БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА лимфогранулематоз Лектор Селезнева Татьяна Дмитриевна

БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) Лектор: Селезнева Татьяна Дмитриевна

Болезнь Ходжкина (БХ) БХ – болезнь лимфатической системы, возникающая уницентрично и распространяющаяся метастатически. Впервые описана Ходжкиным в 1832 г. В 1865 г. эта болезнь получила название БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА

§ Болезнь Ходжкина вместе с опухолевыми заболеваниями лимфоидной и кроветворной ткани составляет 5% от злокачественных новообразований. В последние 10 лет заболеваемость БХ возросла почти в 3, 9 раза § В Японии встречается очень редко. В США – в 5 -8 раз чаще. § В Европе и России заболеваемость составляет 2 – 3 на 100 000 населения

§ Пик заболеваемости в интервале 15 -35 лет. Максимум – в интервале – 20 -25 лет. § Мужчины болеют БХ в 3 раза чаще § Этиология БХ неизвестна

Факторы риска - мононуклеоз - работа в швейной и деревообрабатывающей промышленности, производстве пластика, резины - в сельском хозяйстве - среди врачей и химиков

Гистологический субстрат – гигантские клетки Березовского – Штернберга (крупные клетки диаметром 25 -80 мкм, содержащие 2 и более овальных или круглых ядра; часто располагаются рядом в зеркальном изображении)

Морфологическая классификация: § Лимфоидное преобладание (10%) § Нодулярный склероз (70%) § Смешанноклеточный вариант (25%) § Лимфоидное истощение (10%)

Клиническая классификация (Ann – Arbor 1971 г. ) § I стадия (5 -10%): поражение лимфоузлов одной области, или одного лимфоидного органа, или локальное поражение экстралимфатического органа или ткани. § II стадия (30 -35%): поражение лимфоузлов или лимфоидных органов 2 -х и более областей по одну сторону диафрагмы.

Клиническая классификация (Ann – Arbor 1971 г. ) § III стадия (50%): поражение лимфоузлов или лимфоидных органов по обе стороны диафрагмы. § IV стадия (10 -20%): диссеминированное поражение одного или нескольких органов с поражением нерегионарных лимфоузлов, печени или костного мозга

ОБЛАСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ БХ § Шейные, над- и подключичные с одной стороны. § Медиастинальные + корень легкого. § Верхний этаж брюшной полости: ворота печени, селезенка, корень брыжейки. § Нижний этаж : парааортальные и мезентериальные лимфоузлы.

Выделяют две подстадии: § § § А – отсутствуют симптомы общей интоксикации Б – симптомы общей интоксикации: похудание более чем на 10% за 6 месяцев лихорадка более 38 не менее 1 недели профузная ночная потливость

Лихорадка неясного генеза § Это – фебрилитет в течение 1 - 3 недель с неустановленной причиной при рутинном обследовании § Патогенез – продукция пирогенов § Возможные причины: - воспаление (30 – 50%) - опухолевые заболевания(20 – 30%) - системное поражение соединительной ткани (васкулит) (10 – 20 %) - прочие причины 10 – 20 % - нерасшифрованные причины – 10%

§ Помимо б. Ходжкина и лимфосарком пирогенными свойствами обладают - рак почки - рак печени ( первичный и вторичный) - бронхогенный рак - рак толстой кишки - рак поджелудочной железы - рак желудка - феохромоцитома

§ При диагностике этого состояния желательно использовать неинвазивные методы, в том числе определение онкомаркеров: - а-фетопротеины ( рак печени) - СА-19 -9 ( рак поджелудочной железы) - СЕА (рак толстой кишки) - PSA (рак предстательной железы)

Клиника болезни Ходжкина § Первым проявлением ЛХ обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60 -75% случаев процесс начинается в шейно- надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. § У 15 -20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения (при значительных размерах конгломерата возникает кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены, реже - боли за грудиной)

§ В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов (боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью) § У 5 – 10% больных заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Увеличение лимфатических узлов появляется позднее

§ В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и систем. § Селезенка поражается у 25 – 30% больных с первой и второй клиническими стадиями, диагностированными до спленэктомии. § В 75 – 85% аутопсий явлений гиперспленизма не обнаруживается. Поражение Вальдейерова кольца (миндалины и лимфоидная ткань глотки) при ЛХ наблюдается очень редко.

§ Наиболее частой среди экстранодальных локализаций ЛХ является легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. § Поражение плевры встречается обычно у больных БХ с увеличенными лимфатическими узлами средостения или очагами в легочной ткани. § Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти инфильтративно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

§ Костная система поражается в 20% случаев как и легочная ткань (позвонки, грудина, кости таза, ребра) § Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейкотромбоцитопению и анемию или остается бессимптомным § При поражении печени обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки § ЖКТ страдает вторично из-за прорастании опухоли из соседних структур

§ Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, молочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких тканях грудной клетки, ягодиц § Лихорадка при ЛХ многообразна, начинается с озноба, заканчивается проливным потом, но обычно легко переносится больными. § Кожный зуд бывает приблизительно у 25 -35% больных, очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам § Похудание сопровождает тяжелые обострения и терминальные этапы заболевания.

§ Специфических для БХ изменений периферической крови не существует. У большинства больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения.

Диагностика § Основной критерий – морфологическое исследование отпечатка биоптата (клетки Березовского – Штернберга) § Эксцизионная биопсия для установления морфологического варианта § Дифференциальный диагноз проводится с другими лимфоаденопатиями: лимфомами, mts.

§ Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в препарате клеток Березовского-Штернберга. § Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. § При увеличении только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую торакотомию. § Поражение забрюшинных лимфоузлов бывает чрезвычайно редко, но в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическая лапаротомия. § Поражение периферических лимфатических узлов определяется пальпацией.

§ Поражение лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, парааортальных лимфоузлов обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, в том числе компьютерной томографии и УЗИ. .

Алгоритм для верификации стадии заболевания § сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр; § компьютерная томография брюшной полости, рентгенологическое исследование или компьютерная томография органов грудной клетки, таза; § трепанбиопсия костного мозга;

§ лапаротомия для установления стадии не рекомендуется. Возможным дополнением к КТ могут считаться ПЭТ (позитронноэмиссионная томография); § сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование ; § полный анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови, включающий СРБ (Среактивный белок), щелочная фосфатаза, альбумин и ЛДГ.

Лабораторные данные § В клиническом анализе крови отмечается небольшой лейкоцитоз (10 -15 Х 109 с нейтрофилезом за счет сегментов, иногда эозинофилия. § В биохимическом анализе крови: повышение ЛДГ, признаки поражения печени – нарушение функциональных проб, гипопротеинемия. Могут быть признаки холестатической желтухи.

Большинство больных лимфомой Ходжкина излечимы. Основной лечебный принцип – соответствие объема терапии объему опухолевой массы с учетом прогностической группы. Кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимыми являются следующие факторы:

Прогностические факторы риска § § § Массивное поражение средостения. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или увеличение органа с его диффузной инфильтрацией Экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначаемое символом «Е» Поражение трех или более областей лимфоузлов Увеличение СОЭ более 30 ммчас при стадии Б и более 50 ммчас при стадии А

§ МТИ – медиастинально-торакальный индекс: на стандартных рентгеновских снимках сравнивается ширина срединной тени средостения относительно ширины грудной клетки на уровне 2 -3 и 5 -6 ребер. § МТИ больше 1/3 свидетельствует о поражении лимфоузлов средостения

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА ПО ПРОГНОСТИЧЕСКИМ ГРУППАМ Стадия Факторы риска Отсутствуют Поражение ≥ 3 областей IA, IIA IB, IIB Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз Повышение СОЭ Экстранодальное поражение Массивное поражение средостения Неблагоприятный прогноз III, IV˚

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Основная идея лечения – объем лечения должен соответствовать объему поражения была сформулирована после анализа причин летальных исходов больных БХ Структура причин летальных исходов при болезни Ходжкина - прогресс заболевания - 41% - вторичные опухоли – 26 % - кардио-сосудистые заболевания, связанные с облучением средостения – 16%

§ Для благоприятной прогностической группы: 2 -4 цикла химиотерапии + облучение только исходно пораженных лимфатических коллекторов; § Для промежуточной прогностической группы: 4 – 6 циклов полихимиотерапии + облучение только исходно пораженных зон; § Для неблагоприятной прогностической группы с большим объемом опухоли – максимальный объем лечения: 8 циклов полихимиотерапии + облучение зон исходно больших массивов иили зон с остаточными лимфатическими узлами.

Приоритетной для первичных больных с болезнью Ходжкина признана схема АБВД Адриамицин 25 мгкв. м, Блеомицин 10 мгкв. м, Винбластин 6 мгкв. м, Дакарбазин 375 мгкв. м. Все препараты вводятся в 1 и 15 дни с интервалом в 2 недели.

Схема BEACOPP: § § § Циклофосфамид 650 мгкв. м -1 день Адриабластин 25 мгкв. м – 1 день Вепезид 100 мгкв. м – 1 -3 дни Прокарбазин 100 мгкв. м – 1 -7 дни Блеомицин 10 мгкв. м – 8 день Винкристин 1, 4 мгкв. м – 8 день Повторение на 21 день

Лучевая терапия § Лучевая терапия стала применяться для всех больных только в сочетании с химиотерапией, исключительно на зоны поражения и в дозах не выше 30 – 40 Гр.

Прогноз § Наибольшее значение в прогнозе имеет стадия заболевания. К концу ХХ века 10 -летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина при ранних стадиях заболевания достигла 95%, при распространенных стадиях - 75% 5 летней выживаемости (РОНЦ, Национальный раковый институт США).

Сроки наблюдения за больными, закончившими лечение: § Большинство рецидивов возникает в первые 3 -4 года после окончания лечения. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 -х лет, каждые 3 месяца последующие 2 года и затем каждые 6 месяцев.

Контрольное обследование должно состоять из следующих мероприятий: § Анамнез и физикальное исследование - каждый визит § Полный анализ крови, СОЭ – каждый визит § Биохимический анализ крови – каждые 6 месяцев в течение 4 лет (контроль биологической активности) § Рентгенография грудной клетки – 1 раз в год в течение 10 лет § Компьютерная томография пораженных областей – 1 раз в год течение 4 лет § Функциональное исследование щитовидной железы – 1 раз в год § По просьбе больного - тест на наличие стерильности

Признаки биологической активности: § § § Повышеная СОЭ (более 30 мм/ч) Повышение уровня фибриногена (более 5 г/л) Повышение уровня - 2 глобулина (более 10 г/л) § Повышение уровня гаптоглобина (более 1, 5 г/л) § Повышение уровня церулоплазмина (более 0, 4 ед) Биологическая активность считается положительной при наличии 2 из перечисленных показателей.

Благодарю за внимание!