БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА Лекция для студентов стоматологического факультета Кафедра

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА Лекция для студентов стоматологического факультета. Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии Ом. ГМА. ТДИ, 2008

Микроскопическое строение стенки тонкой кишки

Крипты и ворсинки толстой кишки

Синдром избыточного бактериального роста

Желудочно-кишечный тракт на всем протяжении – от полости рта до прямой кишки – в разной степени заселен микроорганизмами В результате разнообразных неблагоприятных воздействий на человека, формирования различных патологических состояний и нарушений происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника.

Дисбиоз характеризует состояние всех групп микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты. Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры.

Дисбактериоз кишечника рассматривается как клиниколабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз не диагноз, а заключение бактериологического анализа. Диагноз «синдром избыточного бактериального роста» или "дисбактериоз кишечника" столь же неприемлем, как и диагноз "лейкоцитоз" и другие ему подобные заключения лабораторных исследований.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА • Болезнь Крона • неспецифический язвенный колит • бактериальные колиты

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта. Синонимы «терминальный илеит» , «гранулематозный энтерит» , «гранулематозный колит» .

ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ Неизвестна. КРОНА Факторы внутренней и внешней среды служат триггерами для развития патологического ответа. Вирусная инфекция. Наследственность. Особенности питания, Дефекты иммунной системы, Стресс, Микроорганизмы.

ПАТОГЕНЕЗ взаимодействие трех факторов: • восприимчивости организма, • состояние кишечной микрофлоры • состояние местного иммунитета. В патогенезе болезни Крона задействованы аутоантитела и цитокины.

МОРФОЛОГИЯ Патогномоничным морфологическим признаком являются гранулемы саркоидного типа. Ранний макроскопический признак– изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе.

МОРФОЛОГИЯ Патологический процесс чаще всего в терминальном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область), хотя может располагаться в любом отделе пищеварительного тракта – от ротовой полости до заднего прохода. Изолированное поражение подвздошной кишки – в 35% случаев, подвздошной и толстой кишки – в 45% случаев; толстой кишки – в 20 %.

КЛИНИКА • Общие проявления: лихорадка, снижение массы тела, анемия, электролитная недостаточность, гипоальбуминемия с отёками. • Местные (кишечные) • Внекишечные (системные) проявления.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: • • • боли в животе, диарея, кишечная непроходимость, абдоминальные инфильтраты, формирование свищей.

Внекишечные (системные) проявления • костно-мышечные: артралгия, артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит; • поражение кожи: узловатая эритема, гангренозная пиодермия; • поражение глаз (ирит, увеит, эписклерит), • поражение гепато-билиарной системы: склерозирующий холангит, стеатоз, холелитиаз, перихолангит, рак желчных протоков, аутоиммунный гепатит, билиарный цирроз. • мигрирующие тромбозы вен и тромбоэмболии.

Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут быть первыми клиническими проявлениями или наблюдаться одновременно с поражением кишок. • Афтозный стоматит, • Макрохейлия (увеличение губ) • Рельеф слизистой оболочки в виде булыжной мостовой.

Осложнения болезни Крона • воспалительные стенозы и фиброзные стриктуры кишечника, кишечная непроходимость; • межкишечные и межорганные воспалительные инфильтраты и абсцессы; • наружные и внутренние свищи (межкишечные, кишечно-кожные и кишечно-органные (проктовагинальные, прокто-везикальные); • кишечные перфорации; • кровотечения; • токсический мегаколон; • внекишечные осложнения.

Диагностика • эндоскопия кишки (ФКС) с биопсией, • абдоминальное УЗИ, • рентгенологическое исследование кишечника – ирригоскопия, • лабораторное исследование крови (анемия, лейкоцитоз, ↑СОЭ) и кала, • микробиологическое исследование.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Аминосалицилаты (сульфасалазин и месалазин). 2. ГКС (внутрь, парентерально, местно). 3. Иммуносупрессоры. 4. Антицитокиновая терапия – инфликсимаб (ремикейд). 5. Антибактериальная терапия. 6. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан). 7. Симптоматическая терапия. 8. Хирургическое лечение.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит (неспецифический) – хроническое заболевание воспалительной природы с эрозивно-геморрагическими и язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др. ). При неспецифическом язвенном колите воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ Неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.

ПАТОГЕНЕЗ Частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный гастрит) предполагает аутоиммунную природу заболевания.

МОРФОЛОГИЯ Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация преимущественно в слизистой оболочке, реже в подслизистой оболочке, и протекает с формированием криптальных абсцессов и поверхностных язв.

Локализация • проктосигмоидит (60 -70%), • тотальный колит (15 -20%), • изолированный проктит (5 -10%).

КЛИНИКА • В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки – тенезмы с примесью слизи и крови в кале. • Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами.

КЛИНИКА • Дискинетический синдром – частый жидкий стул • Язвенно-геморрагический синдром – примесь крови, гноя и слизи в кале ( «малиновое желе» ). Частота дефекаций может достигать 20 -40 раз в сутки.

КЛИНИКА У 10% больных обнаруживаются афты на слизистой оболочке ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.

Внекишечные симптомы у 20% больных НЯК • • артрит, анкилозирующий спондилит, гангренозная пиодермия, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит, увеит, эписклерит.

Осложнения НЯК • Местные: кровотечение (чаще при левостороннем колите), токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки. • Общие осложнения представлены системными проявлениями язвенного колита и их прогрессирующим течением.

Диагностика Инструментальные методы диагностики: ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия. Биопсия может помочь в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным сужением, между воспалительными и злокачественными полипами, между болезнью Крона и язвенным колитом.

ЛЕЧЕНИЕ НЯК 1. Аминосалицилаты - сульфасалазин месалазин. 2. ГКС (внутрь, парентерально и местно). 3. Иммуносупрессоры. 4. Инфликсимаб (ремикейд). 5. Антибактериальная терапия. 6. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан). 7. Препараты железа. 8. Симптоматическая терапия. 9. Хирургическое лечение. и

Состояние органов и тканей полости рта при НЯК Практически специфичной для ЯК считается пиостома с вегетациями (Pyostomatis vegetans). На слизистой оболочке щек, губ, неба возникают припухлости, переходящие в темные щелевидные язвы и папиллярные разрастания. Возможно развитие гингивита с подчелюстной лимфоаденопатией.

Состояние органов и тканей полости рта при НЯК Глоссит может быть связан с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, вторичным кандидозом, последствиями стероидной или антибиотикотерапии.

Состояние органов и тканей полости рта при болезни Крона Гистологические изменения в макроскопически интактной слизистой оболочке полости рта выявляется у 70% пациентов. Видимые поражения обнаруживаются в 20% случае независимо от пола и возраста. У отдельных пациентов имеются болезни пародонта.

Состояние органов и тканей полости рта при болезни Крона Выделяют следующие виды оральных поражений при болезни Крона: · афты, афтозный стоматит; · участки воспалительной гиперплазии, трещины или грануляции типа «булыжной мостовой» ; · индуративные полиповидные образования на ретромолярной или вестибулярной слизистой оболочке; · персистирующие темные линейные язвы с гиперплазированными краями; · индуративные трещины в средней части верхней губы; · диффузные опухоли губ и щек; · макрохейлия (увеличение губ).

Состояние органов и тканей полости рта при болезни Крона. Указанные поражения полости рта характерны для локализации процесса в толстой кишке, особенно с вовлечением кожи и суставов. Изменения слизистой оболочки полости рта могут предшествовать кишечным расстройствам и протекать бессимптомно.

CИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с нарушениями дефекации или изменениями характера стула, нередко – с метеоризмом. «Римские критерии -II» (1999)

Синдром раздраженного кишечника «…рецидивирующая боль и/или дискомфорт, по крайней мере, 3 дня в месяц, связанные с 2 или более симптомами, в течение 12 недель за предшествующий период в 6 месяцев» . «Римские критерии - III» (Los Angeles, 2006)

Синдром раздраженного кишечника биопсихосоциальное заболевание, при котором у пациентов с определенным складом личности, под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции, формируются висцеральная гиперчувствительность и нарушения моторики кишки, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания, такими как боль в животе, метеоризм и нарушения стула.

Актуальность проблемы СРК • Распространенность – свыше 1 млрд жителей • Феномен «айсберга» - обращается только каждый ¼ • Снижение качества жизни: качество жизни при СРК= качеству жизни при депрессии • Недостаточная эффективность и высокая стоимость лечения

ФАКТОРЫ РИСКА СРК · - женский пол (риск в 4 раза выше); · - возраст (до 30 -40 лет); · - место проживания (мегаполисы); · - образование (высшее); · - профессиональная принадлежность (работники умственного труда и работники культуры); · - социальная среда обитания (неполные семьи, детские дома); · - низкий уровень социальной поддержки.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СРК · 1) изменения личности и психопатологического фона пациента; 2) плохая адаптация к условиям жизни и стрессовым ситуациям; 3) снижение порога болевой чувствительности; 4) нарушения моторной и секреторной функции кишечника.

Клиническая картина СРК • Кишечные симптомы • Другие гастроэнтерологические симптомы- функциональная диспепсия • Негастроэнтерологические: слабость(96, 5%), головная боль (80%), внутренняя дрожь, сердцебиение (83, 5%), боль в спине (78, 5%), ощущение неполного вдоха (75%)

Особенности кишечных симптомов при СРК (1) • Боль усиливается после приема пищи, у женщин во время менструаций • Боль уменьшается после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков • Отсутствие боли ночью • Вздутие живота минимально утром, нарастает в течение дня, усиливается после приема пищи

Особенности кишечных симптомов при СРК (2) • Диарея чаще утром, после завтрака, стул от 2 до 4 раз за короткий промежуток времени, сопровождается позывами на дефекацию и чувством неполного опорожнения (суточная масса не > 200 г). • Диарея в ночные часы отсутствует • Запоры: «овечий» , стул в виде «карандаша» , «пробкообразный» • Не содержит крови и гноя, часто выделение слизи (особенно у мужчин)

NB: СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ • • Потеря массы тела Пожилой возраст Ночная симптоматика Отягощенный анамнез (рак кишечника) • Постоянные боли в животе • Лихорадка • Изменения в статусе и лабораторных показателях

Клинические варианты • · вариант с запорами (твердый или комковатый стул чаще 25%, а жидкий или кашицеобразный реже 25% всех актов дефекции); • · вариант с диареей (жидкий или кашицеобразный чаще 25%, а твердый или комковатый стул реже 25% всех актов дефекции); • · смешанный вариант (жидкий или кашицеобразный чаще 25%, твердый или комковатый стул чаще 25% всех актов дефекции); • · неспецифический вариант.

Бристольская шкала распределения кала по форме.

Оптимум диагностических тестов при СРК • • • Клинический анализ крови Копрограмма ФГДС Абдоминальное УЗИ Ирригоскопия или колоноскопия в возрасте старше 45 -50 лет • Исследование кала на дисбактериоз

ЛЕЧЕНИЕ СРК • Общие мероприятия: образование больных, «снятие напряжения» , диетические рекомендации, ведение пищевого дневника • Симптоматическая терапия: в зависимости от клинического варианта (спазмолитики; средства, устраняющие метеоризм; слабительные, антидиарейные). метеоспазмил (альверин+симетикон) • Психотропные препараты (просульпин) или психотерапевтические методы

ПРОГНОЗ СРК • Благоприятный • Течение хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее • Не приводит к более частой заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника • Не является предраковым заболеванием • Но на прогноз влияет значительное и длительное снижение качества жизни