Болезни кишечника 2 -ая кафедра внутренних болезней БГМУ

Болезни кишечника 2 -ая кафедра внутренних болезней БГМУ Доцент В. И. Курченкова

Mean retention time of the food in the digestive tract

Увеличение площади поверхности в кишечнике за счет складок, ворсинок и микроворсинок. Площадь всасывания увеличивается в 600 раз.

Схема соотношения ворсинки-крипты в тонкой кишке

Кишечная микрофлора – экстракорпоральный орган человека По количеству клеток микрофлора в несколько десятков раз превосходит количество клеток организма хозяина

Пищеварительные ферменты желудочнокишечного тракта ИСТОЧНИК ФЕРМЕНТЫ Слюнные железы Амилаза Лингвапьная липаза Желудок Пепсин Поджелудочная железа Амилаза Эластаза Трипсин Липаза/Колипаза Химотрипсин Фосфолипаза А 2 Карбоксипептидаза Эстераза холестерина (неспециф. фермент) Слизистая кишечника Энтерокиназа Пептидазы Амино-олигопептидаза Дисахаридазы а-Декстриназа (изомальтаза) Сахараза Мальтаза Лактаза Трегалаза

Механизмы пищеварения в желудочно-кишечном тракте 1. Первый основной механизм называется люминальным, или полостным, пищеварением. Он осуществляется при участии ферментов экзокринных желез (слюнные, панкреатические ферменты, пепсин) в полости ЖК тракта. 2. Вторая форма называется пристеночным, или контактным, пищеварением и проходит при непосредственном контакте молекул питательных веществ с ферментами эпителия щеточной каемки тонкого кишечника. Продукты пристеночного пищеварения затем быстро всасываются слизистой тонкого кишечника активным и пассивным путем.

Распределение резорбтивных функций вдоль тонкой кишки

Энтеропатии – заболевания с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. Обусловлены воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – характеризуется атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок злаков (глиадин)

Серологическое исследование – антитела к эндомизию и антитела к тканевой трансглутаминазе

Ранний морфологический признак – увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ)

Из пищевого рациона исключают пшеницу, рожь, ячмень и овес (т. е. продукты: хлеб, макаронные изделия, манную, овсяную и пшеничную крупы)

Белок-индуцированные энтеропатии у детей. Большое количество эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки.

Аутоиммунная энтеропатия. Морфологически неотличима от целиакии, положительная динамика аглиадиновой диеты отсутствует.

Болезнь трансплантат – против хозяина (при пересадке костного мозга) Основное проявление – выраженный апоптоз эпителия крипт, «выпадение крипт» , отек и изъязвление слизистой оболочки. Такая же картина при радиационном энтерите.

Цитомегаловирусный энтерит. Внутриядерные включения вируса в эндотелий сосудов.

Лямблиоз. Микроорганизмы в межворсинчатом пространстве (Окр. по Гимзе)

Микроспоридиоз (ассоциирован со СПИД) Обнаружение простейших: маленькие (5 мкм) вакуоли в апикальной цитоплазме энтероцитов на верхушке ворсинок (окр. по Романовскому).

Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома. Выраженная инфильтрация стенки кишки атопическими лимфоцитами. Часто – изъязвление слизистой оболочки.

Воспалительные болезни кишечника могут быть известной инфекционной этиологии и неизвестной – язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), а также редкие формы – эозинофильный, лимфоцитарный, коллагеновый колиты.

Европейская организация по болезни Крона и язвенному колиту (ЕОКК) European Cronn`s and colitis organisation (ECCO)

Болезнь Крона Язвенный колит

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона

ГИСТОЛОГИЯ при язвенной колите при болезни Крона • Непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой • Лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, прерывистое распространение • Абсцессы крипт • Трещины • Уменьшение числа бокаловидных клеток • Эпителисидные гранулемы (30 -60%) в подслизистом слое • Очаговая лимфоидная гиперплазия • Фиброзирование всех слоев стенки • Изредка абсцессы крипт • Сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка)

Crohn’s disease Chronic phase: segmental asymmetric stenosis. Pseudodiverticula (arrows) and prestenotic dilation (Bodart Trias).

Болезнь Крона

Inflammatory wallthickening and Inflammation in the surrounding tissue Fistula Ascites C Conglomerate D Pre-stenotic dilatation A Abscess

Ulcerative colitis Advenced stage of inflammation, the mucosal relief is absent, disseminated ulceration and loss of haustra

Язвенный колит

ВЗК развивается как ответ на триггерное воздействие из окружающей среды у генетически предрасположенных людей. Клеточные события включают активацию макрофагов, лимфоцитов и полиморфнонуклеарных клеток с высвобождением медиаторов воспаления. Эти явления становятся мишенями дальнейших терапевтических вмешательств.

Генетические факторы • У 10 % есть родственник первой степени с ВЗК Генетические факторы • Высокая конкордантность у однояйцовых близнецов Генетические факторы • Связь с мутациями САRD 15/NOD-2 гена, хромосомы 16 (локус IBD-1) Генетические факторы • HLA-DR 103 связан с тяжелым течением ЯК • У пациентов ЯК и БК с HLA B 27 обычно развивается анкилозирующий спондилит

Факторы окружающей среды Факторы окружающей среды • ЯК чаще встречается среди некурящих и бывших курильщиков • БК – большинство пациентов курильщики (относительный риск = 3) • Связан с диетой с низким количеством клетчатки, высокоочищенными сахарами • Аппендэктомия защищает от ЯК

Медикаментозная терапия ЯК и БК Тактика должна быть последовательной: от базисной терапии к более современным (резервным), назначаемым по строгим показаниям. Терапия преследует 2 цели: • прекращение острой фазы (рецидива) • поддержание ремиссии.

К научно обоснованным лекарственным средствам относятся: • 5 -аминосалициловая кислота (5 -АСК) – подавляет синтез провоспалительных цитокинов, блокирует синтез или секрецию фосфолипазы А, лейкотриенов, простогландинов и др. медиаторов воспаления (месалазин, олсалазин, салофальк, асакол, пентаса) • Глюкокортикостероиды (преднизолон, будесонид). Показания к ГКС: острые тяжелые и среднетяжелые формы ВЗК, отсутствие эффекта от препаратов 5 -АСК • Иммунодепрессанты (при развитии гормональной зависимости или резистентности к преднизолону) – циклоспорин, азатиоприн, метотрексат • Антицитокиновые агенты Уже более 10 лет применяются моноклональные антитела к α-ФНО – инфликсимаб (ремикейд)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) Irritable bowel syndrome (IBS)

СРК – функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с дефекацией или изменением стула и характерным нарушением дефекации.

Диагностические критерии синдрома раздраженной кишки Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца с двумя или более признаками из следующих: • Улучшение после дефекации • Начало вместе с изменением частоты стула • Начало с изменением формы (внешнего вида) стула

Дополнительными симптомами являются: • Ненормальная частота стула: [a] ≤ 3 раза в неделю или [b] > 3 раза в день • Неправильная форма стула [c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул [е] натуживание при дефекации [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Субтипы СРК по преобладающей картине стула 1. СРК с запорами (СРК-З/IBS-C) – твердый или комковатый стул (тип 1 -2) ≥ 25% и расслабленный или водянистый стул (тип 6 -7) < 25% дефекаций. 2. СРК с диареей (СРК-Д/IBS-D) – расслабленный или водянистый стул (тип 6 -7) ≥ 25% и твердый или комковатый стул (тип 1 -2) < 25% дефекаций.

3. Смешанный СРК (СРК-М/IBS-М) – твердый или комковатый стул (тип 1 -2) ≥ 25% и расслабленный или водянистый стул (тип 6 -7) ≥ 25% дефекаций. 4. Неклассифицированный СРК IBS unsubtyped (СРК-H) – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула.

Бристольская шкала формы кала (семь типов)

Симптомы тревоги при СРК Жалобы и анамнез: • немотивированная потеря массы тела • ночная симптоматика • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ • начало в пожилом возрасте • рак толстой кишки у родственников

Физикальное обследование: • лихорадка • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия) Лабораторные показатели: • кровь в кале • лейкоцитоз • анемия • ускорение СОЭ • изменения в биохимии крови

СРК – диагноз исключения !!! Внекишечные проявления у пациентов с СРК: • дизурия • раннее насыщение • тошнота • фибромиалгия • диспареуния • боли в пояснице • головная боль

Каждый пациент требует индивидуального подхода; (эффект плацето до 41% и более); препараты могут использоваться постоянно или по необходимости. Сочетают препараты с разным механизмом действия. Симетикон (эспумизан, дисфлатил) – «пеногаситель» Мебеверин (дюспаталин) Пинавериум бромид (дицетел) Отилония бромид (спазмомен) Алосетрон, тагасерод – продолжаются клинические исследования (серотонинергические препараты) Тримебутин (дебридат, трибукс, модулон) – агонист опиоидных рецепторов Смекта, лоперамид (имодиум) – при диарее. Необходимость слабительных оценивается врачом (лактулоза, форлакс и т. д. ).

Антидепрессанты: амитриптилин в комбинации с фенозепамом при тревожной депрессии. Пациентам с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением – общеукрепляющие средства, поливитамины, ноотропы, растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др. )

Characteristics of diverticulae in the right and left colon

ЗАПОРЫ

Локализация физиологических сфинктеров толстой кишки. 1 — илеоцекальный сфинктер Варолиуса; 2 — колоцекальный сфинктер Бузи; 3 — сфинктер Гирша; 4 — сфинктер Кеннона правый; 5 — сфинктер Хорста, 6 — сфинктер Кеннона левый; 7 — сфинктер Пайра; 8 — сфинктер Балли; 9 — сфинктер Росси. Мютье; 10 — сфинктер О'Берна. Пирогова-Мютье.