Боль в спине Сложный пациент Боль в

Боль в спине. Сложный пациент.

Боль в нижней части спины (“low back pain”) – это синдромом боли, локализу-ющейся между XII парой ребер и ягодичными складками. Острые боли – продолжающиеся не более 3 мес. Хронические боли - сохраняющиеся в течение 3 мес и более.

Актуальность l l l Боль в нижней части спины - самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм. Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины, увеличивается с возрастом, достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60 лет. В то же время это наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Если принять в расчет и острую, и хроническую боль, то боль в нижней части спины - самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм. Не менее 60 – 80 % населения испытали ее хотя бы один раз.

Симптомы болей в нижней части спины l l l Боль и скованность в пояснице, крестце, пояснично-крестцовой области. Боль в области ягодиц и ног, часто в задней части бедра. Боль, которая обостряется при смене положения тела, попытке размять мышцы, при кашле и чихании.

Дифференциальный диагноз l существует много заболеваний, проявляющихся болью в нижней части спины, распознать которые можно только помня об их существовании

Первичный синдром боли в нижней части спины Основные причины: дисфункция мышечно-связочного аппарата спины ² спондилез - анкилоз позвонков, под которым понимают ригидность или фиксацию суставов, приводящих к их фиброзу или оссификации ² грыжа межпозвонкового диска ²

Характер болей ² ² локальная боль проекционные боли (или отраженная боль) радикулярные или корешковые боли, возникающие вследствие мышечного спазма (миофасциальные боли)

Остеохондроз позвоночника l l Дегенеративное поражение хряща межпозвонкового диска с реактивными изменениями со стороны тел позвонков. Первично здесь повреждение студенистого (пульпозного) ядра с последующей дегенерацией фиброзного кольца, образованием в нем трещин и пролабированием фрагментов студенистого ядра. В условиях измененной подвижности позвоночного сегмента наступают изменения в межпозвонковых суставах, развивается спондилоартроз. Спондилез - анкилоз позвонков - это общий неспецифический термин, часто употребляемый по отношению к различным поражениям позвоночника дегенеративной природы.

Грыжа межпозвонкового диска l l Грыжа (пролапс, выбухание) межпозвонкового диска – это выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца. Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск” по терминологии американских авторов) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела (это хорошо выявляется с помощью динамической миелографии). Грыжи межпозвонкового диска чаще наблюдаются в возрасте 30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается. До 25 лет и после 60 лет случаев острой грыжи межпозвонкового диска практически не наблюдаются.

Спондилез l l l При наклонах вперед боли могут уменьшаться, по-видимому, изза увеличения диаметра позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. По этой же причине боли при подъеме по лестнице беспокоят меньше, чем во время спуска. Для поясничного стеноза характерен симптом спинальной “перемежающейся хромоты” (“pseudoclaudication symptom” - дословно симптом ложной перемежающейся хромоты). l l l Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области ягодиц, бедрах или ногах. Для описания этого дискомфорта пациенты используют такие понятия, как “боль”, “окоченение”, “одеревенелость” или “слабость”, “ощущение ватных ног“. Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется “калачиком”. В отличие от сосудистой при спинальной “перемежающейся хромоте” боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.

Методы исследования l l l Рентгенография. Компьютерная томография - диагностика поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза, степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента. Магнитно-резонансная томография - метод выбора для выявления грыж межпозвонкового диска и протрузии диска и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.

Рентгенологические критерии

Методы исследования Шостак Н. А.

Вторичный синдром боли в нижней части спины Основные причины: · · · врожденные аномалии (spina bifida, сколиоз); травмы (перелом позвонка, протрузия диска); артриты (серонегативные спондиллоартриты); другие заболевания: опухоли, инфекции (туберкулез, остеомиелит), нарушения метаболизма (б-нь Педжета, ОП), психические заб-я; проекционная боль (язвенная болезнь, панкреатит, расслаивающая аневризма аорты); заболевания мочеполовых органов (альгодисменорея, МКБ).

Симптомы – “индикаторы” вторичного синдрома боли в нижней части спины

Спондилодисцит

Фибромиалгия l l l Обычно болеют женщины средних лет. Характерны боли, скованность (особенно по утрам), общая слабость, нарушения сна. Часто отмечают головную боль напряжения, синдром раздраженной толстой кишки и первичную дисменорею. Рентгенография неинформативна. Диагноз исключения.

Бактериальные спондилиты l Этиология: l обычно являются следствием гематогенного распространения стафилококков и энтеробактерий l чаще встречаются у больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями, но могут поражать и здоровых людей l первичные очаги – фурункулы, абсцессы, уроинфекция, инфекции дыхательных путей l всегда подозрительны в отношении гематогенного спондилита больные наркоманией (основной возбудитель у них - синегнойная палочка) l Клиническая картина: l подострая или хроническая боль в пояснице, усиливающаяся при движении, но не исчезающая в состоянии покоя l усиливают боль пальпация и перкуссия остистых отростков пораженных позвонков, а также ходьба на пятках l лихорадки может не быть, но СОЭ резко повышена l Рентгенологически определяются сужение межпозвонкового промежутка, деструкция позвонков. Можно увидеть паравертебральную мягкотканную тень, указывающую на абсцесс. l В диагностике помогают КТ, МРТ, сцинтиграфия с галием.

Туберкулезный спондилит l l l l В последнее время количество больных туберкулезом, в том числе костно-суставным, возрастает. Наиболее частая локализация костно-суставного туберкулеза – позвоночник. Активный легочный процесс при этом, как правило, отсутствует. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы. Туберкулезный спондилит (в отличие от опухоли позвонка) начинается в межпозвонковоми диске, поэтому рентгенологически начальная деструкция тела позвонка будет видна над и под диском. Высота теряющего структурную опору позвонка уменьшается, он приобретает клиновидную форму. При этом остеофитов никогда не бывает. Боли в пояснице чаще локализованные, усиливаются при перкуссии. Характерен спазм паравертебральных мышц, может быть раздражение спинномозговых корешков. Общее состояние (температура, похудание, СОЭ и др. ) зависит от стадии процесса. Очень характерны веретенообразные мягкотканные тени по сторонам позвоночного столба (холодные абсцессы). Холодные абсцессы поражают подвздошно-поясничную мышцу и могут открываться свищевыми ходами в паховой области. В связи с трудностью диагностики туберкулиновый кожный тест (который обычно бывает положительным) должен быть включен в схемы обследования любого больного с подозрением на спондилит.

Метастазы в позвоночник l Рак предстательной железы

Диагностические критерии множественной миеломы l l l Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга ≥ 10% или наличие доказанной при биопсии плазмацитомы. Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток и/или наличие плазмоцитомы). Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более): l гиперкальциемия >10, 5 мг/л или верхняя граница нормы l почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови > 2 мг/дл l анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы l литические поражения костей или остеопороз (если у больного диффузный остеопороз без очагов деструкции в костях или солитарная плазмацитома, то для постановки диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).

Остеопороз

Принципы терапии боли в спине l Лечение БС должно проводиться с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов.

Лечение (рекомендации ВОЗ) 1. Устранение причины болей в спине 2. Отдых в течение нескольких дней 3. Ношение бандажа 4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) 5. Миорелаксанты 6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, ГК), мази, акупунктура 7. Мануальная терапия 8. Тракция 9. Транскутанная электронейростимуляция 10. Физические упражнения. 11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусои-дально– модулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия) 12. Хирургическая декомпрессия 13. Обучающие программы для работы с пациентами 14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии

Лечение острой боли в спине l l l Постельный режим (твердая поверхность) 1– 3 дня. При расстройствах сна возможно назначение снотворных препаратов. Холод или легкое сухое тепло. Корсет (несколько дней) при необходимости. НПВП (системно, локально) Миорелаксанты (тизанидин 4– 8 мг/сут не более 2 нед и др. ) После стихания остроты процесса возможно применение лечебной физкультуры, массажа.

Основа лечения болей в нижней части спины - НПВП (уровень доказательности А). Во всех РКИ показано статистически значимое по сравнению с плацебо увеличение доли больных с клиническим улучшением через неделю и уменьшение потребности в дополнительном использовании анальгетиков; Различий между отдельными НПВП не получено.

Кеторолак выделяется из группы НПВП своим анальгетическим действием Обозначения: ASA (аспирин 650 мг), IBU: ибупрофен 200 мг, ибупрофен 400 мг, NAP (напроксен 100 мг), KET (кеторолак 10 мг), MOR: морфин 10 мг, морфин 20 мг, PET (петидин 50 мг), TMD (трамадол 50 мг) Мета-анализ исследований общей оценки обезболивания при острой боли (Fuglerud 1995) Вниманию медицинских специалистов

Изучение сравнительной эффективности Кеторола (кеторолак трометамин ) и других НПВП Пероральный прием Кеторолака в дозе 10 и 20 мг более эффективен, чем Кетопрофен 50 мг в терапии зубной боли. Olmedo et al. , 2001 l В терапии онкологической боли – пероральный прием Кеторолака 10 мг через 6 часов превосходит по эффективности Диклофенак 50 мг через 8 часов. Toscani F. , 1994 l У больных после артроскопии внутримышечное введение 30 мг Кеторолака обеспечивало более длительное обезболивание, чем 75 мг Диклофенака Morrow B. C. , 1993 l

Нежелательные эффекты неселективных НПВП (исследование POINT) Forrest J. et al. , Brit. J. Anesthes. , 2002, 88, 227 -233 ПРИ СОБЛЮДЕНИИ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ КЕТОРОЛАКА, РИСК РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ СОПОСТАВИМ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА КЕТОПРОФЕНЕ И ДИКЛОФЕНАКЕ

Быстрое развитие обезболивающего действия На фоне приема Кеторола быстро развивается обезболивающее действие (начало обезболивающего эффекта отмечается уже через 12 мин. *) *Верткин А. Л. «Место кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе» , Врач скорой помощи № 6, 2006

® КЕТОРОЛ : Режим дозирования для в/м и в/в введения для перорального приёма Разовая доза 30 мг 10 мг Максимальная разовая доза 60 мг 20 мг Максимальная суточная доза 90 мг 40 мг Курс лечения - не более 5 суток. Кеторол имеет большое разнообразие вариантов для подбора минимально эффективной суточной дозы

Схема терапии: 1 3 5 7 Кеторол таб. + инъекции Кеторол гель Выраженное обезболивающие действие 10 13 16 19 21 Найз таблетки Найз гель Противовоспалительная терапия

Лечение хронической боли в спине При обострении: l НПВП. l Миорелаксанты (тизанидин 4– 8 мг/сут не более 2 нед). При стихании: l Увеличение двигательной активности больного. l Немедикаментозные методы лечения. l Коррекция психологического статуса. l Обучение больного коррекции двигательного стереотипа. НПВП рекомендуется включать в программу лечения как можно раньше, в 1– 2 -й день от начала заболевания.

Принципы терапии боли в нижней части спины l l l ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты антиконвульсанты и антидепрессанты – при лечении хронической боли миорелаксанты – вспомогательное средство

ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ Каждый новый болевой импульс (гиперактивация ноцицепторов) Только раннее подавление болевой импульсации препятствует формированию «болевой памяти» МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ Патологическое возбуждение задних рогов спинного мозга - БОЛЬ

Только для служебного пользования

Пациент А. , 36 лет l l После подъема мешка весом около 25 кг остро появилась боль в поясничном отделе позвоночника справа При осмотре – вынужденная поза с наклоном в здоровую сторону, боль усиливается при движениях, кашле, иррадиирует в ягодицу, бедро, невозможно ходить, стоять, найти безболезненное положение

Пациент А. , 36 лет l l l Ваша представление? Что необходимо в плане дообследования? Каков выбор терапии?

Пациент В. , 47 лет l l В течение последних 2 месяцев беспокоит боль в поясничной области справа, усиливающаяся при движениях, кашле, подъемы температуры до 37, 5 в вечернее время 2 мес назад освободился из мест лишения свободы

Пациент А. , 36 лет l l l Ваша представление? Что необходимо в плане дообследования? Каков выбор терапии?

Пациентка И. , 85 лет l l Беспокоят постоянные ноющие боли во всех отделах позвоночника, тазобедренных суставах, отмечает уменьшение в росте В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический осложненный пиелонефрит, гипертоническая болезнь II стадии, хроническая болезнь почек III стадии

Пациентка И. , 85 лет l l l Ваша представление? Что необходимо в плане дообследования? Каков выбор терапии?

Благодарю за внимание!