БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА Подготовила Арутюнян Нонна Кареновна

БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА Подготовила: Арутюнян Нонна Кареновна 5 курс, ЛФ, 36 группа. Научный руководитель: к. м. н. Моргунова Татьяна Борисовна

Гистологическое строение надпочечников Капсула (1) Корковое вещество: Клубочковая зона (2) АКТГ «+» ► минералкортикоиды (альдостерон) Пучковая зона (3) АКТГ «+» ► глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон) Сетчатая зона (4) ►андрогены (ДЭА, андростендион) Мозговое вещество (5) ► катехоламины (адреналин, НА) Анатомия человека: атлас. Билич Г. Л. , Крыжановский В. А. - Том 2. Внутренние органы. В 3 -х томах. - Рис. 622

Суточный ритм секреции АКТГ и кортизола Нормальная физиология человека: учеб. / под ред. Б. И. Ткаченко. - М. , 2005. - Стр. 287. Рис. 6. 13

Геномный механизм действия глюкокортикоидов Биологическая химия с упражнениями и задачами: учебник / под ред. чл. -корр. РАМН С. Е. Северина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. ISBN 978 -5 -9704 -1755 -3 – 180 -200 с.

Синдром Кушинга - клиническии синдром, обусловленныи эндогеннои гиперпродукциеи или длительным экзогенным приемом кортикостероидов

Гиперкортицизм Этиология АКТГ-зависимый 1. Кортикотропинома гипофиза ("болезнь" Иценко-Кушинга) 2. Эктопическая продукция АКТГ 3. Эктопическая продукция КРГ АКТГ-независмый 1. Кортикостерома надпочечника 2. Карцинома надпочечника 3. Нодулярная гиперплазия надпочечников Экзогенный (ятрогенный) 70% 10% <1% 10% 8% 1% Приём препаратов глюкокортикоидов Функциональный (псевдо-Кушинг) Доля в общей структуре Беременность, ожирение, метаболический синдром, алкоголизм, психозы И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев / Эндокринология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. , табл. 4. 4.

Патогенез Кортизол КАТАБОЛИЗМ БЕЛКОВ В: Белковый обмен Лимфоидной ткани Соединительной ткани Скелетных мышцах Костной ткани

Патогенез Углеводный обмен Глюконеогенез в печени Гликогенолиз ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Липидный обмен Липолиз на периферии Липогенез на туловище и лице Водноэлектролитный обмен Гипернатриемия Гипокалиемия Иммуносупрессивное действие Кол-во Т- и В-лимфоцитов Активность макрофагов Продукция гамма-интерферона Экспрессия генов ИЛ-1, -2, -4

Клинические проявления 1. ОЖИРЕНИЕ – кушингоидный тип: • перераспределение ПЖК • тонкие конечности • лунообразное лицо с цианотическим оттенком ("матронизм") • "климактерический горбик" И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев / Эндокринология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. , ил. : 190 -194.

"Портрет баснописца Крылова" Карл Брюллов

2. АТРОФИЯ МЫШЦ + СЛАБОСТЬ • "лягушачий живот" -> грыжи белой линии живота • "скошенные ягодицы" • миастенический синдром

3. КОЖА • сухая, истончена, мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком • стрии • гиперпигментация (БК и экт. АКТГ-синдром) • мелкие подкожные кровоизлияния, акне

4. ОСТЕОПОРОЗ • переломы (чаще грудной и поясничный отдел позвоночника) • боли в спине • сколиоз / кифосколиоз • отставание в росте ребенка (раннее закрытие эпифизарных хрящей) • "стеклянные позвонки" на рентгенограмме

5. КАРДИОМИОПАТИЯ Причины: • Катаболическое действие на миокард • Гипокалиемия • Гипернатриемия-> артериальная гипертензия Клинические проявления: Фибрилляция предсердий Экстрасистолия Сердечная недостаточность

6. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ • депрессия/заторможенность • эйфория/стероидные психозы 7. СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ • легкое течение • компенсация таблетированными сахароснижающими препаратами 8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА • гирсутизм и аменорея у женщин • снижение либидо у мужчин 9. ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

Этапы диагностики 1. Выявление гиперкортицизма 2. Дифференциальная диагностика форм гиперкортицизма 3. Установление локализации основного патологического процесса

1 й этап Тщательный сбор анамнеза Клинический осмотр Определение уровня свободного кортизола в суточной моче (>400 нмоль/л) Определение свободного кортизола в слюне в 23: 00 (>6, 85 нмоль/л) Малая дексаметазоновая проба

1 й этап Малая дексаметазоновая проба (1 мг) Гиперкортицизм или Норма ? ? кортизола на 50% Уровень кортизола не изменился Норма / экзогенный гиперкортицизм Эндогенный гиперкортицизм

2 й этап Исследование АКТГ и его ритма (8. 00 и 23. 00) в плазме крови Большая дексаметазоновая проба Проба с КРГ и десмопрессином Селективный забор крови из нижних каменистых синусов

2 й этап A. Определение АКТГ плазмы в 23: 00 Болезнь ИК или экт. АКТГ-синдром АКТГнезависимый СК АКТГзависимый СК

2 й этап Б. Большая дексаметазоновая проба (8 мг) кортизола на 50% Уровень кортизола не изменился Болезнь Иценко-Кушинга Эктопированный АКТГ-синдром Кортикостерома надпочечника

2 й этап В. Проба с КРГ и десмопрессином 100 мкг в/в КРГ человека или овечий Определение АКТГ и кортизола в течение 1 ч с интервалами в 15 мин кортизола ≥ 20% АКТГ ≥ 35% кортизола <20% АКТГ <35% Болезнь Иценко-Кушинга Эктопированный АКТГ-синдром Кортикостерома надпочечника

Дифференциальная диагностика по результатам гормональных исследований и функциональных проб БИК АКТГ-ЭС СИК Большая ДП + - - Проба с КРГ + - - Проба с десмопрессином + - - Ритм АКТГ в плазме

3 й этап • МРТ/ КТ/ R-графия головного мозга • КТ/МРТ/УЗИ надпочечников • Сцинтиграфия надпочечников с I-холестеролом • R-графия грудной клетки И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев / Эндокринология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. , ил. : 192 -194

КТ. Кортикостерома правого надпочечника МРТ. Аденома гипофиза

Лечение БОЛЕЗНЬ КУШИНГА: Хирургическая терапия 1. Транфеноидальная аденомектомия 2. Адреналэктомия (двусторонняя с лучевой терапией на гипоталамо-гипофизарную область) • Радиохирургия 3. Облучение гипофиза узкими пучками протонов 4. Гамма-нож 5. Линейный ускоритель "Novalis" • Медикаментозная терапия 6. Блокаторы стероидогенеза 7. Агонисты соматостатина 8. Аналоги дофамина •

Лечение Эктопированный АКТГсиндром: Кортикостерома: Зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса Адреналэктомия Симптоматическое лечение: • • Гипотензивные препараты; Препараты калия; Сахароснижающие препараты; Прапараты для лечения остеопороза И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев / Эндокринология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. , ил. : 194 -195

Спасибо за внимание!