БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) Проф. Верижникова Е. В.
О БОЛИ БОЛЬ - это неприятное ощущение И эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения (IASP) CHC Induction Course, April, 2007
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ v v v ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА, ВЕРТЕБРОГЕННАЯ (МЫШЕЧНАЯ), НЕЙРОГЕННАЯ (НЕВРОЗЫ), СИНДРОМ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КРАНИАЛЬНЫЕ НЕВРАЛГИИ (ЦЕФАЛГИЯ, ВЕГЕТАЛГИЯ) НЕВРИТЫ РАДИКУЛИТЫ (СПОНДИЛОГЕННЫЕ) ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (АЛКОГОЛЬНАЯ, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ, БЕРЕМЕННЫХ) «БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ» (ИБС, МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ, ВЕРТЕБРОГЕННАЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ)
БОЛЬ в спине Ø Боль в спине (БС) является одним из наиболее распространенных видов хронической боли. Ø БС представляет собой одну из актуальных медико-социальных проблем, т. к. распространена у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста. Ø К числу приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению отнесены БС.
ДОРСОПАТИИ v. ДОРСОПАТИИ – болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. v. ДОРСАЛГИЯ –боль в спине, которая по определению ВОЗ, в конце XX века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения. *
СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В норме – межпозвоночный ДИСК содержит до 70 % хондроитин сульфата, а межпозвонковые суставы построены аналогично периферическим суставам
СПИННОЙ МОЗГ, medulla spinalis Топография Расположен в позвоночном канале, от большого отверстия до I-II поясничных позвонков Ø Заканчивается мозговым конусом, conus medullaris, от которого до II копчикового позвонка тянется концевая нить, filum terminale, которая окружена корешками нижних сегментов спинного мозга, конским хвостом, cauda equina Ø
ЦНС СПИННОЙ МОЗГ Спинной мозг имеет сегментарное строение (состоит из гомоморфных частей) - сегментов: Ø 8 шейных Ø 12 грудных Ø 5 поясничных Ø 5 крестцовых Ø 1 копчиковый Ø
ЦНС СПИННОЙ МОЗГ Серое вещество спинного мозга Ø Задний рог, cornu posterius, содержит 3 чувствительных ядра: n. proprius, n. thoracicus, substantia gelatinosa Ø
ЦНС СПИННОЙ МОЗГ Ø Спинальные ганглии, gangl. spinale - это скопления псевдоуниполярных клеток Ø Центральные отростки этих клеток образуют задний корешок, radix posterior
ЦНС СПИННОЙ МОЗГ Ø Аксоны двигательных клеток (мотонейронов) переднего рога образуют передний корешок, radix anterior
ЦНС СПИННОЙ МОЗГ Ø Периферические отростки псевдоуниполярных клеток соединяются с передним корешком и образуется спинномозговой нерв, n. spinalis (truncus n. spinalis)
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ В СПИНЕ НЕВЕРТЕБРОГЕННЫЕ - ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (грыжа диска, артроз межпозвонковыв суставов, стеноз позвоночного канала) - Травма (перелом тел, дужек позвонка, травматическая грыжа диска) - Опухоль (первичная, метастатическая) ит - Спондил (инфекционный: тбц, бруциллез, грибы, неинфекционный: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит) - Метаболические спондилопатии (остеопороз, гиперпаратиреоз) - Аномалии развития Растяжение мышц, связок Миофасциальный синдром Миозит Артроз тазобедренного сустава Заболевания внутренних органов Аневризма аорты (брюшной отдел) Психические расстройства
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА v Гетерогенный каскадный процесс, проявляющийся ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКАХ, сопровождающееся биохимическим изменением ткани позвонков.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА ГРАВИТАЦИОННЫЙ: смещение центра тяжести (плоскоступие, высокие каблуки, ожирение, пр. ) Ø ДИНАМИЧЕСКИЙ: вынужденные положения (вибрация, тяжести, пр. ) Ø ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ: токсичесие, аутоиммунные воздействия Ø НАСЛЕДСТВЕННЫЙ Ø
СТАДИИ ОСТЕОХОНДРОЗА (Осна А. И. 1971) Ø Ø I стадия - происходит внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме. что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца. II стадия - возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента. III стадия - наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов. IV стадия - имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений.
СТАДИИ ОСТЕОХОНДРОЗА (Осна А. И. 1971)
ВИДЫ ОСТЕОХОНДРОЗА Шейный остеохондроз Грудной остеохондроз Пояснично-крестцовый остеохондроз
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА ØОстеохондроз – дегенеративнодистрофическое поражение хряща межпозвонкового диска с реактивным изменением тел позвонков ØПотеря хондроитин сульфата в пульпозном ядре диска - до 50%
КАСКАД ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА МИКРОТРАВМАТИЗАЦИЯ НАГРУЗКА НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ↕↕↕ ДЕГЕНЕРАЦИЯ ДИСКА МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ ↕↕↕ ПРОТРУЗИЯ ДИСКА (ГРЫЖА) ↕↕↕ ДИСФУНКЦИЯ ПДС КОМПРЕССИЯ Позвоночно-двигательного сегмента ↕↕↕ ↕↕ АРТРОЗ ФАСЕТОЧНЫХ СУСТАВОВ Остеофиты ВОСПАЛЕНИЕ ↕↕↕ ↕↕ СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНОЗ КОРЕШКОВОГО КАНАЛА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
МЫШЕЧНЫЙ СИНДРОМ Из пораженного двигательного сегмента в мышцы идут патологические раздражающие импульсы, что вызывает тонический спазм. Ø Эти нервные импульсы вызывают спазм сосудов, и вначале возникает боль, а затем мышцы изменяются сами вследствие нарушения их кровоснабжения. Ø Появляются уплотненные тяжи, содержащие плотные и болезненные узелки (Корнелиуса), участки гипертонуса (Мюллера) и плотные миогелозы. Образуются так называемые триггерные зоны, надавливание на которые вызывает резкую распространенную боль. Ø
НЕКОРЕШКОВЫЕ (РЕФЛЕКТОРНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Ø Люмбаго ( «прострел» ) Ø Объективно обнаруживают резкое ограничение движений поясничной области, сглаженность лордоза, умеренное напряжение и болезненность мышц
НЕКОРЕШКОВЫЕ (РЕФЛЕКТОРНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Ø Люмбалгия подострая или хроническая тупая ноющая боль в поясничной области. Ø Возникает после физической нагрузки длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, ОРВИ и т. д.
НЕКОРЕШКОВЫЕ (РЕФЛЕКТОРНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Ø Люмбоишиалгия - боль в поясничной области, с диффузной склеротомной или миотомной локализацией, иррадиирующая в одну или обе ноги. Ø Проявляется рядом клинических синдромов: грушевидной мышцы, периартроза тазобедренного и коленного суставов и др.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРЕШКОВОГО И РЕФЛЕКТОРНОГО СИНДРОМОВ Признаки Корешковый синдром Характер боли Локализация Пронизывающая Ноющая, постоянная Односторонняя, Двусторонняя, не имеет ирради-ирующая четких границ, max в по дерматому, области ягодиц и бедер. меняет локализацию Установившаяся боль. С-мы натяжения Сух. рефлексы ВЫРАЖЕНЫ СНИЖЕНЫ, abs МОГУТ ОТСУТСТВОВАТЬ СОХРАНЕНЫ Чувствительность СНИЖЕНА СОХРАНЕНА Атрофия мышц ИМЕЕТСЯ ОТСУТСТВУЕТ Дисфункция ПДС Спондилоартроз Миофасциальный синдром Грыжа диска ПРИЧИНЫ Грыжа диска Спондилоартроз Остеофиты Рефлекторная люмбоишиалгия
КОРЕШКОВЫЕ СИНДРОМЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО УРОВНЯ. ДИСКОГЕННЫЙ РАДИКУЛИТ характеризуется признаками нарушения функций нервных корешков: двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, изменением рефлексов. Ø В зависимости от числа поврежденных корешков различают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Ø Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализации и характера грыж межпозвонковых дисков. Ø
ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ КОРЕШКОВ (РАДИКУЛОПАТИЯ) ПРИЗНАКИ L 1 L 4 L 5 S 1 Локализация боли Передняя пов-ть бедра, колена Внутренняя пов-ть голени Наружная Задняя пов-ть ноги до I пальца V пальца, пятки Снижение чув-ти Передняя пов-ть бедра, колена Внутренняя пов-ть ноги (голени) Наружная пов-ть ноги, внутр. стопа Наружная пов-ть стопы, подошва НЕТ КОЛЕННЫЙ НЕТ АХИЛОВ Приведение бедра, разгибание колена Разгибание голени, отведение бедра Внутренняя ротация стопы Подошвенное сгибание стопы L 1 – L 3 – L 4 – L 5 - S 1 ABS реф-са Парез Локализация
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСМОТР: Выявление деформации позвоночника Ø ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ Ø Ø ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАПРЯЖЕНИЯ и БОЛЕЗНЕННОСТИ МЫШЦ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ø СИМПТОМЫ НАТЯЖЕНИЯ: Ø Симптом Ласега Ø Симптом посадки Ø Симптом Нери
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ø Рентгенография Ø Компьютерная томография Ø Магнитно-резонансная томография
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ЛЮМБАЛГИЯ ЛЮМБОИШИАЛГИЯ РАДИКУЛОПАТИЯ ОСТЕОХОНДРОЗ ГРЫЖА ДИСКА СПОНДИЛОАРТРОЗ ОБОСТРЕНИЕ РЕГРЕСС РЕМИССИЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО С-МА МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИЙ С-М СТЕПЕНЬ ПОДВИЖНОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ В СПИНЕ ПО ТЕЧЕНИЮ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОСТРАЯ – до 6 недель ПОДОСТРАЯ – 6 -12 недель ХРОНИЧЕСКАЯ – более 12 недель ЛЮМБАЛГИЯ – боль в поясничной области ЛЮМБОИШАЛГИЯ – иррадиация в ногу САКРАЛГИЯ – боль в крестцовом отделе КОКЦИГОДИНИЯ – боль в копчике СТЕПЕНЬ БОЛИ: минимальная, легкая, умеренная, выраженная
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ ДНИ ТЕРАПИЯ 1 -3 ДЕНЬ Постельный режим Купирование боли (НПВС, блокады) Миорелаксанты (бензодиазепины, баклофен, сирдалуд) 2 -10 ДЕНЬ Полупостельный режим Купирование боли (НПВС, блокады) Миорелаксанты (бензодиазепины, баклофен, сирдалуд) Физиопроцедуры 10 -20 ДЕНЬ Активный режим с ограничением НПВС Лечебная физкультура, массаж 20 -40 ДЕНЬ Активный режим НПВС Восстановительная физкультура, массаж
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ v. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ = НПВС v. АНГИОПРОТЕКЦИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ = ВАЗОАКТИВНЫЕ СРЕДСТВА, ДИУРЕТИКИ v. ХОНДРОПРОТЕКЦИЯ
Медленно действующие препараты для лечения остеоартроза Ø Ø Ø Хондроитин сульфат (Структум) Глюкозамина сульфат Глюкозамина гидрохлорид Комбинированные препараты (ХС + ГС) Препараты гиалуроной кислоты ХОНДРОПРОТЕКЦИЯ
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ v. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ v. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ v. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (СЕДАТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ)
ОСНОВНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ Головной мозг Спинной мозг Наркоз Опиаты НПВП Опиаты КОЖА НПВП Болевое раздражение МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ВЯЖУЩИЕ, ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ, РАЗДРАЖАЮЩИЕ
ЛУЧШИЙ ТРАНКВИЛИЗАТОР - КОНЬЯК, НО …
НПВС (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ) Ø ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА, ПРОЯВЛЯЮЩИЕ УМЕРЕННЫЙ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ ЗА СЧЕТ БЛОКАДЫ ОБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕВЫХ «АЛЬГОГЕНОВ» (ПРОСТАГЛАНДИНОВ и др. ) И ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА БОЛЕВЫЕ ОКОНЧАНИЯ ПЕРИФЕРИИ ПРИ ВОСПОЛЕНИИ, ИШЕМИИ, ТРАВМАИТЗАЦИИ ТКАНЕЙ
ЛЕСТНИЦА АНАЛЬГЕТИКОВ СЛАБАЯ БОЛЬ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ СИЛЬНАЯ БОЛЬ ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ВТОРАЯ СТУПЕНЬ ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ НПВС: МЕТАМИЗОЛ, ПАРАЦЕТАМОЛ, ИБУПРОФЕН ТРАМАДОЛ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ НПВС: ДИКЛОФЕНАК, КЕТОПРОФЕН, ОКСИКАМЫ ТРАМАДОЛ ЗАЛДИАР (трамадол + парацетамол) КОМБИНИРОВАННЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ) НПВС: КЕТОРОЛАК, КСЕФОКАМ, ДЕКСАЛГИН
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП КИСЛОТЫ Салицилаты Ацетилсалициловая кислота (АСПИРИН) Пиразолидины Метамизол = АНАЛЬГИН = БАРАЛГИН Пр. парааминофенола ПАРАЦЕТАМОЛ, Фенацетин Пр. индолуксусной кислоты ИНДОМЕТАЦИН, Сулиндак Этодолак Производные фенилуксусной ДИКЛОФЕНАК кислоты Оксикамы Пироксикам, Теноксикам Лориоксикам = КСЕФОКАМ Мелоксикам =МОВАЛИС, Амелотекс
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП КИСЛОТЫ Производные гетероарилуксусной кислоты КЕТОРОЛАК Производные пропионовой кислоты Ибупруфен = НУРОФЕН Напроксен, КЕТОПРОФЕН Тиапрофеновая кислота НЕКИСЛОТНЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ Алканоны Набуметон Производные сульфонамида Нимесулид = НИМЕСИЛ, Целекоксиб, Рофекоксиб
Большинство НПВП имеют КИСЛЫЙ ХАРАКТЕР, что делает их НЕРАСТВОРИМЫМИ В КИСЛОЙ СРЕДЕ ЖЕЛУДКА. Растворение начинается после того как препарат достигнет щелочной среды кишечника. Правило приема – на голодный желудок, запить молоком, НО ЭТО НЕ СПАСЕТ ОТ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА! РАПИД - форма препарата (форма быстрого всасывания), имеет такую же биологическую доступность как и стандартные перорально применяемые таблетки и в/м вводимые препараты,
Механизм действия НПВС ВОСПАЛЕНИЕ АЛЬТЕРАЦИЯ ФОСФОЛИПИДЫ Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота Липооксигеназа Лейкотриены Аллергические реакции, Воспаление, Циклооксигеназа ЦОГ-1; ЦОГ-2 Простагландины Простациклины Тромбоксан Боль, отек, воспаление
ЦОГ – завод по сборке простагландинов Молекула в 9000 атомов собирает молекулу из 20 атомов Ø 2 субъединицы ЦОГ связаны с пероксидазой Ø Светло-коричневая арахидоновая кислота преобразуется в ПГ (желтый) Ø
КОНЦЕПЦИЯ ДВУХ ИЗОФОРМ ЦОГ Физиологические эффекты PGl Медиаторы воспаления (ИЛ-1, ФНО-α) Активность ЦОГ-1 Экспрессия ЦОГ-2 PGE 2 PGI 2 TXA 2 Гастропротекция Функция почек Функция тромбоцита Регуляция икроциркуляции PGE 2 Воспаление • Боль • Лихорадка • Отек • Покраснение • Нарушение функции
Активные центры циклооксигеназы 1 и циклооксигеназы 2 ЦОГ-1 ЦОГ-2 Более подвижны й участок Боковой карман Шире Изолейцин в положении 523 в ЦОГ-1 заменен на валин в ЦОГ-2. Эта замена создает «боковой карман» в активном связывающем участке ЦОГ-2 и делает его более широким.
СТРУКТУРА ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 Целебрекс Мовалис® Рофекоксиб
связывание с «подвижным дополнительным участком» в молекуле ЦОГ-2
ИЗБИРАТЕЛЬНОСТЬ НПВП В ОТНОШЕНИИ ЦОГ Специфические ЦОГ -2 ингибиторы (ЦЕЛЕКОКСИБ, РОФЕКОКСИБ) Преимущественно ЦОГ-2 селективные (МЕЛОКСИКАМ, НИМЕСУЛИД) ЦОГ-1 и 2 неселективные (все традиционные НПВП) ЦОГ-1 селективные (аспирин в низких дозах)
ДОКАЗАННАЯ ЖК БЕЗОПАСНОСТЬ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НПВС АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОВОСПОЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЙСТВИЕ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ДЕСЕНСЕБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ (ПРОЯВЛЯЕТСЯ НЕ У ВСЕХ НПВС) АНТИАГРЕГАНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ УРИКОУЗУРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ СИНДРОМ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ (генетическая предрасположенность, аспириновая астма) СУДОРОЖНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЗАДЕРЖКА ИОНА НАТРИЯ И ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ (отеки)
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ А. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Ø нарушение синтеза «медиаторов воспаления» (простагландинов, кининов, гистамина и пр. ) Ø Б. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ Ø МОДУЛИРОВАНИЕ СИНАПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧИ В ЦНС И СНИЖЕНИЕ ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ НА УРОВНЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ (дублирование мини-эффекта наркотика) Ø
ЛЕСТНИЦА АНАЛЬГЕТИКОВ СЛАБАЯ БОЛЬ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ СИЛЬНАЯ БОЛЬ ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ВТОРАЯ СТУПЕНЬ ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ НПВС: МЕТАМИЗОЛ, ПАРАЦЕТАМОЛ, ИБУПРОФЕН ТРАМАДОЛ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ НПВС: ДИКЛОФЕНАК, КЕТОПРОФЕН, ОКСИКАМЫ ТРАМАДОЛ ЗАЛДИАР (трамадол + парацетамол) КОМБИНИРОВАННЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ) НПВС: КЕТОРОЛАК, КСЕФОКАМ, ДЕКСАЛГИН
АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ НПВС КОКСИБЫ = ПИРОКСИКАМ = МЕЛОКСИКАМ=КСЕФОКАМ > ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ > КЕТОПРОФЕН > ИНДОМЕТАЦИН > БУТАДИОН > > МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА > АНАЛЬГИН > ИБУПРОФЕН > ПАРАЦЕТАМОЛ = > > АСПИРИН
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЙ ЭФФЕКТ Ø Ø
АНАЛЬГЕТИКИ - АНТИПИРЕТИКИ (ЖАРОПОНИЖАЮЩИЙ эффект) ПРЕПАРАТЫ Производные антраниловой Мефенамовая кислота кислоты Этофенамат Пиразолоны Метамизол Аминофеназон Пропифеназон Производные Фенацетин парааминофенола Парацетамол Производные пропионовой кислоты Ибупруфен = НУРОФЕН Напроксен, КЕТОПРОФЕН Производные Кеторолак гетероакрилуксусной кислоты
МУЛЬТИСИМПТОМНЫЕ ПРОТИВОПРОСТУДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Колдрекс Макс. Грипп: • Парацетамол 1000 мг • Фенилэфрин 10 мг Колдрекс Хот. Рем: • Вит. С 40 мг • Парацетамол 600 -700 мг • Фенилэфрин 10 мг • Вит. С 60 мг Терафлю Экстра : • Парацетамол 650 мг • Фенирамин 20 мг • Фенилэфрин 10 мг Терафлю: • Парацетамол 325 мг • Фенирамин 20 мг • Фенилэфрин 10 мг • Вит. С 50 мг Фервекс: • Парацетамол 500 мг • Фенирамин 25 мг • Вит. С 200 мг
МУЛЬТИСИМПТОМНЫЕ ПРОТИВОПРОСТУДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Ринза: • Парацетамол 500 мг • Фенилэфрин 10 мг • Хлорфенамин 2 мг • Кофеин 30 мг Аспирин Комплекс: • Ацетилсалициловая кислота 500 мг • Хлорфенамин 2 мг • Фенилэфрин 15 мг Ринзасип: • Парацетамол 750 мг • Фенилэфрин 10 мг • Фенирамин 20 мг • Кофеин 30 мг Антигриппин-Максимум: Капсула П: • Парацетамол 360 мг Капсула P: • Вит. С 300 мг • Кальция глюконат 100 мг • Римантадин 50 мг • Лоратадин 3 мг • Рутин 20 мг
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ l v v v ИНГИБИРОВАНИЕ ЦОГ-2, ИНДУЦИРУЮЩЕЙ СИНТЕЗ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ» ПРОСТАГЛАНДИНОВ С ФОРМИРОВАНИЕМ БОЛИ ОТЕКА ПОКРАСНЕНИЯ ГИПЕРТЕРМИИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ОТСУТСТВУЕТ У ПРОИЗВОДНЫХ АНИЛИНА
АНАЛЬГЕТИКИ - АНТИФЛОГИСТИКИ ПРЕПАРАТЫ Пр. индолуксусной кислоты ИНДОМЕТАЦИН, Сулиндак Этодолак Пр. фенилуксусной кислоты ДИКЛОФЕНАК Оксикамы Пироксикам, Теноксикам Лориоксикам = КСЕФОКАМ Мелоксикам =МОВАЛИС, Амелотекс Производные пропионовой кислоты Ибупруфен = НУРОФЕН Напроксен, КЕТОПРОФЕН Тиапрофеновая кислота Алканоны Набуметон Производные сульфонамида Нимесулид = НИМЕСИЛ, Целекоксиб, Рофекоксиб
МАКСИМАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ 405 рублей 200 рублей
ФОРМЫ ВЫПУСКА • Таблетки 4 мг покрытые оболочкой • Таблетки 8 мг покрытые оболочкой • Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора с растворителем, 8 мг/мл • Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора без растворителя, 8 мг/мл
КЕТОНАЛ® Ампулы 100 мг/2 мл N 10 Капсулы 50 мг N 25 Таблетки форте 100 мг N 20, таблетки ретард 150 мг N 20 Ректальные свечи 100 мг N 12, крем 5% 30 мг
Нейродикловит® – в комплексе с витаминами группы «В» эффективность диклофенака повышается ДИКЛОФЕНАК Противовоспалительное действие Обезболивающий эффект Витамины В 1, В 6, В 12 Регуляция метаболизма Нормализация Иммунологических реакций Регенерация тканей
ЦИАНКОБАЛАМИН (ВИТАМИН В 12) КОБАМАМИД – участвует в пуриновом обмене (синтез белка) УЧАСТВУЕТ В СИНТЕЗЕ МИЕЛИНА АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ Участвует в кроветворении Стимулирует регенерацию Гипергоагуляторное действие ТИАМИН (витамин В 1) Дифосфат тиамина = КОКОРБОКСИЛАЗА АНТИГИПОКСАНТ Участвует в утилизации ПВК при ацидозе Участвует в работе ГАМК-ергической системы головного мозга =
НЕЙРОДИКЛОВИТ ® Гранулы диклофенака Собственная кишечнорастворимая оболочка для каждой гранулы Тиамина гидрохлорид Пиридоксина гидрохлорид Цианокобаламин Собственные гранулы для каждого витамина капсула Дикловита
НПВС КЕТОНАЛ ДИКЛОФЕНАК Болеутоляющий эффект Выраженный Противовоспалительный эффект Выраженный Гастротоксичность Умеренная НИЗКАЯ Часто - повышение печеночных трансаминаз Не характерно Возможно Повышает АД Не характерны Инфильтраты, некрозы, абсцессы в месте инъекции Как правило, хорошая Плохая у дешевых генерических препаратов Гепатотоксичность Влияние на АД Взаимодействие ингибиторами АПФ Специфические эффекты Переносимость с побочные
НПВС Кетонал Кеторол, кетанов Действующее вещество Кетопрофен Кеторолак Страна - производитель Словения Индия Выраженный Практически отсутствует Без ограничений Парентерально- 2 дня, внутрь- 7 дней 3. 2 24. 7 Анальгетический эффект Противовоспалительны й эффект Максимальная продолжительность курса лечения Относительный риск желудочно-кишечных кровотечений Ограничения применения Германия, франция: изъят с рынка (частые случаи острой недостаточности, Разрешен во почечной всех странах желудочно-кишечных и послеоперационных кровотечений)
ДЕСЕНСЕБИЛИЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ • НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ЗАХВАТА АНТИГЕНА МАКРОФАГОМ • ЭФФЕКТ РАЗВИВАЕТСЯ МЕДЛЕННО (недели-месяцы) • СТАБИЛИЗАЦИЯ МЕМБРАН ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК Ø БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
ПОКАЗАНИЯ ЦЕЛЕБРЕКС
НПВП и суставной хрящ Подавляют синтез матрикса Индометацин Салицилат натрия Бутадион Ding C. Inflammation 2002: 359 (1): 118 -23 Увеличивают синтез матрикса и замедляют апоптоз хондроцитов Мелоксикам КСЕФОКАМ
ПРОЦЕССЫ МЕТАБОЛИЗМА В ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ ЦЕЛЕБРЕКС Увеличение образования (Н 3)молекул протеогликанов CEL-05 -02 Концентрация препаратов (мкграмм/мл) Чичасова Н. В. РМЖ, 2005, том 13, № 8, 539 -543
АНТИАГРЕГАЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ Ø 1955 г ЭЛВУД ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛ АСПИРИН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИБС l l l НЕОБРАТИМОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ ЦОГ ТРОМБОЦИТОВ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ СИНТЕЗА ТРОМБОКСАНА (фактора агрегации тромбоцитов). Восстановление тромбоксана de novo не возможно!!! Кратность назначения аспирина – раз в 5 -7 дней
1. Период жизни тромбоцита- 7 -10 дней. 2. Около 10% тромбоцитов обновляется ежедневно. 3. Не менее 5 дней нужно для того, чтобы половина тромбоцитов снова начала функционировать нормально. 4. 20% неблокированных АСК тромбоцитов достаточно для нормального гемостаза.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВП Желудочно-кишечные ü диспепсия ü язвы ü кровотечение/перфорация Кардио-ренальные ü артериальная гипертензия ü периферические отеки Тромбоцитарные ü нарушение агрегации ü повышение риска кровотечения Печеночные ü повреждение печеночных клеток Почечные ü Снижение клубочковой фильтрации ü интерстициальный нефрит ü Сосочковый некроз
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС 1. УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ (ЯЗВООБРАЗОВАНИЕ) Ø угнетение синтеза эндогенных простагландинов-гастропротекторов (ПРОСТАГЛАНДИН Е-2) Ø МИНИМАЛЬНОЕ УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ У ГРУППЫ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 Ø
УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ МИНИМАЛЬНОЕ Ø ПАРАЦЕТАМОЛ Ø ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 (МОВАЛИС, АМЕЛОТЕКС, НИМЕСУЛИД, КОКСИБЫ) Ø ИБУПРОФЕН Ø ДИКЛОФЕНАК Ø КСЕФОКАМ МАКСИМАЛЬНОЕ Ø ИНДОМЕТАЦИН Ø АСПИРИН
ДОКАЗАННАЯ ЖК БЕЗОПАСНОСТЬ
ØБромфенак (FDA 1998) Ø Сулиндак ØНимесулид Финляндия 2002 100: 100, 000 пациенто-лет l l Испания 2002 Португалия Израиль Ирландия 2007 ПАРАЦЕТАМОЛ FDA = Food and Drug Administration. Traversa G, et al. BMJ. 2003; 327: 18 -22.
Большие дозы принятого парацетамола приводят к повышенному образованию его активного метаболита — NAPQI; когда истощаются запасы глютатиона, этот метаболит связывается с белками плазмы с образованием комплексов, вызывающих некроз печени. ОЛ М ТА Е АЦ Р ПА АКТИВНЫЙ МЕТАБОЛИТ ГЛЮТАТИОН ОЗ Р ЕК Н КОМПЛЕКС с БЕЛКОМ ПЛАЗМЫ
Комиссии ФГК рассмотрели вопрос об использовании ПАРАЦЕТАМОЛА как безрецептурного препарата (1998) Ø а) Максимальные дозы парацетамола для безрецептурного отпуска у детей - 10 -15 мг/кг каждые 8 часов, прием в качестве жаропонижающего средства не более 3 дней, в качестве анальгетика - не более 5 дней; Ø б) Максимальная суточная доза парацетамола для Ø 4 г безрецептурного отпуска у взрослых ; Ø в) “Лицам, злоупотребляющим алкоголем, перед приемом препарата необходимо посоветоваться с врачом. Парацетамол может оказать повреждающее действие на печень”
Частота повышения уровня печёночных ферментов на фоне приёма Мовалиса® и диклофенака 10 (MELISSA) % пациентов 7 АСТ АЛТ 5 3 1 0 Диклоф-к 100 мг Мовалис® 7, 5 мг достоверно реже вызывает повышение уровня АСТ и АЛТ по сравнению с диклофенаком 100 мг/сут.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПО США Ежегодно в результате применения НПВП: 80. 000 больных госпитализируется! 15. 000 больных умирает! АНАЛЬГИН НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ!
ПРЕДПОЧИТАЮТ НЕ РИСКОВАТЬ v МЕТАМИЗОЛ (анальгин) запрещен - 15 стран v Запрещены метамизол-содержащие комбинированные ЛС - 5 стран v Разрешены отдельные лекарственные формы, по строго ограниченным показаниям или при отсутствии альтернатив - 12 стран Риск опасных для жизни побочных эффектов выше приеме метамизол-содержащих комбинированных средств В Германии, откуда метамизол вышел на международный рынок, с 1987 г. большинство препаратов, в состав которых входит метамизол, были запрещены По данным “Ремедиум”, № 12, 1999
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МЕТАМИЗОЛА Гранулоциты Основная ф-ция: освобождение БАВ (серотонин и гистамин) из гранул – воспалительная реакция – сигнал иммунной системе, фагоцитоз Метаболиты метамизола встраиваются в клеточную мембрану гранулоцитов и в качестве антигена вызывают образование антител В Нидерландах с 1974 по 1990 зарегистрировано 425 случаев агранулоцитоза Швеция - агранулоцитоз 1: 3000 Всего в мире регистрируется 7000 случаев метамизольного агранулоцитоза в год, летальность 35% Bonkowsky J L et al. Pediatrics, , No 6 2002 pp. e 98 Т. е. в России должно быть около 200 случаев в год
АЛГОРИТМ ВЫБОРА НПВС БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Головная боль Послеоперационные ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ Анальгин Кеторол Зубная боли Мышечная и суставная боль: А – умеренная Гель, мазь Финалгон Б – средней силы СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ИБУПРОФЕН Парацетамол КСЕФОКАМ КЕТОПРОФЕН МЕЛОКСИКАМ ДИКЛОФЕНАК КЕТОПРОФЕН +Гель +Финалгон ДИКЛОФЕНАК КЕТОПРОФЕН МЕЛОКСИКАМ Кетопрофен ВМ + Диклофенак ВМ + Кетопрофен per os Диклофенак per os (до 10 дней)
ТОПИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ВИДЫ ДЕЙСТВИЯ ЛП МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ Свечи СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРИЧИНЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НПВП ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Значительное количество побочных эффектов при системном применении НПВП Лечение побочных эффектов, подбор эффективного НПВП и его дозы требуют многочисленных визитов к врачу, а иногда лабораторных и инструментальных исследований При назначении НПВП необходимо учитывать его совместимость с базисной терапией и с терапией сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов Важно учитывать токсическое действие некоторых НПВП на хрящ
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Выдавить гель на поврежденное место в объеме лесного ореха или 3 см (1 г) из тюбика: или 1 2 3 4 Лесной орех БЫСТРО ВТЕРЕТЬ, не оставляя остатков на коже Использовать 3 -4 раз в день. Длительность лечения от 4 до 14 дней Не требуется использовать давящую повязку Следует избегать попадания геля на открытые раны и слизистые оболочки
Никобоксил Нонивамид ПРОИЗВОДНОЕ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ Сосудорасширяющее средство Синтетическое производное капсаицина Местнораздражающее вещество, выделенное из перца
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФИНАЛГОНА Нонивам ид Никобокси л
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФИНАЛГОНА Нонивам вызывает интенсивную стимуляцию Нонивамид: чувствительных рецепторов за счет избыточного ид поступления ионов кальция в клетку, в результате чего развивается стойкая деполяризация болевой рецептор утрачивает способность воспринимать новую болевую информацию. Нонивамид блокирует обратный захват субстанции Р нейронами, что ведет к уменьшению содержания в клетках и последующему повышению порога чувствительности болевых рецепторов. Никобоксил: стимулирует непосредственное расширение л капилляров. Эффект никобоксила развивается раньше нонивамида, создавая для последнего оптимальные условия для более быстрого проникновения в мембраны болевого рецептора
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ НПВС Ø Ø Ø Ø БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА (миозит, бурсит, полирадикулоневрит, пульпит и пр. ) БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ МАЛОМ ТРАВМАТИЗМЕ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (симптоматическая терапия) ЗУБНАЯ БОЛЬ (симптоматическая терапия) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ БОЛИ (в составе литических смесей или комбинированных препаратов – баралгин) РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОИМ, ОНМК ТРОМБОФЛЕБИТЫ
Токсический эпидермальный некролиз приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 Необходимо отметить, что КОКСИБЫ, которые чаще всего вызывают тяжелые кожные реакции (целекоксиб и вальдекоксиб), содержат сульфаниламидную группу, причем развивающиеся кожные реакции напоминают аллергические реакции, которые часто развиваются у больных с гиперчувствительностью к сульфаниламидам Sanchez-Borges M, et al. Am J Ther. 2004; 11: 494 -500.
Токсический эпидермальный некролиз
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ = (СМЕНИТЬ ГРУППУ ПРОИЗВОДНЫХ)
ПЕРЕДОЗИРОВКА НПВС Ø СИМПТОМЫ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ l Тошнота, рвота l Боль в животе l Головная боль l Гипертермия l Гипотензия l Шум в ушах l Головокружение l Нарушение зрения l Очень редко: метаболический ацидоз, почечная недостаточность и потеря сознания
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ v. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ = НПВС v. ХОНДРОПРОТЕКЦИЯ
Рекомендации по лечению остеоартрита Международного общества по изучению ОА (OARSI) (Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. // Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb; 16(2): 137 -162). Рекомендация Уровень Частота встречаемости в других рекомендация НПВС+ИПП 8/8 НПВС + мизопростол 8/8 ЦОГ-2 ингибиторы 11/11 Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральным анальгетикам/противовоспалительным средствам при ОА КС 7/9 8/9 Ia Ia У больных с симптомным ОА КС глюкозамин сульфат и хондроитин Ib сульфат могут обладать структурно-модифицирующими Ib эффектами, а диацереин может обладать структурномодифицирующими эффектами при симптомном ОА ТС Использование слабых опиоидов и наркотических анальгетиков может быть рассмотрено для лечения рефрактерного болевого синдрома при ОА КС и ТС в тех случаях, когда другие средства оказались неэффективными или противопоказаны. Ia IV 9/9 Сила рекомендации (%) (95% доверительный интервал) 100 93 (88 -99) 100 85 (75 -95) 92 Следует использовать НПВС в минимальных эффективных дозах, а Ia их длительное применение по возможности следует избегать. При Ia высоком риске осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта можно рассмотреть возможность назначения либо селективного ингибитора циклооксигеназы-2, либо неселективного НПВС в сочетании с ингибитором протонной помпы или мизопростолом, Уровень консенсуса экспертов (%) 41(20 -62) 92 82 (74 -90)
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ v. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ v. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ v. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (СЕДАТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ)
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ РАДИКУЛИТОВ (СПОНДИЛОГЕННЫХ) Ø Ø Ø Ø НПВС с противовоспалительным действием Стероидная терапия пульс-схема (Амбене) Дегидратация (снять отек корешка) Миорелаксация (снять мышечный дефанс) (Сирдалуд, баклофен, мидокалм, бензодиазепины) Оптимизация микроциркуляции (трентал, никотиновая кислота, натирания, физио-процедуры) НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ВИТАМИНОТЕРАПИЯ Блокады (новокаин)
НЕЙРОДИКЛОВИТ® ДИКЛОФЕНАК Противовоспалительное действие Обезболивающий эффект Витамины В 1, В 6, В 12 Регуляция метаболизма Регенерация тканей
ЦИАНКОБАЛАМИН (ВИТАМИН В 12) КОБАМАМИД – участвует в пуриновом обмене (синтез белка) УЧАСТВУЕТ В СИНТЕЗЕ МИЕЛИНА АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ Участвует в кроветворении Стимулирует регенерацию Гипергоагуляторное действие ТИАМИН (витамин В 1) Дифосфат тиамина = КОКОРБОКСИЛАЗА АНТИГИПОКСАНТ Участвует в утилизации ПВК при ацидозе Участвует в работе ГАМК-ергической системы головного мозга =
НЕЙРОДИКЛОВИТ ® Гранулы диклофенака Собственная кишечнорастворимая оболочка для каждой гранулы Тиамина гидрохлорид Пиридоксина гидрохлорид Цианокобаламин Собственные гранулы для каждого витамина
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА Анальгин ЗУБНАЯ БОЛЬ Кеторол Послеоперацион. боли АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ Парацетамол, Ибупрофен, Нурофен Ксефокам МЫШЕЧНАЯ, СУСТАВНАЯ БОЛЬ: А – умеренная, Диклофенак, Ибупрофен Мелоксикам, Кетопрофен средней силы В - сильная Ревматоидный артрит СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ Финалгель, Финалгон СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ Кетопрофен, Ибупрофен Пироксикам Мелоксикам (Амелотекс) Диклофенак Мелоксикам ВМ + Мелоксикам per os (10 дней) Диклофенак ВМ + Диклофенак per os (10 дней) Кетопрофен ВМ + Кетопрофен per os (10 дней)
МОВАЛИС: «ступенчатая» терапияновый подход к терапии НПВП Ø Ежедневно в течение 3 -6 дней - внутримышечные инъекции (15 мг - 1, 5 мл) Ø Затем по 1 таблетке 15 мг - 1 раз в сутки (20 дней)
Медленно действующие препараты ХОНДРОПРОТЕКЦИЯ Ø Ø Ø Хондроитин сульфат (Структум) Глюкозамина сульфат Глюкозамина гидрохлорид Комбинированные препараты (ХС + ГС) Препараты гиалуроной кислоты
СТРУКТУМ ® хондроитин сульфат Капсулы 250 мг и 500 мг № 60 Москва - 2005
® СТРУКТУМ Основное действующее вещество – хондроитин-сульфат стержневой белок хондроитин сульфат кератансульфат связующий белок хондроцит гиалуроновая кислота хондроитин сульфат – составляющая часть хрящевой ткани
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ Хрящевая ткань Вода 70 -80% Органические вещества 10 -15% Хрящевая ткань представляет собой разновидность соединительной ткани и внешне напоминает гель Минеральные соли 4 -7% Толщина хряща составляет 1 -7 мм, зависит от типа сустава и его функциональной нагрузки
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СТРУКТУМА ® Замещение протеогликанов Стимуляция синтеза матрикса хондроцитами Подавление энзимов разрушения хряща Уменьшение синтеза медиаторов воспаления замедление дегенерации хряща уменьшение боли и воспаления
® СТРУКТУМ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника I – III стадии: Остеоартрозы Межпозвонковый остеохондроз
БОЛЬ В СПИНЕ – НЕ ВСЕГДА ОСТЕОХОНДРОЗ
АНИЕ ВНИМ ЗА ДАРЮ ЛАГО Б
Скачать презентацию БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НПВС
[MedBooks-Медкниги]Болевые синдромы в неврологии.ppt