БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н. Н. Бурденко
Клинический случай 1. Основная жалоба Пациентка С. , 22 лет чувствовала себя удовлетворительно, пока несколько часов назад не появилась боль в животе. Со слов пациентки, боль имела распирающий характер и локализовалась в околопупочной области и была не очень интенсивной. Повышения температуры, тошноты или рвоты не было. Аппетит снижен, после появления боли стула не было. Симптомов, связанных с нарушением мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, дизурия, гематурия), не отмечает. Анамнез жизни без особенностей. При физикальном исследовании основные физиологические показатели стабильны, температура тела нормальная. Со стороны сердца и легких отклонения не выявлены. Живот не вздут, но перистальтические шумы ослаблены. Симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга отсутствуют. Несмотря на некоторую диффузную болезненность, локальной значительной болезненности нет. Печень и селезенка не увеличены. Прямая кишка при ректальном исследовании безболезненна, реакция на скрытую кровь в кале отрицательная.
Боль в животе Сбор анамнеза, объективное обследование, характер и локализация боли Боль в верхней части живота Разлитая боль В правом и левом верхних квадрантах живота В эпигастральной области В околопупочной области Боль в нижней части живота В правом и левом нижних квадрантах живота В области таза
Острая боль в животе
ВОПРОС 1 Исходя из изложенного, каковы главная и альтернативные гипотезы? Какие дополнительные анализы и исследования необходимо выполнить?
Предполагаемый диагноз? Острый аппендицит n Ранняя стадия кишечной непроходимости n Язвенная болезнь n Острый панкреатит n Внематочная беременность n
Клинический случай 1. Дифференциальный диагноз Пациентка С. не принимала аспирина или нестероидных противовоспалительных средств, не злоупотребляет алкоголем. У нее не выявляли желчных камней и она не подвергалась хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости. На рвоту и нарушение отхождения газов не жалуется. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Задержки менструаций не было.
Острый аппендицит n n n n Возраст: любой, чаще подростковый и ранний зрелый, реже – до 2 лет. Чаще болеют мужчины. Боль в животе: умеренная (100%) Локализация боли: эпигастральная или околопупочная область. Через 4 -6 ч боль мигрирует в правую подвздошную область. Отсутствие аппетита (почти 100%) Тошнота (90%) Однократная рвота (75%). Рвота как правило следует за болями. Если рвота предшествует болям, диагноз аппендицита можно считать сомнительным. Стул обычно нормальный, но возможна его задержка или однократный жидкий стул (18%) Температура. В начальных стадиях отмечают субфебрильную температуру, но при последующем прогрессировании воспаления червеобразного отростка и вовлечении брюшины она превышает 38°
Клиническая картина острого аппендицита
Диагностические гипотезы пациентки С Гипотезы Основные клинические признаки Анализы и исследования Основная гипотеза Острый аппендицит Перемещ. боли из пупочной области в правый нижний квадрант На догоспитальном этапе: ОАК. Клиническое исследование, ОАК, ОАМ, группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, система свертывания, ЭКГ. Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Язвенная болезнь Прием НПВС, инфекция, вызванная Helicobacter pylori, дегтеобразный стул, боль, проходящая после приема пищи ФЭГДС, исследование на Helicobacter pylori Острый панкреатит Злоупотребление алкоголем Желчно-каменная болезнь Амилаза мочи, СРБ, АСАТ, АЛАТ, Активность липазы в сыворотке
Диагностические гипотезы пациентки С Гипотезы Основные клинические признаки Анализы и исследования Альтернативные гипотезы (менее значимые) Ранняя стадия кишечной непроходимости Задержка стула и газов, тошнота рвота, ранее перенесенная хирургическая операция на органах брюшной полости Обзорная рентгенография живота, КТ, исследование тонкой кишки, ирригоскопия Внематочная Выделения из влагалища, присту- Гинекологическое беременность пообразные боли внизу живота исследование, УЗИ
ВОПРОС 2 Достаточна ли приведенная клиническая информация для установления диагноза? Если нет, какие сведения вам еще нужны?
Неотложная помощь при остром аппендиците. Тактика ВОП n n Госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих недопустимо.
Клинический случай 1. Дифференциальный диагноз Данные клинического анализа крови пациентки С. : количество лейкоцитов в крови 7, 2 • 109/л. Когда прибыл вызванный на консультацию хирург, боли у пациентки были уже более выражены в правом нижнем квадранте живота. При физикальном исследовании живот пациентки умеренно болезнен, но симптомов мышечной защиты и Щеткина. Блюмберга пока нет. Хирург согласен с тем, что нормальное количество лейкоцитов в крови и отсутствие повышения температуры тела не исключают острый аппендицит и рекомендует выполнить исследования.
Клинический случай 1. КТ живота
Клинический случай 1. Дифференциальный диагноз При КТ живота было выявлено скопление жидкости малой плотности в правом нижнем квадранте живота ниже уровня слепой кишки. Предположительный диагноз: перфоративный аппендицит или болезнь Крона.
Клинический случай 1. Исход Брюшная полость санирована и в нее были введены антибиотики широкого спектра. Пациентка была прооперирована. В выздоровела. брюшной полости был выявлен гнойный выпот. Подвергшийся некрозу червеобразный отросток был удален.
Клинический случай 2. Основная жалоба Пациентка Р. , 50 лет обратилась к врачу с жалобами на боль в животе. На протяжении последних нескольких месяцев наблюдается приступообразная боль в животе. Боль локализуется в эпигастральной области, длится до 4 часов, часто возникая в ночное время и нарушает сон. Боль интенсивная, имеет выраженный спастический характер, сохраняется, не стихая, в течение нескольких часов. Иногда боль иррадиирует в спину справа, сопровождается рвотой. Приступы боли появляются по несколько раз в неделю, но могут исчезать на несколько месяцев. Со слов пациентки, цвет мочи и кала нормальный. При физикальном исследовании основные физиологические показатели стабильные. Температура тела нормальная. Желтушности кожных покровов нет. В легких хрипов нет, со стороны сердца отклонения отсутствуют. Живот мягкий, лишь при глубокой пальпации у пациентки появляются нерезко выраженные неприятные ощущения в эпигастральной области. Симптом Мерфи (болезненность в правом подреберье под пальпирующей рукой на высоте вдоха) отрицательный. Результат исследования кала на скрытую кровь отрицательный.
ВОПРОС 1 Исходя из изложенного, каковы главная и альтернативные гипотезы? Какие анализы и исследования необходимо выполнить?
Клинический случай 2. Дифференциальный диагноз У пациентки Р. в анамнезе не было боли животе, и ее боли не уменьшаются после дефекации. Она не злоупотребляла алкоголем, не принимала НПВС, не болеет язвенной болезнью желудка и не подвергалась хирургическим вмешательствам на органах живота. Боль не уменьшается после приема пищи или антацидов. У нее не было боли в боковом отделе живота и гематурии. Она не жалуется на задержку стула и газов. У нее нет в анамнезе мерцательной аритмии (МА), инфаркта миокарда (ИМ), застойной сердечной недостаточности (ЗСН), ишемической болезни сердца (ИБС) и облитерирующего атеросклероза периферических артерий.
ВОПРОС 2 Достаточны ли полученные клинические сведения для установления диагноза? Если нет, какие дополнительные данные вам еще нужны?
Диагностические гипотезы пациентки Р Гипотезы Основные клинические признаки Диагностически важные анализы и исследования Основная гипотеза Печеночная колика Эпизодическая спастическая боль, которая может иррадиировать в спину УЗИ Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Синдром раздраженной кишки Длительный анамнез, исчисляемый годами Перемежающиеся боли, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются диареей Отсутствие настораживающих симптомов (например, анемии, повышения температуры тела, похудания, присутствия крови в кале) Язвенная болезнь желудка Прием НПВС, инфекция, вызванная Helicobacter pylori, дегтеобразный стул, облегчение боли после приема пищи или антацидов ФЭГДС, серологическое исследование для выявления Helicobacter pylori
Диагностические гипотезы пациентки Р Гипотезы Клинические признаки Анализы и исследования Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Панкреатит Злоупотребление алкоголем Желчно-каменная болезнь Определение активности липазы в сыворотке Почечная колика Гематурия, иррадиация боли вдоль Анализ мочи бокового канала в паховую об. КТ почек ласть и наружные половые органы Альтернативные гипотезы (менее значимые) Кишечная непроходимость Задержка стула и газов, тошнота, рвота, ранее выполненное хирургическое вмешательство Обзорная рентгенография живота, КТ живота, исследование тонкой кишки, ирригоскопия Мезентериальная сосудистая недостаточность Боль после приема пищи, похудание, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда (ИМ), ЗСН, ИБС, облитерирующий атеросклероз периферических артерий Мезентерикография, доплеровское исследование брыжеечных артерий ИМ, абдоминальный тип ИБС, боль в верхних квадрантах живота, диспепсический синдром ЭКГ
Характер боли при кишечной, почечной и желчной колике
Клиническая картина желчной колики и острого холецистита
ЭКГ пациентки Р
ЭКГ заключение пациентки Р Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений – 77 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Клинический случай 2. Дифференциальный диагноз При УЗИ правого верхнего квадранта живота выявлено множество мелких камней в желчном пузыре. Общий желчный проток без отклонений, другие отклонения также не выявлены. Активность липазы в сыворотке крови нормальная, а уреазный тест на Helicobacter pylori отрицательный.
ВОПРОС 3 Преодолен ли диагностический порог основной гипотезы (печеночная колика)? Исключили ли вы альтернативные гипотезы? Нужны ли другие анализы или исследования для исключения альтернативных гипотез?
Клиническая картина прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика ВОП n n n Больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Холод на живот. Ввести назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка. Ввести внутривенно 0, 9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, декстран [ср. мол. масса 50 000 -70 000] (полиглюкин) (общий объём до 1 л). Экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.
Клиническая картина острого нарушения мезентериального кровообращения
Клинический случай 2. Исход В обсуждении заболевания пациентки Р. , как лечащий врач, так и хирург пришли к заключению, что симптомы заболевания и результаты УЗИ укладываются в картину печеночной колики. Кроме того, признаков, свидетельствующих в пользу альтернативных диагнозов, у нее нет. Нормальная активность липазы в сыворотке крови исключает панкреатит, а отсутствие сведений о приеме НПВС и отрицательный результат на Н. pylori делают маловероятной язвенную болезнь. У пациентки отсутствуют также факторы риска мезентеральной ишемии. Ей рекомендовано хирургическое лечение. Пациентка планирует лечь на операцию концу лета.
Клинический случай 2. Наблюдение Пациентка Р. вновь обратилась через 3 нед. , до запланированного срока операции. Она жаловалась на возобновление боли, которая вновь началась накануне вечером, имеет ту же локализацию, что и прежде, но в отличие от предыдущего эпизода, боль носит постоянный характер, боль причиняет ей значительные страдания. Пациентка отмечает потемнение цвета мочи, которая сейчас «имеет цвет чая» . Кроме того, у нее появился сильный озноб. При физикальном исследовании температура тела повышена (38, 5°С). Другие физиологические показатели стабильны. Желтушности склер нет, отклонения со стороны сердца и легких отсутствуют. При исследовании живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области и правом верхнем квадранте, положительный симптом Мерфи.
ВОПРОС 4 Исходя из изложенного, каковы главная и альтернативные гипотезы? Какие еще дополнительные исследования следует выполнить?
Клинический случай 2. Дифференциальный диагноз При клиническом анализе крови количество лейкоцитов оказалось равным 12, 5 • 109/л (нейтрофилов 84%, палочкоядерных 10%). Гематокрит 38%, активность липазы в сыворотке крови 17 ЕД/л, ШФ 467 ЕД/л (в норме 30 -120), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) 246 ЕД/л (в норме 6 – 35), Ал. АТ 100 ЕД/л (в норме 15 – 59), уровень билирубина 4, 2 мг/дл (в норме уровень конъюгированного билирубина 3, 0 мг/дл). При УЗИ в желчном пузыре выявлены желчная замазка и камни. Общий желчный проток не расширен, камни в нем отсутствуют. Кровь взята на посев, и назначены антибиотики широкого спектра действия (сначала ампициллин, затем цефотаксим и метронидазол).
ВОПРОС 5 Достаточны ли клинические данные для диагностирования восходящего холангита? Если нет, какие дополнительные сведения вам необходимы?
Диагностические гипотезы, сформулированные при повторном обращении пациентки Р. Гипотезы Клинические признаки Анализы и исследования Основная гипотеза Восходящий холангит Боль в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, темный цвет мочи, лихорадка и озноб УЗИ общего желчного протока, ЭРХПГ, посев крови Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Острый холецистит Боль в правом верхнем квадранте живота УЗИ Острый панкреатит Злоупотребление алкоголем Активность липазы сыворотки крови Гепатит Боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, тошнота, темный цвет мочи Повышение активности Ал. АТ и Ас. АТ, серологические исследования на вирусный гепатит
ВОПРОС 6 Преодолен ли диагностический порог для основной гипотезы (восходящий холангит)? Исключили ли вы альтернативные диагнозы? Нужно ли выполнить другие исследования для исключения альтернативных диагнозов?
Клиническая картина желчной колики и острого холецистита
Неотложная помощь при остром холецистите. Тактика ВОП n n n Спазмолитические препараты: нитроглицерин — 1 таблетка под язык, дротаверин (но-шпа) 2% раствор 2 -4 мл или папаверин 2% раствор 1— 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно. Внутривенное введение раствора декстрана [мол. масса 30 000— 40 000] (реополиглюкин) или других плазмозамещающих растворов. Внутривенное капельное введение 100 -150 мл 0, 25% раствора прокаина (новокаин). Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 -2 мл или хлоропирамин (супрастин) 2% раствор 1— 2 мл внутривенно. Пузырь со льдом на область правого подреберья. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Клиническая картина острого панкреатита
Неотложная помощь при остром панкреатите. Тактика ВОП n n n n Проведение сакроспинальной новокаиновой блокады. Холод на эпигастральную область. Спазмолитические средства: нитроглицерин — 1 таблетка под язык, дротаверин (но-шпа) 2% раствор 2 мл или папаверин 2% раствор 2 -4 мл внутривенно в 500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Внутривенное введение 1 мл 0, 1 % раствора атропина. Дифенгидрамин (димедрол) 1 мл 1% раствора или пометазин (пипольфен) 2 мл 2, 5% раствора внутримышечно. Зонд в желудок для удаления желудочного содержимого. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Клинический случай 2. ЭРХПГ
Клинический случай 2. Исход При ЭРХПГ выявлены множественные мелкие камни в общем желчном протоке, которые были удалены.
Клинический случай 2. Исход Пациентке Р. была выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко.
Клинический случай 3. Основная жалоба Пациент Д. , 63 лет обратился с жалобами на интенсивную боль в животе, длящуюся уже 48 часов. Боль локализуется в пупочной области, схваткообразно усиливается и через несколько минут вновь стихает. Во время схваткообразного усиления отмечает слышимые на расстоянии кишечные шумы (урчание). Боль сопровождается тошнотой и рвотой. У пациента отсутствует аппетит, он ничего не ел в последние 45 часов.
ВОПРОС 1 Исходя из изложенного, каковы главная и альтернативные гипотезы? Какие анализы и исследования необходимо выполнить?
Диагностические гипотезы пациентки Р Гипотезы Основные клинические признаки Диагностически важные анализы и исследования Основная гипотеза Кишечная непроходимость Задержка стула и газов Ранее выполненная операция на органах брюшной полости или изменение частоты стула Вздутие живота, усиление перистальтических шумов и металлический их оттенок или ослабление их Обзорная рентгенография живота КТ живота Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Печеночная колика Эпизодическая схваткообразная боль Потемнение цвета мочи УЗИ Почечная колика Боль в боковом отделе живота или в паху Гематурия Анализ мочи КТ почек
Клинический случай 3. Дифференциальный диагноз Три недели назад у пациента Д. появилась небольшая примесь крови в кале. Изменения в частоте стула не было, лишь 4 дня назад появился запор и перестали отходить газы. Пациент ранее не подвергался хирургическим вмешательствам на органах живота, по поводу грыжи или дивертикулита. У него не было боли в боковом отделе живота и паховой области, а также гематурии. Он не страдает желчно-каменной болезнью и не наблюдал у себя потемнение мочи. При физикальном исследовании пациент периодически морщится от интенсивной схваткообразной боли. При определении основных физиологических показателей выявлена ортостатическая гипотензия: АД в положении лежа на спине 110/75 мм рт. ст. , пульс 90 в мин, в положении стоя АД 85/50 мм рт. ст. , пульс 125 в мин, температура тела 37, 0 ºС, частота дыхания 16 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Со стороны сердца и легких отклонений нет. При исследовании живота отмечается выраженное вздутие, периодическое усиление перистальтических шумов. Брюшная стенка слегка болезненна, симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга отсутствуют. Кал имеет коричневый цвет, реакция на скрытую кровь положительная.
Клинический случай 3. Дифференциальный диагноз Клинический анализ крови выявил повышение количества лейкоцитов в крови до 10, 8 • 109/л (нейтрофилов 70%, палочкоядерных 0%), гематокрит 41%. Содержание электролитов в крови: Na+ 141 мэкв/л; К+ 3, 0 мэкв/л; НСО 3 - 32 мэкв/л; Cl- 99 мэкв/л. Уровень креатинина 1, 0 мг/дл.
На обзорной рентгенограмме живота видна перерастянутая восходящая ободочная кишка, множественные уровни жидкости, обрыв столба воздуха в нисходящей ободочной кишке.
Рентгенологические находки при остром животе
ВОПРОС 2 Достаточна ли приведенная клиническая информация для установления диагноза? Если нет, какие еще сведения вам нужны?
Клиническая картина толстокишечной непроходимости
Неотложная помощь при кишечной непроходимости. Тактика ВОП n n n Введение назогастрального зонда, промывание желудка. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Дротаверин (но-шпа) 2 мл 2% раствора внутримышечно. Антигистаминные препараты. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Клинический случай 3. Установление диагноза После осмотра обзорных рентгенограмм живота была назначена ирригоскопия.
ВОПРОС 3 Преодолен ли диагностический порог основной гипотезы (острая толстокишечная непроходимость)? Исключили ли вы альтернативные гипотезы? Нужны ли анализы или исследования для исключения альтернативных гипотез?
Клиническая картина тонкокишечной непроходимости
Ирригоскопия выявила сужение сигмовидной кишки в виде яблочного огрызка, характерное для рака.
Клинический случай 3. Исход Пациенту Д. была выполнена операция, при которой диагноз опухолевой обструкции подтвердился. Толстая кишка резецирована и наложена колоностома.
При гистологическом исследовании опухоль оказалась аденокарциномой толстой кишки.
Клинический случай 4. Основная жалоба Пациент Л. , 55 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на мучительную боль в животе, иррадиирущую в боковой отдел. Боль постоянная, началась час назад. Была однократная рвота, и он ощущает дурноту. Рвотные массы имели желтоватый цвет. Утром был стул без примеси крови. Изменения частоты стула в последнее время не было. Какихлибо факторов, усиливающих или облегчающих боль, не отмечает. До сегодняшнего дня боли у пациента не было. Он курильщик, страдает артериальной гипертензией. При физикальном исследовании у пациента страдальческий вид, кожные покровы покрыты потом. Ад 110/65 мм рт. ст. , пульс 90 в мин, температура тела 37ºС, ЧД 20 в мин. При исследовании головы, глаз, ЛОР-органов, сердца и легких отклонений не выявлено, живот умеренно болезненен во всех отделах, симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга отсутствуют. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Реакция кала на скрытую кровь отрицательная.
ВОПРОС 1 Исходя из изложенного, каковы главная и альтернативные гипотезы? Какие анализы и исследования необходимо выполнить?
Диагностические гипотезы пациента Л. Гипотезы Основные клинические признаки Исследования Основная гипотеза Почечная колика Боль в боковом отделе живота, иррадиация в паховую область, гематурия Анализ мочи, КТ почек Альтернативные гипотезы (наиболее значимые) Печеноч. Эпизодическая схваткообразная боль, ная колика потемнение цвета мочи УЗИ Дивертикулит КТ живота Боль в левом нижнем квадранте живота (обычно), диарея, повышение температуры тела Острый Злоупотребление алкоголем, желчные панкреатит камни Активность липазы в сыворотке Альтернативные гипотезы (менее значимые) Разрыв АБА Ортостатическая гипотензия, пульсирующее КТ живота образование в брюшной полости, ослабление пульса на артериях нижних конечностей
Клинический случай 4. Дифференциальный диагноз Пациент отрицает в анамнезе образование мочевых камней, гематурию, желчно-каменную болезнь, потемнение цвета мочи или обесцвечивание кала. У него никогда не было подобной боли. При повторном обследовании выявлена выраженная ортостатическая гипертензия. АД и пульс в положении лежа на спине - 110/65 мм рт. ст. и 90 в мин, в положении стоя - 65/40 мм рт. ст. и 140 в мин. Температура тела оставалась нормальной. Попрежнему отсутствовали симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга и нет усиления болезненности в левом нижнем квадранте живота. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в боковом отделе живота и в области спины. Пропальпировать брюшную аорту невозможно из-за избыточного отложения жира в области живота. Пульсация артерий нижних конечностей нормальная. Признаков свободного газа в брюшной полости на обзорных рентгенограммах живота нет
ВОПРОС 2 Достаточна ли приведенная клиническая информация для установления диагноза? Если нет, какие еще сведения вам нужны?
Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты
Клинический случай 4. Установление диагноза Дальнейшая тактика обследования на этом этапе зависит от степени убедительности диагноза. Ели вероятность аневризмы брюшной аорты (АБА) высока и состояние больного нестабильное, многие сосудистые хирурги предпочитают брать больного в операционную без дальнейших исследований, с тем чтобы не терять время на выполнение КТ. Если же вероятность разрыва АБА относительно невысока и гемодинамика больного стабильна, желательно выполнить КТ живота.
ВОПРОС 3 Преодолен ли диагностический порог основной гипотезы (разрыв аневризмы брюшной аорты)? Исключили ли вы альтернативные гипотезы? Нужны ли другие анализы или исследования для исключения альтернативных гипотез?
Клиническая картина почечной колики (слева)
Клиническая картина острого дивертикулита
Клинический случай 4. Исход Хирург осмотрел пациента Л. и согласился с диагнозом о разрыве АБА. Он назначил КТ живота и проинформировал старшего дежурного хирурга. Последний подтвердил диагноз и распорядился взять больного в операционную незамедлительно без выполнения КТ. Во время операции выявлен разрыв аневризмы брюшного отдела аорты и продолжающееся из нее кровотечение в ретроперитонеальное пространство. Аорта была пережата и реконструирована. Состояние больного стабилизировалось.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Кафедра общей
Боль в животе2.ppt