стеатореи нет Объем стула, стеаторея Объем / ; стеаторея Полифекалия >1 л; стеатореи нет • СРК С. мальабсорбции Секреторная диарея • Функциональная диарея • Недостаточность п/ж • Энтеротоксины вирусные и бактериальные • Энтеро- и энзимопатии • СИРБ • Гормонпродуцирующие опухоли.
Диагноз и дифференциальный диагноз при хронической диарее (1) • • • Данные анамнеза Характеристики стула: объем, консистенция, частота и время дефекаций, проба с голодом. Копрологическое исследование: ¨ наличие в кале лейкоцитов, крови свидетельствует о воспалительной или инфекционной этиологии заболевания, реже – о злокачественном новообразовании; ¨ наличие признаков стеатореи говорит в пользу хронической диареи с синдромом мальабсорбции; ¨ водянистый обильный стул (более 1 литра) с пониженной осмолярностью и отрицательной пробой с голоданием говорит о секреторной диарее (слабительные медикаменты; действие токсических веществ: фосфорорганические соединения, мышьяк и др. ; гормонпродуцирующие опухоли). ¨ отсутствие признаков воспаления и стеатореи, при нормальном количестве и осмолярности кала характерны для функциональной диареи при синдроме раздраженной толстой кишки.
Диагноз и дифференциальный диагноз при хронической диарее (2) n n n Паразитологическое исследование кала (на простейшие, паразиты, яйца гельминтов и т. д. ) должно проводиться 2 -3 раза, поскольку выделение паразитов и их яиц может быть интермитирующим. Ряд бактериальных инфекций кишечника могут принимать затяжное и хроническое течение, поэтому в случае диареи с признаками воспаления в течение более 3 недель необходимо проведение бактериологического анализа кала для определения Shigella, энтеропатогенных штаммов Ecoli, различных типов Campilobacter, Yersinia enterocolitica, а также исследование на наличие микобактерии туберкулеза. В ряде случаев применяются серологические исследования и/или бактериологические исследования крови, дуоденального содержимого и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз при хронической диарее (3) Инструментальные методы диагностики • Рентгенологическое исследование • Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс (энтеро. КТ и энтеро МЯР) • Эндоскопия: 2 -х баллонная и с помощью видеокапсулы • Рентгендиагностика с двойным контрастированием КТ (диффузное утолщение стенок кишечника) Видеокапсула
Принципы терапии при хронической диарее Основным в лечении больного с синдромом хронической диареи является установление нозологической формы заболевания и назначение адекватной этиопатогенетической терапии Инфекционные заболевания Болезнь Уипла n Туберкулез кишечника n Псевдомембранозный колит n Неспецифические воспалительные заболевания n n язвенный колит болезнь Крона Соответствующая антибактериальная терапия n Препараты 5 -аминосалициловой кислоты n. Кортикостероиды n Глютеновая энтеропатия n Опухоли кишечника n Недостаточность п/ж n СРК n Аглютеновая диета Хирургическое лечение n. Химио- и радиотерапия Ферменты поджелудочной железы в адекватных дозах n Спазмолитики, аналгетики Анксиолитики, антидепрессанты
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
Синдром мальабсорбции симптомокомплекс клинических проявлений, связанный с нарушением утилизации пищевых элементов ии Термин синдром бц го ор мальабсорбции был бс тно а с ия ло предложен еще в 1953 году, ен по ри ия уш р однако до настоящего ут и На вн арен я в ци времени в англоязычной, ни е рб со ше пищ б у русскоязычной и румынской ар яа Н ни литературе нет единого ше у ар Н трактования содержания данного понятия и четкого м разграничения с ро ции д ин сорб синдромами мальдигестии С б а (maldigestion syndrome), ль ма не Си мальнутриции ( malnutricion до нд ром ии syndrome) и др. ти ста ром инд риц Син С пи точ нут мальа дром та но аль ссими ни с м ляци я
Утилизация пищевых элементов n Процесс ассимиляции нутриентов включает: Фаза полостного пищеварения – гидролиз полимеров до олигои мономеров под воздействием пищеварительных ферментов; ¨ Фаза пристеночного пищеварения и абсорбции – дальнейший гидролиз и всасывание на уровне энтероцитов; ¨ Фаза транспорта – перенос нутриентов через кровь и лимфатическую систему ¨ я чна ено ист за Пр фа а фаз ая н ст оло П Желудочный сок Ферменты п/ж Слюна Желчь а Фаз рта о нсп тра
Синдром мальабсорбции симптомокомплекс клинических проявлений, связанный с нарушением утилизации пищевых элементов о я ни е с аб ии ц рб го о стн о ол п ш три ния ру ну и На я в варе ци ни е рб со ше пищ б у ар яа Н ни ше у ар Н Синдром мальдигестии м дро ции Син три у льн ма м ро ции д ин сорб С б а ль ма н С Син мальа дром ссими ляци ед ин о д ти ста ром пи точ та но ни с я
Абсорбция нутриентов Booth C. C. , 1968
Этиопатогенетическая классификация синдрома мальабсорбции Синдром мальабсорбции в связи с недостаточностью внутриполостного пищеварения q q q Обусловленный патологией желудка ¨ резекция желудка ¨ ахлоргидрия ¨ синдром Золлингера-Эллисона Обусловленный внешнесекреторной недостаточностью п/ж ¨ хронический панкреатит ¨ опухоли поджелудочной железы ¨ резекция поджелудочной железы ¨ кистозный фиброз и др. Обусловленный патологией печени и желчевыводящих путей ¨ паренхиматозные поражения печени ¨ интра- и внепеченочный холестаз
Этиопатогенетическая классификация синдрома мальабсорбции Синдром мальабсорбции в связи с недостаточностью внутриполостного пищеварения n n Обусловленный патологией тонкого кишечника ¨ СИРБ (контаминация тонкой кишки) ¨ первичная и вторичная дисахаридазная недостаточность ¨ врожденный дефицит энтерокиназы ¨ резекция кишечника или операции by-pass ¨ ускоренный транзит по тонкой кишке (недостаточность пищеварения в связи с «дефицитом времени» Обусловленный другими причинами ¨ воздействие медикаментов (преципитация или секвестрация солей желчи под воздействием неомицина, холестирамина, солей алюминия и магния), радиационные поражения
Этиопатогенетическая классификация синдрома мальабсорбции Синдром мальабсорбции в связи с нарушением всасывания q Обусловленный существенным уменьшением поверхности всасывания резекция тонкой кишки, q операция by-pass, q тонкокишечные свищи q q Обусловленный заболеваниями тонкого кишечника q q q глютеновая энтеропатия болезнь Крона с поражением тонкой кишки аллергические энтеропатии инфекционные энтеропатии (болезнь Уипла, туберкулез кишечника, тропическая спру) паразитарные энтеропатии (лямблиоз, стронгилоидоз и др. ) радиационные энтеропатии и др.
Этиопатогенетическая классификация синдрома мальабсорбции Синдром мальабсорбции в связи с нарушением всасывания и транспорта q q Обусловленный препятствием в лимфатическом дренаже (лимфаденопатии инфекционные, неопластические, лимфангиоэктазия и др. ) Врожденная селективная мальабсорбция Врожденная глобальная мальабсорбция Системный мастоцитоз Синдром мальабсорбции в связи с негастрологической патологией Обусловленный сердечно-сосудистой патологией со стазом или ишемией в бассейне мезентериальных сосудов q Обусловленный энтеропатией при системных заболеваниях или эндокринных заболеваниях и др. q
Классификация синдрома мальабсорбции по степеням тяжести Легкая степень n n n астенический синдром дефицит нутриентов, микроэлементов, витаминов и т. д. определяется лабораторно дефицит массы тела отсутствует или легкой степени Средней тяжести n n n выраженный астенический синдром дефицит нутриентов, микроэлементов, витаминов и т. д. проявляется клинической симптоматикой умеренный дефицит массы тела (до 15%) Тяжелая степень n n n астенический синдром сопровождается депрессивным синдромом, неврозами и другими психо-эмоциональными нарушениями выраженная клиническая симптоматика гипопротеинемии, микроэлементного дисбаланса, гиповитаминоза, дисгормонозов и т. д. выраженный дефицит массы тела, кахексия (до 30% и более при кахексии).
Клиническая картина q Кишечные проявления q Хроническая диарея, чаще секреторного типа q Диарея не является обязательным симптомом для развития синдрома мальабсорбции, в ряде случаев развивается дефицит тех или иных нутриентов, микроэлементов или витаминов без диареи Стеаторея ¨ Диспептические симптомы: отсутствие аппетита, вплоть до q анорексии или, наоборот, повышенный аппетит; тошнота, реже рвота, метеоризм, урчание. ¨ Абдоминальный дискомфорт или боли в животе являются проявлением основного заболевания и могут носить различный характер или отсутствовать
Клиническая картина n Внекишечные проявления o Дефицит массы тела (96%) o Дефицит витаминов: o o o o нарушение сумеречного зрения или ксерофтальмия, гиперкератоз (дефицит витамина А), хейлит (дефицит рибофлавина), глоссит (дефицит витамина В 12), подкожные кровоизлияния (дефицит витамина К), оссалгии и миопатии, остеопороз (дефицит витамина D), дерматит (дефицит никотиновой кислоты), нейропатия и неврологические расстройства (дефицит витаминов В 1, В 6, Е).
Клиническая картина n Внекишечные проявления o Расстройства минерального обмена ¨ ¨ ¨ ¨ n парестезия, спазмофилия и тетания (дефицит кальция и магния), мышечная слабость (дефицит кальция и магния), кожная сыпь, анемия и лейкопения (дефицит цинка и меди), гипохромная анемия (дефицит железа), тахикардия и артериальная гипотония (дефицит натрия), миалгия, нарушение сердечного ритма, чаще экстрасистолия (дефицит калия). при тяжелой диарее появляются симптомы дегидратации с нарушением кислотно-щелочного равновесия и развитием метаболического ацидоза. Гипопротеинеми: периферические отеки, накопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. n Эндокринные нарушения: дис- и аменорея, импотенция, надпочечниковая недостаточность, а у детей задержка роста и развития (нанизм, инфантилизм).
Спектр морфофункциональных исследований при синдроме мальабсорбции n Функциональные исследования органов ЖКТ: исследование секреторной функции желудка ¨ исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы ¨ исследование функции гепато-билиарной системы ¨ исследование пищеварительной и абсорбтивной функции тонкого кишечника Бактериологические, вирусологические, паразитологические исследования Эндоскопические исследования ЖКТ Морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника Рентгенологические исследования ЖКТ Исследование моторной функции ЖКТ Лабораторные исследования: ¨ статические (определение белка, альбумина, электролитов, ряда витаминов, протромбинового индекса и др. в сыворотке крови) ¨ «нагрузочные» тесты (с Д-ксилозой, лактозный дыхательный тест и др. ) ¨ иммунологические исследования (клеточный и гуморальный иммунитет, наличие специфических антител и аутоантител и др. ) Генетическое исследование ¨ n n n n
Исследования недостаточности функции пищеварения и абсорбции I. Исследование утилизации жиров n n n копрологическое исследование (нейтральный жир, жирные кислоты) количественное определение стеатореи (определение количества жира в кале, собранного в течение 24 часов или 3 дней); за патологию принимают суточную стеаторею свыше 5 -7 г жира на обычной диете тесты с использованием липидов, меченых изотопом и др. II. Исследование утилизации углеводов n n n копрологическое исследование (р. H < 5, крахмал) тест с Д-ксилозой (в норме после перорального приема 25 г Д-ксилозы с мочой в течение 5 часов выделяется 5 г и более; выделение менее 20% от принятой Д-ксилозы свидетельствует о наличии нарушений всасывания углеводов) лактозный дыхательный тест (позволяет выявить дефицит лактазы и др.
Исследования недостаточности функции пищеварения и абсорбции III. Исследование утилизации белков n n копрологическое исследование (мышечные волокна) определения азота в фекалиях (в норме при употреблении 100 -120 г белка/24 часа с фекалиями выделяется менее 2, 5 г/24 часа; информативность теста относительна, так как сложно дифференцировать экзогенное и эндогенное поступление азота) IV. Исследование абсорбции витаминов n n статическое исследование уровня витаминов в сыворотке крови (В 12, фолиевой кислоты и др. ) динамические тесты с нагрузкой витаминами, в том числе, мечеными радиоизотопами V. Исследование абсорбции желчных кислот n n нагрузочные тесты с использованием желчных кислот, меченых радиоизотопом методом газо-жидкостной хроматографии
Лечение n Основная задача при синдроме мальабсорбции состоит в специфическом, адекватном лечении основного заболевания, следствием которого является синдром мальабсорбции. n Наряду с этим проводятся мероприятия по коррекции нарушений водно-электролитного, жирового, углеводного, белкового, витаминного и др. видов обмена. n Лечение синдрома мальабсорбции условно может быть подразделено на этиологическое, патогенетическое и симптоматическое.
Этиологическое лечение при синдроме мальабсорбции Заболевание Лечение Специфичекие энтериты, болезнь Уипла Синдром избыточного роста Антибактериальная терапия Паразитарные энтеропатии Противопаразитарные средства Глютеновая энтеропатия Аглютеновая диета Антибактериальная терапия Восстановление эубиоза тонкой кишки (пре - и пробиотики) Дисахаридазная недостаточность Исключение дисахаридаз Аллергические энтеропатии Исключение аллергена
Патогенетиченское лечение при синдроме мальабсорбции Заболевание или состояние, вызвавшее синдром мальабсорбции Лечение Ахлоргидрия, резекция желудка Стимуляция желудочной секреции, Применение соляной кислоты Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы Неспефицические воспалительные заболевания кишечника Ферментные препараты в энтеросолюбильной оболочке или одновременно с антисекреторными средствами Противовоспалительная терапия Препараты 5 -аминосалициловой кислоты Кортикостероиды Иммуносупрессивная терапия Заболевания кишечника с воспалительным морфологическим субстратом: радиационный колит дивертикулит Глютеновая энтеропатия Противовоспалительная терапия Препараты сульфасалисиловой и 5 аминосалициловой кислоты Кортикостероиды и/или иммуносупрессивная терапия (при неэффективности аглютеновой диеты)
Симптоматическое лечение при синдроме мальабсорбции Симптомы или состояние Болевой синдром Метеоризм Сниженная резистентность слизистой оболочки, пониженная секреция защитной слизи Психоэмоциональные нарушения Диарея Лечение Селективные и неселективные спазмолитики Аналгетики Эспумизан, Пепфиз Препараты висмута (карбонат, субнитрат или субсалицилат висмута) Соли алюминия (Алмагель, Фосфалюгель) Карбонат кальция Антидепрессивные препараты Седативные препараты (в зависимости от состояния) Антидиарейные средства Эндокринные нарушения Заместительная гормонотерапия Мероприятия по коррекции нарушений водно-электролитного, жирового, углеводного, белкового, витаминного и др. видов обмена
ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ n (целиакия, нетропическая спру) – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на глютен (белок некоторых злаков) и проявляющееся синдромом мальабсорбции различной степени выраженности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n До введение высокоспецифичных иммунологических методов диагностики заболевания распространенность глютеновой энтеропатии считалась относительно невысокой (1 : 3000 -6500 в европейских странах), с более высокой частотой в Швеции и Ирландии и минимальной распространенностью в Юго-Восточной Азии и Африке. Среди больных подавляющее большинство составляют женщины (80%). В дальнейшем в различных странах были проведены скрининговые популяционные серологические исследования с определением антител к глиадину и к эндомизию и гистологические исследование слизистой тонкой кишки у лиц с положительными антителами. Эти исследования показали, что распространенность глютеновой энтеропатии в десятки раз выше и может достигать 1 : 100 -300. Распространенность заболевания среди ближайших родственников больных целиакией составляет 1 : 10.
Концепция айсберга при глютеновой энтеропатии Генетическая предрасположенность Манифес тное течение Гистологи ческие признаки атрофии Субклиническое течение Латентное течение Здоровые лица Интактная слизистая
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ n n Глютеновая энтеропатия относится к заболеваниям, этиология которых известна. Пусковым звеном патогенеза целиакии служит глиадин (фракция белка пшеницы – глютена). Целиакия является классическим примером генетически обусловленного заболевания, связанного с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA -DQ 2 или HLA-DQ 8) и не HLA-генами. Механизм наследования целиакии очень сложен и не подчиняется классическим законам Менделя. Среди монозиготных близнецов конкордантность составляет примерно 70%, у HLA-идентичных лиц – 30%. Следовательно, в патогенезе заболевания играют роль несколько генов и факторы внешней среды.
ПАТОГЕНЕЗ n n Механизм повреждающего действия глиадина изучен недостаточно. Наиболее обоснованной является гипотеза иммунного патогенеза заболевания. Возможно на мембране энтероцитов предрасположенных лиц имеются генетически детерминированные специфические рецепторы к глиадину, которые запускают иммунные механизмы с активацией Th 1 звена иммунитета с выработкой провоспалительных цитокинов и антител, которые и повреждают энтероциты ворсинок. Кроме того, повреждающее действие цитокинов и антител приводит к гиперрегенеративной реакции крипт, в результате чего зрелые энтероциты замещаются незрелыми малодифференцированными клетками, с неполноценной функциональной активностью. Гибель энтероцитов и замена их незрелыми клетками приводит к уменьшению всасывающей поверхности тонкой кишки, нарушению всасывания и мембранного пищеварения, что в свою очередь ведет к синдрому мальабсорбции различной степени выраженности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n Кишечные симптомы диарея с полифекалией, стеаторея ¨ боль, спазмы в животе ¨ вздутие ¨ Diaree cu polifecalie, steatoree ¨ Dureri abdominale spastice ¨ Balonare ¨ n Синдром мальабсорбции ¨ ¨ ¨ ¨ Снижение массы тела Отставание в росте и развитии Витаминная недостаточность Мышечная атрофия Гипотония Железодефицитная анемия Геморрагический с-м Эндокринная недостаточность n Клиническая картина болезни у взрослых чаще малосимптомна и может ограничиваться только внекишечными проявлениями ¨ ¨ ¨ Дефицит массы тела Железодефицитная анемия Отеки Остеопороз Эндокринная недостаточность
ЭВОЛЮЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ n Естественное течение заболевания характеризуется сменой обострений и спонтанных ремиссий. n При нелеченных клинически манифестных формах заболевания прогрессирует синдром мальабсорбции, что может привести к летальному исходу. n На фоне строгой аглютеновой диеты отмечается регрессивное течение вплоть до восстановления функционально нормальной слизистой оболочки (особенно в детском возрасте). n Однако у 5 -10% больных строгая аглютеновая диета не приводит к улучшению состояния, что возможно обусловлено осложнениями заболевания.
ДИАГНОЗ n целиакии может быть установлен при наличии 2 основных критериев: характерные гистологические изменения в биоптате слизистой оболочки тощей кишки или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки у нелеченных больных (атрофия слизистой оболочки гиперрегенераторного типа); n четкое клиническое улучшение и обратное развитие гистологических изменений с тенденцией к восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки на фоне строгой аглютеновой диеты (клиническое улучшение - в течение нескольких недель, гистологическое – в течение 6 -12 месяцев); n Иммунологические маркеры
Антитела при глютеновой энтеропатии n n n Специфическими для заболевания являются антиглиадиновые антитела (АГА). В аспирате тонкой кишки определяются АГА классов Ig. M, Ig. A и Ig. G. Сывороточные АГА относятся к классам Ig. A и Ig. G АГА имеют большую чувствительность, но более низкую специфичность, в то время как Ig. A АГА обладают большей специфичностью, при меньшей чувствительности. АГА определяются и при других заболеваниях, в частности, при саркоидозе, ревматоидном артрите, рецидивирующем язвенном стоматите и др. АГА определяются не у всех больных с нелеченной целиакией. Таким образом, определение АГА не является надежным диагностическим тестом и применяется в скрининговых исследованиях для первичного выявления больных целиакией и для контроля за лечением (соблюдением аглютеновой диеты). При длительном соблюдении аглютеновой диеты количество АГА снижается вплоть до их полного исчезновения. Более специфичными являются антитела ¨ антиэндомизиальные антитела (АЭм. А) (AEM), ¨ антиретикулярные антитела (АРА) (AAR) ¨ антитела к тканевой трансглутаминазе. Уровень этих антител коррелирует со степенью поражения слизистой оболочки и снижается по мере восстановления нормальной слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты. АЭм. А и АРА не встречаются при других заболеваниях, их специфичность достигает 95 -100%.
ЛЕЧЕНИЕ n n Основным методом лечения является строгое пожизненной соблюдение аглютеновой диеты. Рекомендуется исключение всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень и резкое ограничение продуктов, содержащих овес. Основу рациона составляют рис, гречиха, соя, кукуруза, картофель. Пациенту и его родственникам крайне сложно изменить характер питания, поэтиому необходимы детальные беседы с больным, объясняющие абсолютную необходимость соблюдения строгой диеты и возможные осложнения при ее несоблюдении. Медикаментозная терапия при глютеновой энтеропатии играет второстепенную роль для компенсации недостаточности при синдроме мальабсорбции (препараты железа, фолиевой кислоты, калия, кальция, витамины и т. д. ). ¨ симптоматические антидиарейные средства ¨ n У больных с рефрактерной формой заболевания соблюдение аглютеновой диеты не приводит к клинико-морфологическому улучшению. В таких случаях рекомендован преднизолон (30 -60 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 6 -8 недель).
Скачать презентацию Болезни кишечника Основные синдромы Доктор хабилитат доцент Цуркан
IntestSubt 14 rus.ppt