Болезнь и синдром Иценко -Кушинга Автор зав кафедрой

Болезнь и синдром Иценко -Кушинга Автор: зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии КГМУ, д. м. н. , профессор Л. А. Жукова

НОРМАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВЙ СИСТЕМЫ Дофамин Серотонин ЦНС КРГ АКТГ β-эндорфин, МСГ Кортизол Андрогены Альдостерон

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЭТИОЛОГИЯ q Стресс q ЧМТ q Нейроинфекции q Беременность, роды, аборты q Климактерический период

ПАТОГЕНЕЗ БИК Дофамин Серотонин ЦНС КРГ АКТГ β-эндорфин, МСГ Андрогены Кортизол Альдостерон

ПАТОГЕНЕЗ БИК q Отсутствие обратной связи между АКТГ и кортизолом q Извращенная секреция АКТГ и кортизола – повышение в ночное время ПАТОГЕНЕЗ СИК q Автономная кортизолсекретирующая аденома одного надпочечника и атрофия другого

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1. СИНДРОМ ИЗБЫТКА СЕРОТОНИНА И НЕДОСТАТКА ДОФАМИНА Ш Снижение интеллекта Ш Снижение памяти 2. СИНДРОМ ИЗБЫТКА АКТГ, МСГ И БЕТА-ЭНДОРФИНА Ø Пигментация кожи Ø Психоэмоциональные нарушения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Ø ДИСПЛАСТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ v Отложение жира на лице (матронизм) v Отложение жира в области 7 шейного позвонка ( «климактерический горбик» ) v В области груди, шеи, туловища (буйволовый тип телосложения) Патогенез: активация протеолиза и глюконеогенеза ведет к гипергликемии и вторичному гиперинсулинизму, приводящему к стимуляции липолиза

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Ø КОЖНО-ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ v Истончение, сухость кожи, мраморный оттенок v Стрии – багрово – цианотичные, атрофические, шириной до 2 см. v Петехии и кровоизлияния v Грибковые поражения, фолликулиты, акне вульгарис

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА ШНАРУШЕНИЯ ССС v Тахикардия (повышение активности САС) v Миокардиопатия (расширение границ сердца влево, глухость тонов, кардиалгии – избыток минералокортикоидов ведет к снижению К и повышению Na) v Атеросклероз и ИМ редко v Повышение АД • Нарушение центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса • Гиперальдостеронизм • Активация РАС • Глюкокортикоиды потенциируют действие катехоламинов и серотонина на сосудистую стенку, оказывая спазматическое действие на сосуды

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА ШПоражение мышечной системы (стероидная миопатия) v Гипотрофия или атрофия мышц конечностей со снижением мышечной силы (гипокалиемия и катаболическое действие глюкокортикоидов ШКостные нарушения v Остеопороз ШГормональные нарушения ШСимптомы опухоли гипофиза

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА ШМетаболические нарушения v Гипергликемия • ГК подавляют утилизацию ГЛЮ • ГК повышают глюконеогенез • ГК повышают секрецию глюкагона v Жирового обмена • Повышение ХС, ТГ v Белкового обмена • Гипоальбуминемия, гиперглобулинемия v Электролитного обмена

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 4. СИНДРОМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА Ø Отеки Ø Артериальная гипертония 5. СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ Ø Гирсутизм Ø Нарушение половой, менструальной и репродуктивной функции

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО -КУШИНГА ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ умеренная выраженность всех симптомов симптомы выражены, осложнений нет торпидное течение ТЯЖЕЛАЯ симптомы выражены, есть осложнения быстропрогрессирующее течение

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ, В КРОВИ ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ И БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ИЦЕНКО-КУШИНГА ГОРМОН здоровые утро вечер АКТГ плазмы, пг/мл 10 -60 5 -20 Кортизол плазмы, нмоль/л 150 -650 25 -270 Экскреция свободного кортизола с мочой, нмоль/сутки 120 -400

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Определение уровня АКТГ, кортизола в плазме крови и содержания свободного кортизола в моче Повышены Исследование ритма АКТГ и кортизола в плазме крови Малая дексаметазоновая проба Проба положительная, ритм секреции АКТГ и кортизола не нарушен НОРМА Проба отрицательная, ритм секреции АКТГ и кортизола нарушен Большая дексаметазоновая проба Положительная Отрицательная

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА (продолжение) Большая дексаметазоновая проба Положительная БИК Отрицательная СИК

ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ КРАНИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА q увеличение размеров турецкого седла q двойной контур дна турецкого седла q локальный или тотальный остеопороз турецкого седла q истончение стенок турецкого седла q выпрямление передних и задних клиновидных отростков

А – СТРУКТУРА СТЕНОК НОРМАЛЬНОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Б – ТОТАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ СТЕНОК В – ЛОКАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ СТЕНОК Г – ЛОКАЛЬНОЕ ИСТОНЧЕНИЕ СТЕНКИ Д – НЕРОВНОСТЬ УЧАСТКА ВНУТРЕННЕГО КОНТУРА СТЕНКИ Е – ИСТОНЧЕНИЕ ПЕРЕДНИХ И ЗАДНИХ КЛИНОВИДНЫХ ОТРОСТКОВ

ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ q повышение интенсивности сигнала от ткани q смещение воронки в сторону, противоположную локализации аденомы q асимметрия гипофиза, выбухание его контура q замедление накопления тканью гипофиза парамагнитного контрастного вещества q неоднородность показателей плотности ткани гипофиза q снижение минеральной насыщенности костных структур турецкого седла q симптомы повышения внутричерепного давления

ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ИЗМЕНЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ • увеличение линейных размеров надпочечников (толщина латеральной и медиальной ножек, длина надпочечников) РАЗМЕРЫ НАДПОЧЕЧНИКА В НОРМЕ 4, 0 x 2, 0 x 0, 3 см • наличие узлов в одном из надпочечников • неровность размеров, фестончатость контуров надпочечников без четкой визуализации узлов • повышение плотности паренхимы надпочечников

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА q транссфеноидальная аденомэктомия (самостоятельный метод патогенетического лечения практически любой формы заболевания при наличии аденомы гипофиза на КТ и МРТ) q адреналэктомия (одно- или двухсторонняя, только в комбинации с лучевой терапией)

ПОКАЗАНИЯ К АДЕНОМЭКТОМИИ q четко локализованная опухоль гипофиза любых размеров по данным КТ или МРТ q рецидив заболевания с четко подтвержденным данными КТ или МРТ продолженным ростом аденомы в любые сроки после проведенного нейрохирургического вмешательства ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АДЕНОМЭКТОМИИ q тяжелые соматические заболевания

ПРЕИМУЩЕСТВА АДЕНОМЭКТОМИИ q практически нет противопоказаний q высокоэффективна в качестве самостоятельного метода лечения независимо от возраста и тяжести гиперкортицизма (>83% случаев) q быстрое развитие ремиссии заболевания (уже через 6 месяцев)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕМИССИИ ИЛИ РЕЦИДИВЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА q повторная операция (при подтвержденном КТ или МРТ продолженном росте аденомы) q лучевая протоно- или гамматерапия (при нерадикальном удалении опухоли, ее продолженном росте, наличии клеточной атипии при гистологическом исследовании удаленной опухоли

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕМИССИИ ИЛИ РЕЦИДИВЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА q адреналэктомия (при отсутствии ремиссии или рецидиве заболевания) q медикаментозное лечение (блокаторы стероидогенеза, агонисты допамина)

Лучевая протоно- или гамма-терапия

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ q аденома гипофиза до 15 мм в диаметре по данным КТ или МРТ или гиперплазия аденоматозных клеток q наличие после аденомэктомии остатков опухоли в кавернозном синусе по данным КТ или МРТ q рецидив аденомы гипофиза (продолженный рост аденомы) q отсутствие эффекта от предыдущего облучения (проводят повторное облучение)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ АБСОЛЮТНЫЕ: q размеры опухоли более 15 мм в диаметре q супраселлярное расположение аденомы с дефектами полей зрения q наличие «пустого» турецкого седла по данным КТ или МРТ q кистозная аденома гипофиза

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: q тяжелая форма БИК q возраст моложе 6 -8 или старше 60 лет q резко-выраженная декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы или почек

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОТОНОТЕРАПИИ q локальное облучение гипофиза (доза 80 -90 Гр) q отсутствие повреждения окружающих тканей q однократность сеанса облучения q возможность повторного облучения при недостаточном эффекте предыдущего сеанса протонотерапии

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ q опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре q наличие остатков опухоли в кавернозном синусе после аденомэктомии (как дополнительный метод) q наличие в биоптате признаков микроинвазии опухоли, клеточной атипии, большого количества митозов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ q картина «пустого» турецкого седла q наличие кистозной аденомы q выраженная декомпенсация деятельности сердца и почек

НЕДОСТАТОК МЕТОДА ГАММА-ТЕРАПИИ q длительность курса лечения (40 -50 Гр на 20 -30 сеансов) q медленное развитие эффекта терапии q невысокая эффективность облучения (66%) q постлучевые осложнения

АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ СРЕДНЕЙ ИЛИ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ БИК – ОДНОСТОРОННЯЯ ТОТАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ С ОБЛУЧЕНИЕМ ГИПОФИЗА ПРИ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА – ТОТАЛЬНАЯ ДВУСТОРОНЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ В СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ НАДПОЧЕЧНИКА В КОМБИНАЦИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ ИЛИ АДЕНОМЭКТОМИЕЙ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ: q ПОДГОТОВКА К ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БИК q С ЦЕЛЬЮ СОКРАЩЕНИЯ СРОКА НАСТУПЛЕНИЯ РЕМИССИИ

ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ q ДОФАМИНЭРГИЧЕСКИЕ (ПАРЛОДЕЛ, БРОМЭРГОН, АБЕРГИН – 2, 5 -7 МГ) q ГАМК-ЭРГИЧЕСКИЕ (ПИРАЦЕТАМ, ПИКАМИЛОН, АМИНАЛОН) q АНТИСЕРОТОНИНОВЫЕ (ПЕРИТОЛ)

БЛОКАТОРЫ СТЕРОИДОГЕНЕЗА • ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРА-ХЛОРФЕНИЛА (ХЛОДИТАН – 3 -5 Г В СУТКИ) • ПРОИЗВОДНЫЕ АМИНОГЛЮТЕТИМИДА (МАМАМИТ, ОРИМЕТЕН 1 -2 Г В СУТКИ) • ПРОИЗВОДНЫЕ КЕТОКОНАЗОЛА (НИЗОРАЛ 400 -1000 МГ В СУТКИ)

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ Наиболее физиологическими препаратами являются гидрокортизон в инъекциях, кортизон ацетат, которые обладают глюко- и минералокртикоидной активностью Из ГК возможно применение преднизолона, но в сочетании с минералокортикоидами (кортинеф, флоринеф)

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ РЕЖИМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: • В 7: 00 КОРТИНЕФ 0, 1 МГ • ПОСЛЕ ЗАВТРАКА ПРЕДНИЗОЛОН 5 -7, 5 МГ • ПОСЛЕ ОБЕДА КОРТИЗОН АЦЕТАТ 25 МГ ИЛИ КОРТЕФ 20 МГ • ПОСЛЕ УЖИНА КОРТИЗОН АЦЕТАТ 12, 5 МГ ИЛИ КОРТЕФ 10 МГ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!