Боль в спине в практике врача-невролога и ревматолога Н. Н. Чапаева д. м. н. , проф. НГМУ 17 октября 2014 г.
Боль Международная ассоциация исследования боли определяет боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описанное на основе такого повреждения". Боль - симптом подавляющего большинства заболеваний (более 90%) 90%
Боль Острая боль Симптом Кратковременна Настораживающий признак Тревожность Хорошо лечится Единовременное лечение Острая боль Хроническая боль Заболевание Продолжительна "Ложная тревога" Депрессия Лечится хуже Междисциплинарный подход «… выходит за рамки ожидаемого периода заживления» , напрямую связана с повреждающим фактором и исчезает вскоре после его удаления Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Turk DC, Butler SH. Bonica's management of pain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. I
Наиболее раcпространенные причины боли (n =4 292) Артрит/остеоартрит Грыжи, другие повреждения дисков Травма Ревматоидный артрит Мигрень Переломы/повреждения Nerve damage позвонков Повреждения нервов Повреждения хрящей Травмы позвоночника Хирургические заболевания % %
Современные принципы лечения боли Опиаты Парацетамол или НПВП и/или парацетамол+слабые опиоиды Парацетамол или НПВП Сильная боль Умерен ная бол ь Слаба я боль WHO ‘s pain ladder.
Современные средства лечения боли Средства с анальгетическим эффектом Анальгетики Наркотические Анестетики Ненаркотические НПВП Местные Глюкокортикоиды Антиаритмические Противоэпилептические Трициклические антидепрессанты Антигипертензивные средства центрального действия (клофелин, гуанфацин) Центральные миорелаксанты Общие Ингаляционные Неингаляционные
Миофасциальный синдромхарактеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах Первичный (связан с первичной дисфункцией мышцы) Вторичный (возникающий на фоне мышечно-тонического синдрома при вертеброгенной патологии и других соматических состояниях) А. М. Вейн, О. В. Воробъева (2001 г) Gerwin RD, Current Pain and Headache Reports (2001), 5: 412 -420
Диагностические критерии МФС (Simons D. G. , 1998) • • • I. "Большие” критерии (необходимо наличие всех 5) 1) жалобы на локальную или региональную боль 2) ограничение объема движений 3) пальпируемый в пораженной мышце “тугой” тяж 4) участок повышенной чувствительности в пределах “тугого” тяжа (триггерная точка -ТТ) 5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли II. “Малые” критерии (необходимо наличие 1 из 3) 1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек 2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы 3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы
Лечение МФС Миорелаксанты: Сирдалуд 2 -4 мг (до 12 мг в сутки) НПВП (при выраженных болях - Кеторол 30 мг в/м 2 раз в сутки – 3 дня, затем Найз 100 мг 2 раза в сутки – 7 -10 дней) Локальная терапия: • Инъекции анестетиков в область ТТ • Аппликации гелей и мазей • Ишемическая компрессия ТТ • Иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция • Постизометрическая релаксация (ПИР) • Упражнения на растяжение мышц, мягкие миорелаксирующие техники, расслабляющий массаж
Боль в нижней части спины 58 -84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице. 17% - хронические боли в пояснице. 13, 8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев. 11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, 1999. Deyo R. A. , Weinstein J. N. Low back pain. N. Engl. J. Med. 2001, 334, 363 -370.
Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине метод лечения рекомендации постельный режим должен быть исключен НПВП рекомендуются трамадол рекомендуется при умеренной и интенсивной боли степень доказанности ацетаминофен миорелаксанты А не рекомендуется для рутинного применения могут быть полезны при ночных болях и дискомфорте А комментарии необходимо рекомендовать максимально полный объем повседневной активности НПВП – «препараты выбора» для острой боли в спине А в качестве дополнительного обезболивающего к НПВП В имеются данные о большей эффективности НПВП В могут применяться коротким курсом, недостаток – седативные побочные эффекты Harwood M. I. , Smith B. J. , 2005
Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине метод лечения ЧЭНС Акупунктура / массаж рекомендации не рекомендуется для рутинного применения изменение образа рекомендуется жизни: отказ от курения, снижение веса, физические упражнения наркотические анальгетики только при боли высокой интенсивности мануальная терапия не рекомендуются в качестве рутинного метода степень доказанности В В комментарии данные о пользе ограничены, однако метод безопасен целесообразность применения ограничена, однако метод безопасен С ограничены доказательства эффективности из-за трудности сопоставления данных разных исследований С качество исследований по сравнению с НПВП не достаточно. С нет четких доказательств эффективности , однако признано, что метод безопасен и повышает удовлетворение пациента от лечения
Воспалительные спондилопатии Классификация серонегативных спондилоартропатий (Berlin, 2002) Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера Псориатический артрит Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона, НЯК Недифференцированные спондилоартриты
Анкилозирующий спондилит –поздняя стадия
В основе происхождения болевого синдрома в нижней части спины при серонегативных спондилоартритах лежит САКРОИЛИИТ – воспаление илиосакральных сочленений При САКРОИЛИИТЕ может развиваться вторичный миофасциальный синдром (ягодичных, грушевидной, икроножных мышц)
Лечение q НПВП (при выраженных болях - Кеторол 30 мг в/м 1 раз в сутки +10 мг (таб) 2 -3 раза в день – 5 дней, затем Найз 100 мг 2 раза в сутки – 7 -10 дней) q Миорелаксанты Сирдалуд 2 -4 мг (до 12 мг в сутки) Биологические агенты (Ремикейд) Сульфасалазин, Метотрексат, Лефлюномид q q
Остеоартроз гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь сустава хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Рекомендации экспертов по назначению НПВП (больным ОА) НПВП рекомендовано использовать в начальной низкой эффективной дозировке и, если возможно, следует избегать их длительного применения. При увеличенном риске поражения ЖКТ следует отдавать предпочтение селективным к ЦОГ-2 препаратам а неселективные НПВП назначать с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом. НПВП больным с наличием факторов риска сердечно -сосудистых осложнений следует назначать с особой осторожностью. (Сила рекомендаций 93 %).
ДЕГЕНЕРАТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ДИСКА клинико-инструментальный синдром, характеризующийся развитием симптомов и признаков, ассоциированных с поражением МПД дегенеративного характера Fardon D. F. , Milette P. C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001
Провоцирующие факторы и клинические проявления грыжи МПД Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. Боль усиливается при движении, натуживании, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании
ОСТЕОПОРОЗ – заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, предрасполагающим к увеличению риска переломов несмотря на то, что остеопороз называют «безмолвной эпидемией» он часто ассоциирован с болями в спине
Компрессионный перелом при остеопорозе
Хроническая тазовая боль (>6 мес) Варикозная болезнь вен малого таза (ВРВМТ) • • • Хроническая боль в нижних отделах живота, иррадиирующая в поясничную область, промежность, нижние конечности Возникает после длительных статических и динамических нагрузок Усиливается во вторую фазу менструального цикла (с 14 -15 дня), а также на фоне приема контрацептивов (гестагены) Облегчение боли - в положении лежа с поднятыми вверх нижними конечностями Уменьшение болей в постменопаузе Диагностика – УЗАС вен малого таза 1 степ. ВРВМТ - диаметр вены любого венозного сплетения малого таза – 5 мм, 2 степ. - 6 -10 мм, 3 степ. - более 10 мм
Лечение варикозной болезни вен малого таза 1 и 2 степень: • НПВП (Найз 100 мг 2 раза в сутки) • Венопротекторы (детралекс, флебодиа) • Антиоксиданты (аевит - курсами) • Энтеросорбенты (лактофильтрум…. . ) 3 степень : • Склерозирующая терапия
Болевой синдром в спине при инфекционном и неопластическом поражении позвоночника Клинические признаки Возможные причины Потеря веса Метастазы, хронические инфекции Лихорадка Септический дисцит, эпидуральный абсцесс Ночные боли Неопластический процесс Ночные боли, уменьшающиеся в положении сидя Опухоль хвостового отдела позвоночника
Метастазы в позвоночник 10% ь рак предстательной железы ь рак молочной железы ь рак легкого ь рак щитовидной железы ь гипернефрома ь саркомы 70% 20%
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БНС (ICSI, 2008) 1. Выполнение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях показано пациентам старше 50 лет (риск малигнизации, компрессионных переломов) , а также при наличии клинических признаков неопластического и инфекционного процесса (лихорадка, ночные боли, снижение массы тела). 2. Проведение МРТ и КТ показано при : • неэффективности консервативной терапии в течение 4 -6 недель • прогрессирующем неврологическом дефиците (ослабление рефлексов) • синдроме конского хвоста (недержание или задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах, седловая анестезия) • выраженном болевом синдроме в спине и/или ноге с ограничением жизнедеятельности на любом этапе терапии • клинических и рентгенологических признаках неопластического процесса
Острая дорсалгия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Постельный режим ( полужесткая поверхность) 1 -3 дня Холод или легкое сухое тепло НПВП – для купирования острой боли Кеторол 30 мг вм 1 раза в день + 10 мг (таб. ) 2 -3 раза в сутки – 5 дня, затем Найз 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней Миорелаксанты : Сирдалуд 2 - 4 мг до 12 мг в сутки (с первого дня приема НПВП) Локальная терапия По показаниям – блокада местными анестетиками При наличии симптомов радикулопатии, в частности люмбоишалгии: пентоксифиллин, витамины группы В, венотонические средства (троксевазин, детралекс, эскузан) После стихания остроты: ЛФК Массаж ФЗТ: для ослабления боли: ЧЭНС, низкочастотная магнитотерапия, для уменьшения отека фонофорез с гидрокортизоном Мануальная терапия
Хроническая дорсалгия При обострении: 1. НПВП – Кеторол 30 мг (1 амп) вм 1 раза в день + 10 мг (таб) 2 -3 раза в сутки – до 5 дне 1, затем Найз 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней 2. Локальная терапия: мази с НПВП, блокады 3. Миорелаксанты : Сирдалуд 2 - 4 мг до 12 мг в сутки (с первого дня приема НПВП) 4. Хондропротекторы (курсами 6 месяцев 2 ргод) 5. Антиостеопоретическая терапия При стихании: 1. Увеличение двигательной активности больного 2. Немедикаментозные методы лечения (физиотерапия): ЧЭНС, низкочастотная магнитотерапия и др. 3. Коррекция психологического статуса: антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия 4. Обучение больного, формирование двигательного стереотипа
Схема поэтапной терапии болевого синдрома в нижней части спины этап I I Кеторол вм 30 мг (1 амп) в сутки+ 10 мг (таб) 2 -3 раза в день До 5 дней Сирдалуд 2 -4 мг (до 12 мг ) С первого дня лечения этап I I I Найз 100 мг в сутки 14 дней + Сирдалуд 2 -4 мг (до 12 мг)
Найзилат (амтолметин гуацил) q Действующее вещество – амтолметин гуацил является неселективным ингибитором циклооксигеназы. Оказывает свои эффекты за счет нарушения метаболизма арахидоновой кислоты (снижается уровень образования медиаторов воспаления – простогландинов, гистамина, цитокинов и т. д. ). q Фармакологическое действие заключается в десенсибилизирующем, обезболивающем, противовоспалительном, жаропонижающем, гастропротективном эффектах. Защитное действие на слизистую ЖКТ заключается в стимуляции рецепторов капсаицина (ваниллоидные рецепторы), это увеличивает продукции оксида азота. За счет этого создается противовес отрицательным эффектам, развивающимся из-за уменьшения образования простогландинов. Препарат хорошо переносится даже при длительном применении (3 -6 месяцев). q Разовая доза 600 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 1800 мг.
Показания к применению Найзилата: ревматоидный артрит; остеоартроз; анкилозирующий спондилит; суставной синдром при обострении подагры; бурсит; тендовагинит. Болевой синдром (слабой и средней интенсивности): артралгия; миалгия; невралгия; мигрень; зубная и головная боль; боль при травмах, ожогах.
Уникальный результат: борьба с болью и воспалением и защита желудка q q q Обезболивающий, противовоспалительный, десенсибилизирующий препарат; Влияние на таламические центры болевой чувствительности; Увеличение порога болевой чувствительности рецепторного аппарата; Двойной уникальный механизм защиты желудка; Хорошая переносимость при длительных курсах терапии; Препарат выбора у пациентов молодого возраста.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Боль в спине в практике врача-невролога и ревматолога
Чапаева Н.Н., доклад 17.10.14.pptx