БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Щепанкевич Л. А. Кафедра клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ Новосибирский Государственный Медицинский Университет DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для защиты его от воздействия патогенного фактора DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
КЛАССИФИКАЦИЯ: -Острая боль – сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией и т. д. -Хроническая боль – продолжительность более 3 -6 мес, теряет значение сигнальной реакции (соматогенный патологический процесс, функциональные сдвиги в НС) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
• Хронической болью, согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), считается болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления. • Наиболее приемлемым сроком для оценки боли, как хронической, считается её продолжительность более 3 месяцев (H. M Merskey, N. Bogduk, 1994).
СХЕМА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НС двигательный Миелинизир-й Миелиниз-й КРУПНЫЕ чувствительный автономный Слабо миелиниз-й Немиелин-й Слабо Миелин-й МЕЛКИЕ Контроль за Тактильная Холодовая Функцией Вибрационная чувствит. мышц Боль проприоцеция Тепловая чувствит. Боль Регуляция сердечного ритма, АД, потоотделение, зрачковый рефлекс DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA Немиел-й
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ -Грудной остеохондроз? ? ? -Первичные или метастатические опухоли позвоночника (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) -Туберкулезный спондилит -Болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) -Остеопороз позвоночника -Грудная радикулопатия (герпес, оп. лишай, СД, васкулит) -Психогенная торакалгия DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Боль в пояснице -пояснично-крестцовый радикулит (2 -5%) -Вертеброгенные (грыжа диска, артроз суставов, спондилолистез, травма) -Невертеброгенные (растяжение мышц и связок, фибромиалгия, соматика, процесс в забрюшинном пространстве, артроз т/бедренного сустава, психические расстройства) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Боль в пояснице ВНИМАНИЕ! 1. Начало боли в возр. до 15 л. и после 50 л. 2. Боль не уменьшается в покое, лежа, в ночное время 3. Нарастание интенсивности боли со временем 4. В анамнезе – онкология 5. Снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям 6. Боль возникла на фоне лихорадки 7. Длительная скованность по утрам DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Боль в шее (цервикалгия, цервикобрахиалгия) 1. Вертеброгенные (грыжа диска, спондилез, ревматоидный артрит, травма, опухоли, остеопороз) 2. Невертеброгенные (плечевая плексопатия, поражение периферических нервов, фибромиалгии, остеомиелит, васкулит, заболевания сердца, плевры, психогенные) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
ВОЗМОЖНОСТЬ «НАЛАЖИВАНИЯ КОНТАКТА» • Разъяснение (причины и характера заболевания) • Рекомендации активного наблюдения за своим состоянием (ведение дневника, элементы самостоятельного выбора лечения) (Cohen R. et al. , 2001) • Выбор оптимального уровня нагрузок (Acute Low Back Pain , 1994) • Обеспечение больного объективной и достоверной печатной информацией
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ БОЛИ
Основные направления лечения болевых синдромов • Ноцицептивная – НПВС и др. анальгетики; • Нейропатическая – анальгетики 2 -ого ряда (антиконвульсанты и пр. ); Нейропатическая боль плохо поддается лечению обычными анальгетиками и НПВС* *Karisten и Gordh, 1997
Общие принципы лечения болей 1. НПВС – Ксефокам, Мовалис Целебрекс 200 мг х 2 р/д 2. Антидепрессанты – флуоксетин 10 -40 мг сертралин 25 -100 мг иксел, венлафаксин 35 – 150 мг 3. Опиоидные анальгетики – трамадол 50 мг 4. Антиэпилептические препараты – финлепсин 200 -400 мг 2 -3 р/д габапентин 300 -600 мг 3 -4 р/д DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Головная боль болезненное ощущение, возникающее кверху от бровей и до шейно-затылочной области, обусловленное детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции
Анатомические структуры головы, чувствительные к боли • • Волосистая часть головы Сосуды волосистой части головы Мышцы головы и шеи Крупные венозные синусы Артерии мозговых оболочек Крупные мозговые артерии Чувствительные к боли волокна V, VII, IX, X Участки твердой мозговой оболочки на основании мозга
Типы головной боли Головная боль Вторичная (симптоматическая) Первичная • ГБН • Мигрень • Абузусная ГБ • Кластерная ГБ • Пароксизмальная гемикрания Неклассифицируемая
Классификация головных болей (МКБ 10): G 43 Мигрень G 44. 2 Головная боль напряжения G 44 Кластерная ГБ и другие вегетативные цефалгии G 44. 8 Другие первичные ГБ G 44. 88 ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи G 44. 81 ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи G 44. 82 ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями G 44. 4 или G 44. 83 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой G 44. 821 ГБ, связанные с инфекциями G 44. 882 ГБ, связанные с нарушением гомеостаза G 44. 84 ГБ и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости, или др. структур черепа и лица G 44. 847, G 44. 848, G 44. 85 краниальные невралгии и центр. причины лицевой боли R 51 Др. ГБ, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ • • • • Эмоциональное напряжение, стресс Инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся интоксикацией (грипп, пищевые токсикоинфекции и др. ) Воспаление придаточных пазух носа (синусит) Заболевания органа зрения — глаукома, высокая степень близорукости Гипертонический криз Заболевания головного мозга — опухоли; повышение внутричерепного давления; воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит), нарушения кровоснабжения Заболевания чувствительных нервов (невралгии, чаще всего — тройничного нерва) Гормональные нарушения (предменструальный синдром, гипогликемия) Железодефицитная анемия Мигрень, при которой боль возникает в результате нарушения тонуса мозговых артерий Психогенные головные боли Головные боли напряжения (не имеют конкретной причины, связаны с рядом способствующих факторов, приводящих к напряжению мышц покрова головы) Нерациональный прием лекарственных препаратов DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Абузусные головные боли - Обратный эффект анальгетиков, эрготамина Ежедневный характер Сохраняется на протяжении всего дня Присутствует в момент пробуждения Слабая, умеренная, тупая, двусторонняя Усиление при физической и интеллектуальной нагрузке - Неполное облегчение от анальгетика
Абузусные головные боли - В анамнезе периодические приступы мигрени – 70% - Эмоционально-аффективные нарушения - Прием большого количества медикаментов КРИТЕРИИ АБУЗУСНЫХ ГБ Появляются через 3 или более месяцев приема высоких доз препаратов Количество дней ГБ в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены анальгетика
Мигрень – G 43 форма первичной головная боли периодически повторяющиеся приступы интенсивной ГБ пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся преимущественно в глазнично-лобновисочной области; сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, а также сонливостью и вялостью после приступа
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ Интенсивность боли 1 я фаза – продромальная (1 -3 часа) 4 я фаза – 2 я фаза – аура 3 я фаза – болевая (4 -72 часов) постдромальная (до 1 часа) (до 24 часов) время
Симптомы, сопутствующие разным клиническим формам мигрени Тип ауры Неврологические симптомы Офтальмическая Фотопсии в виде мерцающих зигзагов, искры, молниеподобные вспышки, и др. Скотомы, гемианопсия Ретинальная Центральная или парацентральная скотома, преходящая слепота на один или оба глаза Гемиплегическая, сенсорная Парезы руки, ноги, гемипарезы, гемигипестезии, парестезии Базилярная Двусторонние расстройства зрения, слепота, головокружение, шум в ушах, дизартрия, атаксия, двусторонние парестезии Афатическая Частичная или полная сенсорная или моторная афазия Вестибулярная Системное головокружение, нистагм Мозжечковая Нарушение статики и походки, нистагм «Паническая» Симптомы панической атаки (тахикардия, нехватка воздуха, удушье, эмоционально-аффективные расстройства: страх смерти, тревога, беспокойство)
Осложненные формы мигрени 1. Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих один за другим приступов с многократной рвотой, либо один, но очень тяжелый и продолжительный приступ (более 72 час) 2. Мигренозный инфаркт - развитие очаговых неврологических симптомов, которые регрессируют в течение нескольких дней (обычно до 3 -х недель) - инфаркт с обратимым неврологическим дефицитом
Хроническая форма мигрени (трансформированная мигрень) КРИТЕРИИ: - Мигренозные цефалгии в анамнезе - Ежедневные головные боли более 1 мес - Длительность ГБ более 4 часов в день - Период трансформации ГБ (увеличение частоты приступов, снижение интенсивности) – в течение 3 месяцев
Препараты для купирования приступов мигрени 1. АСК – 500 – 1000 мг 2. Каффетин (парацетамол+кофеин) 2 таб. 3. НПВС – кеторол 75 -150 мг, диклофенак 75 мг в/м, ксефокам 8 мг в/в (в/м) 4. Дигидроэрготамин (дигидергот) по 1 дозе интраназально, 1 мг в/в в течение 2 мин. 5. Триптаны 6. Лидокаин интраназально 4% 7. Противорвотные (метоклопрамид 5 -10 мг)
Триптаны 1. Суматриптан (имигран) 6 мг п/к или 50 -100 мг внутрь 2. Золмитриптан (зомиг) 2, 5 – 5 мг 3. Наратриптан (нарамиг) 2, 5 мг
Препараты для превентивного лечения мигрени Препарат Разовая доза (мг) Нежелательные реакции 50 -100 слабость, тошнота, депрессия, брадикардия, гипотензия, бронхоспазм, увеличение веса 200 То же Пропранолол 40 -320 То же Амитриптилин 10 -150 увеличение веса, сонливость, сухость во рту, расстройство зрения, бессонница, аритмия, задержка мочи, мышечные судороги Метисергид 2 -8 бессонница, мышечные судороги Нифедипин 30 тахикардия, отеки Нимодипин 120 Верапамил 280 -320 Атенолол Метопролол Аспирин 1500 Напроксен 1100 Бетасерк 16 -48 дискомфорт в области ЖКТ 250 -500 ЛЕ тошнота, рвота Вессел Дуэ Ф диспепсия, гастрит, ЖК кровотечение, расстройство зрения и ГБ
Исключить • Продукты, богатые тирамином (сыр, красное вино) • Продукты, содержащие натрия глутамат (блюда китайской и мексиканской кухни) • Продукты, содержащие нитраты (холодное копчение) • Маринованые, соленые, квашеные продукты • Алкогольные напитки (красные вина) • Напитки, содержащие кофеин (чай, кофе)
ГБН – G 44. 2 -Начало чаще в 20 – 40 лет -Продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней -Эпизодическая длится менее 15 дней в месяц -Хроническая - более 15 дней в месяц -Локализация редко односторонняя (лобная, затылочная) -умеренная, распирающая, давящая или сжимающая - Сопутствуют – анорексия, светобоязнь DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ: 1. ГБН – парацетамол Аспирин НПВС немедикаментозное лечение СИОЗС DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Кластерная головная боль -Купирование приступа – ингаляция кислорода (не более 15 мин) -Имигран – 6 мг п/к -Диета -Исключение алкоголя DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Классификация головных болей (МКБ 10): G 43 Мигрень G 44. 2 Головная боль напряжения G 44 Кластерная ГБ и другие вегетативные цефалгии G 44. 8 Другие первичные ГБ G 44. 88 ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи G 44. 81 ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи G 44. 82 ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями G 44. 4 или G 44. 83 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой G 44. 821 ГБ, связанные с инфекциями G 44. 882 ГБ, связанные с нарушением гомеостаза G 44. 84 ГБ и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости, или др. структур черепа и лица G 44. 847, G 44. 848, G 44. 85 краниальные невралгии и центр. причины лицевой боли R 51 Др. ГБ, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
ИНСОМНИЯ – состояние, определяемое как неудовлетворенность сном, «бессонница» 30 - 35% здоровых лиц испытывают инсомнию, по крайней мере, 1 раз в год - 10 – 20% взрослых лиц сообщают о хронической инсомнии ( Ж : М = 3 : 2) - 40 – 50% пожилых лиц жалуются на бессонницу - 25% лиц старше 65 лет сообщают о частых ночных пробуждениях, 15% спят < 5 часов Пациенты обращаются к врачам спустя 5 -10 лет. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Лечение инсомний Основные способы терапии: - Гигиена сна - Методики релаксации - Поведенческая терапия - Фармакотерапия - Светотерапия - Комбинированная терапия
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ СНОТВОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина 2. Преимущественное использование препаратов с коротким периодом полувыведения (типа имована, ивадала) 3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недели (оптимально 10 -14 дней) 1.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к пациентам среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а так же учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. 5. В случае минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне как причины инсомнии и при невозможности проведения полисомнографического исследования не использовать в качестве снотворных препаратов бензодиазепины. 6. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу препарата.
Небензодиазепиновые средства: -Золпидем (ивадал) 5 -10 мг -Зопиклон (имован) 3, 75 – 7, 5 мг -Доксиламин (донормил) 15 -30 мг -Мелатонин (мелаксен) 1, 5 - 3, 0 мг Растительные препараты: -Персен-форте 2 капсулы на ночь 3 мес -Гелариум 1 т. х3 р/д – до 3 мес. -Деприм 1 т. х3 р/д – до 3 мес. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Скачать презентацию БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Щепанкевич Л А Кафедра клинической неврологии
6 Болевые синдромы.ppt