БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА 31 марта 2017 Регуляция секреции

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА 31 марта 2017

Регуляция секреции кортизола КРГ Гипоталамус _ + Клетки гипофиза Кортикотрофы Тропный гормон Орган-мишень Гормон-мишень Действие + _ АКТГ + Надпочечники Кортизол Клеточный гомеостаз и их функциональная активность

Причины гиперкортицизма q Болезнь Иценко – Кушинга (аденома гипофиза продуцирующая АКТГ– кортикотропинома) – 30%. q Синдром Иценко – Кушинга (аденома, карцинома, гиперплазия коры надпочечников) – 70% q Эктопическая продукция АКТГ/КРГ – крайне немногочисленны. q Медикаментозный синдром Иценко – Кушинга (следствие терапии высокими дозами глюкокортикоидов). Повышение уровня кортизола в крови Клиническая картина

Рис. 2. 4. Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной области: а - норма (фронтальная проекция); б - макроаденома гипофиза (сагиттальная проекция указана стрелкой)

Рис. Фронтальный срез гипофиза: а - на томографии; б анатомическая схема

Классификация аденом гипофиза I. По размеру • микроаденомы (нет изменений размеров турецкого седла); • небольшие (16 – 25 мм); • средние (26 – 35 мм); • большие (36 – 59 мм); • гигантские (больше 60 мм). II. По характеру распространения • • • Эндоселлярная аденома гипофиза (в пределах турецкого седла) С супраселлярным ростом С параселлярным распространением (распространение в кавернозные синусы) С инфраселлярным ростом С ретроселлярным распространением. III. Классификация аденом гипофиза по гормональной активности: · Гормонально-неактивные аденомы гипофиза · Гормонально-активные аденомы гипофиза ü ü ü ПРЛ – секретирующие аденомы гипофиза СТГ – секретирующие аденомы гипофиза АКТГ – секретирующие аденомы гипофиза ТТГ – секретирующие аденомы гипофиза Смешанные формы аденом гипофиза

Симптомы гиперкортицизма Общее самочувствие: головные боли, лабильность настроения, расстройство сна. q Масса тела и аппетит: ожирение с характерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки по кушингоидному типу: избыточное отложение в области груди и живота при относительно худых конечностях; матронизм, жировые подушки над ключицами и в области VII шейного позвонка. q Кожные покровы: трофические изменения кожи, широкие багровые стрии в области живота, плеч, бедер, подколенных ямок. q Повышенное АД. q Замедление скорости роста. q Нарушение менструального цикла. q Мышечная слабость. q Боли в спине вследствие остеопении/остеопороза. q

Рис. Пациент Н. П. 10 мес с АКТГ-эктопированным синдромом (копчик): матронизм, кушингоидное перераспределение подкожной жировой клетчатки, тяжелое общее состояние.

Рис. Пациент С. А. 17 лет с болезнью Иценко-Кушинга: матронизм, кушингоидное перераспределение подкожной жировой клетчатки, отставание в росте, множественные глубокие багровые стрии (а-б)

Рис. Пациент В. Д. 7 лет с болезнью Иценко-Кушинга: матронизм, кушингоидное перераспределение подкожной жировой клетчатки, отставание в росте, гинекомастия: а - до лечения; б - через 2 года после лечения (протонотерапия).

Рис. Пациентка О. К. 12 лет с болезнью Иценко-Кушинга: матронизм, кушингоидное перераспределение подкожной жировой клетчатки: а - до лечения; б - через 1 год после лечения.

Диагностика эндогенного гиперкортицизма q Кортизол и АКТГ в крови в утреннее и вечернее время. ü В норме кортизол утром на 50% и более выше, чем вечером. ü При АКТГ – эктопированном синдроме – очень высокие уровни АКТГ. q Тесты с дексаметазоном Ночной тест: 1 мг дексаметазона per os в 23. 00, затем в 8. 00 определение уровня кортизола в сыворотке. В норме уровень кортизола должен быть ниже порога чувствительности метода. ü Большая проба с дексаметазоном: по 2 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2 суток (всего 16 мг), определение кортизола в крови до начала и через 48 ч после начала и/или экскреции суточного кортизола до начала пробы и в течение вторых суток проведения пробы. Пробу считают положительной (БИК), если через 48 часов наблюдают снижение уровня кортизола более чем на 50%. При надпочечниковой форме синдрома ИК снижение уровня кортизола не происходит. ü q Кортизол в суточной моче q Томография головного мозга и надпочечников q Забор венозной крови из нижних каменистых синусов – по показаниям.

Лечение q Хирургическое (трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия) q При неэффективности – повторная операция и /или стереотаксическая лучевая терапия либо радиохирургия. q При невозможности проведения операции/радиотерапии/радиохирургии – в качестве временной меры – блокаторы выработки кортизола. Осложнения: q СТГ-недостаточность. q Вторичный гипотиреоз. q Вторичный гипокортицизм (редко). q Несахарный диабет (редко).