Болезнь Паркинсона лекция
Джеймс Паркинсон впервые описал клиническую картину в 1817 году
Заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона Ø От 100 – 200 случаев на 100 000 населения 1 Ø Риск повышается с увеличением возраста 1 Ø Распространенность у пожилых: 1% Ø Средний возраст начала заболевания – 60 лет2 1. Tanner CM et al. Adv Neurol. 1999; 80: 153 -159. 2. De. Stefano AL et al. Am J Hum Genet. 2002; 70: 1089 -1095.
Этиологическая структура паркинсонизма 1. Первичный паркинсонизм • Болезнь Паркинсона • Ювенильный паркинсонизм 2. Вторичный (симптоматический) паркинсониз паркинсони • Цереброваскулярные заболевания (Сосудистый паркинсонизм) • Лекарственный паркинсонизм • Токсический паркинсонизм • Постэнцефалитический паркинсонизм • Паркинсонизм при гидроцефалии • Посттравматический паркинсонизм • Паркинсонизм при опухолях мозга • Метаболические энцефалопатии (печеночная недостаточность, гипотиреоз)
Этиологическая структура паркинсонизма 3. Паркинсонизм при других нейродегенеративных и наследственных за ЦНС (паркинсонизм "плюс") 3. 1. Преимущественно спорадические формы • мультисистемная атрофия • прогрессирующий надъядерный паралич • болезнь диффузных телец Леви • кортикобазальная дегенерация • болезнь Альцгеймера • болезнь Крейтцфельда-Якоба 3. 2. Наследственные формы • болезнь Гентингтона • спиноцеребеллярные дегенерации • гепатолентикулярная дегенерация • семейная кальцификация базальных ганглиев • паркинсонизм-деменция-БАС • палидарные дегенерации • нейроакантоцитоз • лобно-височные деменции • болезнь Галервордена-Шпатца
Частота основных видов паркинсонизма • Болезнь Паркинсона – 70 -80 % (идиопатический паркинсонизм) • Вторичный паркинсонизм • Паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях ЦНС (“паркинсонизмплюс”) – 10 -15 % Достоверно диагноз устанавливается только патоморфологически…
Болезнь Паркинсона • Нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов 1 • Клинические симптомы (двигательные нарушения)2 -Брадикинезия -Мышечная ригидность -Тремор покоя -Нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость • Немоторные симптомы включая вегетативные нарушения (нарушения мочеиспускания и расстройства ЖКТ, сексуальные нарушения, ортостатическая гипотензия) депрессия, когнитивные нарушения, деменция и нарушения сна 2 1. Schapira AHV. BMJ. 1999; 318: 311 -314. 2. Colcher A, Simuni T. Med Clin North Am. 1999; 83: 327 -347.
Патоморфология болезни Паркинсона -дегенерация и депигментация нейронов черной субстанции -дегенерация нейронов голубого пятна и покрышки ствола мозга -тельца Леви (альфа-синуклеин)
Патоморфология болезни Паркинсона Норма Болезнь Паркинсона Substantia nigra: норма Substantia nigra: Депигментация Substantia nigra: норма Дегенерация клеток черной субстанции
Дофаминергические тракты Верхнее хвостатое ядро Скорлупа n. accumbens Зона вентральной покрышки Миндалин а Черная субстанция Мезолимбический тракт Нигростриарный тракт D 3 рецептор D 2 рецептор
Нейрохимические нарушения при паркинсонизме • уменьшение синтеза дофамина • увеличение количества ацетилхолина • увеличение количества глутамата, аспартата • уменьшение количества норадреналина, серотонина, энкефалинов
Потенциальные причины болезни Паркинсона возраст Гены -синуклеин l Паркин l UCH-L 1 Воспримчивые гены Пестициды l Проживание в сельской местности l Другое (? ) l l l Окружающая среда Патогенетические механизмы Белковая агрегация Митохондриальная дисфункция l Оксидативный стресс l Воспаление l Токсичность l l Апоптоз (гибель клетки) UCH-L 1 = ubiquitin hydrolase L 1. Mc. Naught K St P et al. Ann Neurol. 2003; 53(suppl 3): S 73 -S 86; Olanow CW, Tatton WG. Annu Rev Neurosci. 1999; 22: 123 -124; Steece-Collier K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 13972 -13974.
Потенциальные причины болезни Паркинсона Апоптоз (гибель клетки) гибель нигростриарных нейронов гипокинезия ригидность тремор гибель других популяций нейронов постуральные нарушения психические нарушения вегетативные нарушения сенсорные нарушения Mc. Naught K St P et al. Ann Neurol. 2003; 53(suppl 3): S 73 -S 86; Olanow CW, Tatton WG. Annu Rev Neurosci. 1999; 22: 123 -124; Steece-Collier K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 13972 -13974.
Критерии диагноза болезни Паркинсона (Huges, 1992) 1) наличие гипокинезии и как минимум одного из следующих симптомов: ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения; 2) стойкий положительный эффект препаратов леводопы; 3) асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма); 4) прогрессирующее течение; 5) отсутствие следующих симптомов: а) на всех стадиях заболевания: - отчетливой мозжечковой или пирамидной симптоматики, - надъядерного паралича взора, - окулогирных кризов; б) на ранних стадиях заболевания: - грубых постуральных расстройств, - грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности, - грубой деменции. 9
Течение, стадии и клинические формы • Классификация стадий паркинсонизма (Э. И. Кандель) Первая стадия характеризуется минимальными нарушениями двигательных возможностей заболевшего при локализации двигательных нарушений преимущественно в одной конечности; Вторая стадия это стадия гемипаркинсонизма; – Третья стадия характеризуется двусторонней – симптоматикой, более значительной выраженностью; Четвертая стадия проявляется выраженной – паркинсонической обездвиженностью, при которой больной практически лишен возможности оскществлять какие-либо формы самостоятельной двигательной
Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967) • Стадия 0. 0. – нет признаков паркинсонизма. • Стадия 1. 0. – одностороннее проявление. • Стадия 1. 5. – одностороннее проявление с вовлечением аксиальной мускулатуры. • Стадия 2. 0. – двусторонние проявления, без признаков нарушения равновесия. • Стадия 2. 5. – мягкие двусторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию. • Стадия 3. 0. – умеренные или средней тяжести двусторонние проявления. Небольшая постуральная недостаточность, но больной пока не нуждается в посторонней помощи. • Стадия 4. 0. – тяжелая обездвиженность, однако он еще может ходить или стоять без поддержки.
Стадии болезни Паркинсона (По Хен и Яру) • I – Незначительные симптомы гемипаркинсонизма • II – Умеренные симптомы билатерального паркинсонизма • III – Присоединение постуральных нарушений • IV – Выраженная постуральная нестабильность, может самостоятельно передвигаться • V – Обездвиженность, прикованность к креслу, кровати
Формы синдрома паркинсонизма • Дрожательные • Ригидные • Гипокинетические Форма паркинсонизма обычно стабильна и не переходит в другую
Клинические проявления • Гипокинезия наиболее инвалидизирующий фактор по сравнению с дрожанием или мышечной ригидностью, в значительной степени определяет общие двигательные возможности больного, в том числе трудоспособность и способность к самообслуживанию. Гипокинезия характеризуется не только уменьшением количества движений, но и их качественными изменениями. Происходит постепенное обеднение двигательных возможностей больного. На первых этапах заболевания чаще определяется односторонняя гипокинезия; у больных, длительно страдающих паркинсонизмом, чаще выявляется двусторонняя гипокинезия
Клинические проявления • Дрожание сначала дрожание проявляется в дистальных отделах одной (реже обеих) конечностей. По мере прогрессирования заболевания тремор может распространяться по гемитипу или приобретать генерализованный характер, однако максимально выраженным он остается в дистальных отделах рук. Характерным признаком паркинсонического тремора является его низкая частота (4 -5 колебаний в сек. ) и высокая амплитуда. При паркинсонизме тремор никогда не начинается с головы, но при генерализации процесса тремор может распространяться на мышцы шеи и головы
Клинические проявления • Ригидность мышечный тонус повышен по пластическому типу. У большинства больных на фоне пластической гипертонии выявляется типичный для паркинсонизма феномен «зубчатого колеса» (симптом Негро) – это ритмичные колебания степени ригидности (своеобразная комбинация ригидности и тремора)
Клинические проявления • Мимиказастывшее выражение лица, редкое : моргание (симптом Мари). • Постуральные нарушения : 1. нарушение позы – аномальная флексорная установка головы, туловища и конечностей; поворачивается всем туловищем; 2. нарушение походки – «старт-рефлекс» , пропульсия, ретропульсия, т. е. деавтоматизация движений – аксиальная апраксия; 3. ахейрокинез – отсутствие содружественных движений рук во время ходьбы; 4. синдром Леви – отсутствие синергической
Клинические проявления • Почерк: микрография, «затухающий» , неровный. • Вегетативные нарушения: ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипертензия в положении лежа, гипогидроз и ангидроз, импотенция, гастропарез, запоры, диарея, недержание мочи, снижение зрения в сумерках, апноэ во сне. • Пароксизмальные дискинезии : - окулогирные кризы (тоническая судорога взора): внезапный приступ девиации глазных яблок вверх с последующей насильственной фиксацией в этом положении минуты и часы - акатизии (постоянное стремление переменить позу) Деменция (выявляется у 14 -53% больных П. )
Особенности поздних стадий болезни Паркинсона • • • Моторные флуктуации Лекарственные дискинезии Акинетические кризы Вегетативные расстройства Когнитивные нарушения
Лекарственные дискинезии • Хореоатетоз мышц конечностей, шеи • Оромандибулярная дискинезия • Спастическая кривошея • Торсионная дистония • Дистония конечностей • Нарушения позы • Миоклонии, тики
Поздняя стадия болезни Паркинсона
Немоторные симптомы Болезни Паркинсона I. Когнитивные нарушения - Брадифрения - Деменция II. Психоэмоциональные расстройства - Депрессия - Другие… (Тревога, Апатия, Обсессивно-компульсивный синдром, Психотические расстройства) III. Нарушенние сна и бодрствования - Инсомнии - Гиперсомнии - Парасомнии IV. Вегетативные расстройства - Запоры, расстройства мочеиспускания - Сексуальные нарушения - Ортостатическая гипотензия - Нарушения терморегуляции
Вегетативные расстройства - Запоры (дегенерация мезентериального сплетения + дистония тазовой мускулатуры + уменьшение двигательной активности) - Расстройства мочеиспускания (Нарушение функций лобной доли – нарушение работы детрузора мочевого пузыря) - Сексуальные нарушения - Ортостатическая гипотензия (дегенерация нейронов симпатических ганглиев + действие препаратов) - Нарушения терморегуляции (вовлечение ДА-рецепторов гипоталамуса) озноб, жар; Злокачественный гипертермический синдром - А также: Слюнотечение, гипергидроз, сальность кожных покровов, вазомотрная лабильность, изменение реологии крови…
Соматогенная депрессия, типичные симптомы • Тоска, печаль, тревога или раздражительность. • Трудности засыпания, повторяющиеся пробуждения ночью или слишком раннее пробуждение. • Потеря интереса к работе, еде, сексуальной жизни. • Трудности сосредоточения и постоянная усталость. • Потеря веса или же, наоборот, прибавка в весе. • Чувство вины и собственной неполноценности, безнадёжность в отношении будущего. • Головные боли, боли в области сердца, спины (без органических причин). • Излишняя озабоченность собственным здоровьем. • Мысли о самоубийстве и смерти.
Депрессия при болезни Паркинсона Депрессия при БП: 40% (4 -70%)1 Депрессивные эпизоды у 40 -50% пациентов с БП, и у 30% этих пациентов депрессия предшествует двигательной симтоматике 2 Тяжелая депрессия у 20 -40% пациентов 3, 4 1. 2. 3. 4. Cummings JL. Am J Psychiatry 1992; 149: 443 -454 Santamaria J, Tolosa E, Valles A. Neurology 1986; 36: 1130 -1133 Lieberman A. Acta Neurol Scand 2006; 113: 1 -8 Nuti A. et al. Eur J Neurol 2004; 1: 315 -320
Дифференциальная диагностика некоторых состояний…
Критерии диагностики сосудистого паркинсонизма Признаки цереброваскулярного заболевания, а также: 1. Атипичный характер паркинсонизма - атипичные проявления паркинсонизма - наличие дополнительных симптомов - незначительный и нестойкий эффект препаратов леводопы 2. Атипичное течение паркинсонизма - острое/подострое развитие с последующей стабилизацией и/или частичным регрессом - ступенеобразное прогрессирование с периодами стабилизации и регресса симптомов - развитие паркинсонизма в течение 6 месяцев после инсульта 3. Нейровизуализационные изменения - поражение «стратегических» для развития паркинсонизма зон (скорлупы, бледного шара, подкоркового белого вещества, лобных долей, среднего мозга, таламуса)
Псевдопаркинсонизм 1. Эссенциальный тремор 2. Апраксия ходьбы (лобная дисбазия) 3. Депрессия 4. Апато-абулический синдром 6. Истерия
Дифференциальный диагноз эссенциального тремора и болезни Паркинсона болезнь Паркинсона эссенциальный тремор наследственность <5% > 50 % средний возраст начала 62 года в любом возрасте течение прогрессирующее медленно прогрессирующее возможны периоды стабилизации характер тремора в покое, иногда постуральный и кинетический, редко в покое вовлекаются в дрожание руки, ноги руки, голова, голос брадикинезия обязательный признак нет (редко минимальная) ригидность отмечается нет алкоголь уменьшает только постуральный компонент тремора значительно уменьшает тремор
Дифференциальный диагноз Прогрессирующего надъядерного паралича и болезни Паркинсона признаки Прогрессирующий надъядерный паралич Болезнь Паркинсона Начальные симптомы Нарушения ходьбы с частыми падениями, нарушения зрения Дрожание т гипокинезия в одной из конечностей Симметричность проявлений Симметричны Асимметричны Дрожание покоя Обычно отсутствует Выявляется у большинства больных Гипокинезия Может отсутствовать в дистальном отделе конечностей Наиболее выражена в дистальном отделе конечностей Ригидность Более выражена в аксиальной мускулатуре Более выражена в конечностях Изменение ходьбы Изменения по типу подкорковой астазии, реже лобной дисбазии Микробазия Изменение позы Разгибательная поза Сгибательная поза Постуральная неустойчивость с падениями Развивается рано Развивается поздно Деформация кистей Отсутствует Возникает часто Реакция на L-DOPA Отсутствует, либо минимальна и кратковременна Стойкая хорошая реакция Моторные флюктуации и дискинезии приеме препаратов L-DOPA Исключительно редко Часто
Нейрохимические аспекты паркинсонизма • При паркинсонизме в первую очередь страдают структуры, содержащие пигмент. • Нейромеланин образуется из катехоламинов ( диоксифенилаланина и дофамина). • Мозг при П. теряет постепенно запасы меланина. • Роль «запускающего фактора» играет дегенерация нейронов в черной субстанции, которая сопровождается падением содержания в мозге ДОФАМИНА • б/х дефект складывается из недостаточности катехоламинов и серотонина с относительным преобладанием в мозге эффектов АЦХ и гистамина • При П нарушается равновесие м/д двумя сложными системами: серотонин - гистамин , с одной стороны, и системой дофамин - АЦХ с другой. – - первая б/х система ответственна за возникновение
Образование ДОФАМИНА ДОФАМИН образуется из АК фенилаланина: фенилаланин – тирозин – ДОФА -дофамин – норадреналин -адреналин • Поражение нигро-стриарного пути приводит к формированию П.
Нейрохимические аспекты паркинсонизма • Нейроны, работающие на дофамине, тормозят работу ацетилхолина, а при П уменьшается количество дофамина, увеличивается влияние ацетилхолина. • Проявления П обусловлены главным образом снижением продукции медиатора дофаминергическими нигростриарными нейронами, вторичным изменением функции полосатого тела и бледного шара. В его основе м. б. унаследованная или возникшая под влиянием наслоившихся эндогенных и экзогенных факторов недостаточность фермента тирозингидроксилазы, обепечивающего трансформацию тирозина в
Нейрохимические аспекты паркинсонизма • Заболевание возникает без видимых причин в следствии унаследованной к нему предрасположенности. • При этом скрытая недостаточность фермента тирозингидроксилазы наследуется по аутосомнодоминантному типу с неполной пенетрантностью патологического гена и проявляется в фенотипе в 25% случаев носительства этого гена. • Скрытая ферментная недостаточность переходит в явную в связи с инволюционными процессами в подкорковых структурах, чаще в возрасте 45 -55 лет, что ведет к недостаточности в п/корковых структурах медиатора дофамина и к появлению признаков болезни.
Основные направления ЛЕЧЕНИЯ: • • • Нейропротекция. Симптоматическое лечение. Предупреждение и коррекция побочных эффектов длительного лечения. Медико-социальная реабилитация. Нейрохирургическое лечение
Патогенетическая терапия Вазоактивные препараты ингибиторы фосфодиэстеразы Кавинтон) – увеличение ц. АМФ ( Трентал, - в гладкомышечных клетках оболочки сосуда) Блокаторы -каналов (цинаризин, нимодипин) Ca – Блокаторы адренорецепторов a 2(Сермион) устраняет сосудосуживающий эффект симатических медиаторов Гепариноиды (Вессел Дуэ. Ф) Ноотропы Простые (истиные) пирацетам, глиатилин, фенибут и др. Комбинированные инстенон, фезам и др. Нейротрофические препараты Церебролизин, актовегин, кортексин, деринат Витамины (Vit B 6), Антиоксиданты
Леводопа – золотой стандарт лечения болезни Паркинсона (левовращающий изомер дофам • До появления леводопы тяжелая инвалидность развивалась: - у 16% больных через 5 лет болезни - у 42% больных через 15 лет Летальность в 3 раза превосходила смертность в сопоставимой популяции
• • • принципы заместительной терапии 1. Повышение паркинсонизма в мозге извне: синтеза дофамина - мадопар (комбинация L-ДОФА и бенсеразида в соотношении 4 : 1) - наком (комбинация L-ДОФА и карпидопа в соотношении 10 : 1) 2. Прямая стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину: - допергин, лизурид, перголид, пирибедил, мирапекс, ропинрол, пермакс, проноран – высокоселективные препараты. 3. Стимуляторы высвобождения дофамина из пресинаптического пространства: - группа амфетаминов: мидантан назначают курсами (2 -4 месяца) по 100 мг 2 -4 р/сутки.
принципы заместительной терапии паркинсонизма • 4. Торможение процесса обратного поглощения дофамина пресинаптическим пространством: - трициклические антидепрессанты. Показаны при преобладании в клинической картине акинезии антидепрессанты активирующего действия: милипрамин, а при преобладании дрожания - амитриптиллин. • 5. Снижение катаболизма дофамина: - ингибиторы моноаминооксидазы (МАО): депренил, селегелин, юмекс. Депренил (юмекс) 10 -15 мг/сутки с переходом через 2 недели на 1, 5 -5 мг/сутки в течение года.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Болезнь Паркинсона лекция Джеймс Паркинсон впервые описал
паркинсонизм.ppt