Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Избыточная

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

• Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга , • либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга.

• Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. • В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит формирование доброкачественной или злокачественной опухоли коры надпочечников.

Классификация болезни Классификация Иценко-Кушинга В зависимости от степени миопатического синдрома, трофических нарушений, стероидного диабета, гипертонии различают: 1. легкую 2. средней тяжести 3. тяжелую форму Различают: • быстро прогрессирующее течение (характерно стремительное нарастание синдромов гиперкортицизма от 3 до 6 мес. ) • торпидное течение (проявляется сравнительно медленным развитием гиперфункции коры надпочечников >1 года).

Клиническая картина Для болезни Иценко-Кушинга характерно: • Диспластическое ожирение • Трофические изменения кожи • Вторичный гипогонадизм • АГ • Миопатия • Нарушения углеводного обмена • Вторичный иммунодефицит • Изменения костной системы

• При легкой форме наблюдается сочетание 34 характерных для гиперкортицизма симптомокомплексов (диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертония и нарушения половых функций, слабо выраженный остеопороз). • При средней тяжести развиваются почти все проявления гиперкортицизма, но без осложнений со стороны сердечно-сосудистой, костной, иммунной и др. систем.

• Тяжелая форма болезнь Иценко. Кушинга характеризуется резко выраженным синдромом гиперкортицизма и осложнениями (декомпенсация сердечной деятельности, остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков и переломами ребер, нагноительные процессы с возможным развитием септикопиемии, тяжелые пиелонефрит с развитием ХПН). • Наличие стероидного психоза свидетельствует о тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга.

• Синдром Иценко—Кушинга впервые описан в 1932 г. и характеризуется проявлением первичных опухолей надпочечников (кортикостеромы, глюкостеромы, смешанных опухолей пучковой зоны).

Этиология • Опухоли гипофиза (аденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин иногда развивается после родов. • Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы) • Опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие адрено-кортикотропный гормон (АКТГ).

Эпидемиология • Наблюдается в любом возрасте, но чаще в 20 -40 лет; • женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.

• Клиническая картина напоминает таковую при болезни Иценко—Кушинга. Однако можно выделить некоторые особенности. Часто развивается (до 20— 25%) гиперпролактинемия, отмечаются остеопороз, искривление позвоночника. • Более выражены изменения электролитного обмена • Уровень кортизола в крови при синдроме выше, чем при болезни Иценко— Кушинга.

Клиническая картина • Избыточное отложение жира в области лица, шеи( «бизоний горб» ) , туловища. Лицо становится лунообразным. • Конечности тонкие. • Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-синюшного цвета, акне, гирсутизм • Наблюдается посинение кончиков пальцев, кончика носа, губ – акроцианоз. • Отчетливо выражен венозный рисунок ( «сетка» ) на груди и конечностях, полосы растяжения ( «растяжки» ) на коже живота, бедер, внутренних поверхностях рук. • Нередко отмечается потемнение кожи, чаще в местах трения.

Клиническая картина • АД повышено. • Стероидная миопатия • Предрасположенность к возникновению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) • Замедленное заживление ран • Предрасположенность к инфекциям вследствие иммунодефицита. • Изменения скелета, развивающиеся при недостаточном количестве кальция: при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника. • Нарушение углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета, плохо поддающегося лечению. • Офтальмологические расстройства, головные боли • Возможны психические нарушения: депрессия или эйфория.

Диагностика • Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой • Малая дексаметазоновая проба (поэтапное определение уровня кортизола в сыворотке крови до и после приема дексаметазона – глюкокортикостероида, оказывающего сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие). В норме после назначения дексаметазона уровень кортизола снижается более чем в два раза. При любом варианте гиперкортицизма уровень кортизола либо останется прежним, либо вырастет. • Большая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики между патогенетическими вариантами синдрома Иценко-Кушинга и кортикостеромой надпочечника – опухоли, продуцирующей избыточное количество глюкокортикостероидов). • Протоколы большой и малой дексаметазоновой проб различаются только дозой препарата.

Диагностика • Биохимическое исследование с целью диагностики электролитных нарушений и стероидного сахарного диабета • МРТ для выявления аденомы гипофиза • КТ или МРТ надпочечников • Рентгенография позвоночника позволяет диагностировать осложнения синдрома Кушинга с целью выявления компрессионных переломов позвоночника

Диагностика • МР-картина интраселлярной аденомы гипофиза у больного с болезнью Иценко -Кушинга

Диагностика • Нарушение полей зрения до операции • Улучшение полей зрения через 6 месяцев после операции

Лечение • Лечение синдрома/болезни Иценко– Кушинга зависит от причины. • Ятрогенный синдром (лечение обязательно и в этом случае) предполагает постепенную отмену ГК (с заменой их при необходимости на другие иммунодепрессанты).

Лечение • При синдроме Иценко–Кушинга с гиперпродукций ГК метод выбора — хирургическое удаление причинно-значимой опухоли (гипофиза, надпочечников, лёгких). • При неффективности или невозможности хирургического лечения предпринимают попытку медикаментозного лечения. • При неэффективности прибегают к двусторонней адреналэктомии.

Лучевая терапия • Включает протонное облучение и γ-терапию • Применяют при неэффективности проводимого лечения — хирургического или медикаментозного, обычно в комбинации с ними. • Лучевая терапия увеличивает эффект медикаментозного лечения.

Лекарственная терапия • Для обеспечения «лекарственной адреналэктомии» используют: аминоглутетимид, кетоконазол, митотан • Препаратом выбора для длительного приёма является кетоконазол • Препараты токсичны, поэтому при их назначении необходимо тщательно наблюдать за пациентом