Болезнь Крона Выполнила студентка 603 группы Николаева Алина

Болезнь Крона Выполнила: студентка 603 группы Николаева Алина

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Эпидемиология Заболеваемость болезнью Крона составляет 5 -10 случаев на 100 000 населения в год. 1 случай на 100, 000 населения в Азии и Южной Америке 1 - 3 случая на 100, 000 населения в южной Европе, Южной Африке 7 - в США 14 - в Канаде 16 - в Новой Зеландии и Австралии Пик заболеваемости приходится на возраст 20 -30 лет.

Этиология • Наследственная предрасположенность (семейные случаи заболевания отмечаются у 10– 20% пациентов) • Высокий социально-экономический статус • Раннее отлучение от груди • Характер питания (недостаточно свежие фрукты и овощи, газированные напитки, фастфуд, рафинированный сахар) • Курение табака • НПВС, стероидные противозачаточные средства • Инфекционная теория

Генетическая предрасположенность 25– 30% генетической предрасположенности к БК можно отнести к мутациям гене NOD 2/CARD 15

НОРМА • NOD 2/CARD 15 • NF-k. B • Синтез воспалительных цитокинов • Дефензины

БОЛЕЗНЬ КРОНА • Мутация в гене NOD 2/CARD 15 • Проникновение патогенов в слизистую • Неадекватная стимуляция иммунокомпетентных клеток

Для носителей основных мутаций CARD 15 характерно: • раннее начало • поражение подвздошной области • частое образование стриктур У детей: • высокая степень активности заболевания • ранняя необходимость в хирургическом лечении • задержка физического развития

Связь с аутофагией Ген ATG 16 L 1 – образование аутофагосомы и элиминация бактерий Ген IRGM - изоляция и деградация бактерий

Связь с генами HLA-системы Анкилозирующий спондилит IL 23 R ERAP 2 Рассеянный склероз PTGER 4 STAT 3 IL 2 RA Астма ORMDL 3 SMAD 3 IBD 5 DENND 1 B Ревматоидный артрит PRDM 1 REL PTPN 22 CCR 6 IL 2 RA ВЗК PRDX 5 IL 2 RA Витилиго PRDM 1/ATG 5 IL 10 PTPN 22 IL 23 R IL 10 IL 23 R IL 12 B CDKAL 1 PTPN 22 Алопеция СКВ Болезнь Бехчета Псориаз IL 2 RA PTPN 22 CCR 6 ZMIZ 1 Диабет II типа CDKAL 1 GCKR THADA Диабет I типа PTPN 2 ORMDL 3 IL 10 TYK 2 IL 18 RAP PTPN 22 IL 27 BACH 2 IL 2 RA Целиакия ZMIZ 1 ICOSLG REL KIF 21 B YDJC PTPN 2 IL 18 RAP VAMP 3 BACH 2 TAGAP ZFP 36 L 1

Инфекционная теория • Вирусные инфекции (вирус кори) • Бактериальные инфекции (Chlamydiae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas sp. , Mycobacterium paratuberculosis) • Нарушение взаимодействия микрофлоры кишечника и макроорганизма (бифидо- и лактобактерии, Bacteroides fragilis, Clostridium leptum, Clostridium coccoides, Clostridium difficile, энтеробактерии)

Патогенез • Попадание АГ в кишечник • Обработка АГ антигенпредставляющими клетками (макрофаги и дендритные клетки) • Активация Т-лимфоцитов • Запуск Th 1–типа ответа лимфоцитов (активация провоспалительных цитокинов) • Деструкция слизистой оболочки кишечника

Патогенез • Патологическое увеличение продолжительности жизни Т-лимфоцитов => хронизация заболевания • Снижение продукции секреторного Ig. А • Увеличение концентрации Ig. G и Ig. M

ФНО-α • Основной источник - моноциты/макрофаги • В физиологических условиях обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток, активирует нейтрофилы, Т и В–лимфоциты, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, участвует в регуляции апоптоза. • В патологических условиях ФНО–α ведет себя как активный провоспалительный агент. • ФНО–α обязательное условие образования гранулемы при БК.

Гистологическая картина • • Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое Вовлеченность всех слоев кишечной стенки Гранулемы саркоидного типа – 40 -60%. Отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками Нагноение и изъязвление лимфоидных фолликулов Язвы Инфильтрация нейтрофилами

По локализации поражения: 1) Терминальный илеит 2) Колит 3) Илеоколит 4) ± поражение верхних отделов ЖКТ По распространенности: 1) Локализованная - поражение протяженностью менее 30 см: • Изолированное поражение илеоцекальной зоны • Изолированное поражение небольшого участка толстой кишки 2) Распространенная (поражение протяженностью более 100 см – сумма всех участков) По фенотипическому варианту: 1) Нестриктурирующий, непенетрирующий 2) Стриктурирующий 3) Пенетрирующий

По характеру течения: 1) Острое (< 6 месяцев от дебюта заболевания) • с фульминантным началом • с постепенным началом 2) Хроническое непрерывное (отсутствие более чем 6 -месячной ремиссии на фоне адекватной терапии) 3) Хроническое рецидивирующее (наличие более чем 6 -месячной ремиссии на фоне адекватной терапии): • редко рецидивирующее (1 раз/год и реже) • часто рецидивирующее (2 раза/год и более)

Клиническая картина 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Хроническая диарея, в том числе с кровью Боль в животе Пальпируемый инфильтрат брюшной полости Кишечная непроходимость Аноректальные осложнения Потеря массы тела Лихорадка Анемия

Внекишечные проявления Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: • Артропатии (артралгии, артриты) • Поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) • Поражение слизистых (афтозный стоматит) • Поражение глаз (увеит, иридоциклит, эписклерит)

Основные симптомы при первой манифестации

Внекишечные проявления Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: • Ревматоидный артрит • Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит • Первичный склерозирующий холангит • Остеопороз • Псориаз

Внекишечные проявления Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: • Холелитиаз • Стеатоз печени • Нефролитиаз • Амилоидоз • Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей

Осложнения • • Наружные свищи Внутренние свищи Инфильтрат брюшной полости Межкишечные и интраабдоминальные абсцессы Стриктуры ЖКТ Кишечная непроходимость Анальные трещины, парапроктит

Индекс активности болезни Крона по Бесту (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI))

Тяжесть атаки по критериям общества по изучению ВЗК при ассоциации колопроктологов России

Диагностика • Анамнез • Физикальный осмотр • Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки • Анализ кала • Клинический и биохимический анализы крови • Общий анализ мочи

Иммунологические исследования 1) АТ к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) классов Ig. A и Ig. G При БК ASCA класса Ig. A встречаются у 60 -65% больных Специфичность – 98% Могут быть обнаружены у 1% здоровых людей 2) АТ к антигенам поджелудочной железы Одним из таких антигенов является белок GP 2 3) Кальпротектин фекальный (КПФ) КПФ – белок в цитоплазме нейтрофилов. Его концентрация в стуле коррелирует с гистологической и эндоскопической активностью заболевания

Инструментальная диагностика • • • ФЭГДС Колоноскопия Биопсия слизистой оболочки в зоне поражения Обзорная рентгенограмма брюшной полости Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза Трансректальное УЗИ МРТ, КТ КТ-, МРТ-энтероскопия Фистулография Капсульная эндоскопия Баллонная энтероскопия

Критерии достоверного диагноза при БК по Lennard-Jones 1) 2) 3) 4) 5) Поражение от полости рта до анального канала Прерывистый характер поражения Трансмуральный характер поражения Стриктуры Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы, трансмуральные лимфоидные скопления 6) Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления 7) Гранулемы Диагноз считается достоверным при наличии любых 3 признаков ИЛИ при наличии гранулемы и 1 любого признака

Диагноз должен быть подтвержден: 1) Эндоскопическим и морфологическим методом И/ИЛИ 2) Эндоскопическим и рентгенологическим методом

Дифференциальный диагноз • • • • ЯК Острые кишечные инфекции Глистные инвазии, паразитозы АМП-ассоциированные поражения кишечника Туберкулез Системный васкулит Неоплазии тонкой и толстой кишки Дивертикулит Аппендицит Эндометриоз Ишемический колит Солитарная язва прямой кишки Лучевые поражения кишечника СРК

Болезнь Крона и ЯК Признаки Болезнь Крона ЯК часто перед дефекацией Кровь в кале иногда часто Слизь в кале иногда часто Перианальные поражения часто редко Свищи часто крайне редко Рецидив после хирургического лечения часто крайне редко Боли в животе

Болезнь Крона и ЯК Эндоскопия Болезнь Крона ЯК Афты часто нет Ползучие язвы часто нет Непрерывное поражение редко типично Поражение терминального отдела подвздошной кишки часто нет Вовлечение прямой кишки 25 -50% 95 -100% Псевдополипоз редко часто Стриктуры, стенозы часто редко Эпителиоидноклеточные гранулемы бывают нет

Консервативная терапия 1) Препараты для индукции ремиссии 2) Препараты для поддержания ремиссии 3) Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов

Средства для индукции ремиссии 1) ГКС: • Топические (будесонид) • Системные (преднизолон и метилпреднизолон) 2) Биологические препараты – моноклональные АТ к ФНО-α(инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол) 3) 5 -АСК 4) АМП

Средства для поддержания ремиссии 1) 5 -АСК и ее производные 2) Иммуносупрессоры (азатиоприн, 6 -меркаптопурин, метотрексат) 3) Биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол)

Хирургическое лечение • Острые осложнения БК • Хронические осложнения БК • Резистентность к медикаментозному лечению или побочные эффекты (гормональная резистентность, гормональная зависимость) Необходимо продолжение противорецидивной терапии после операции

Прогноз • В течение 10 лет осложнения БК развиваются у 90% пациентов • В течение 10 лет хирургическое вмешательство выполняется у 50% больных • Рецидив заболевания после операции развивается у 35 -60% пациентов (за 10 лет) • Прогностически неблагоприятными факторами являются курение, дебют БК в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий тип заболевания, распространенное поражение тонкой кишки • При БК риск развития рака кишечника значительно ниже, чем при ЯК

Спасибо за внимание!