Боль в спине от простого к сложному Профессор

Боль в спине: от простого к сложному Профессор А. П. Рачин ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва

К вопросу о дефиниции… СПИНА - тыловая часть туловища от шеи до крестца Д. Н. Ушаков СПИНА - часть туловища от шеи до крестца… С. И. Ожегов

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра КЛАСС XIII: «Болезни костномышечной системы и соединительной ткани» (М 00 -М 99): М 40 – М 54: «ДОРСОПАТИИ» Дорсопатии – болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра ØКЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» Ø Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) – кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз, спондилолистез и др. Ø Спондилопатии (М 45 -М 49) – анкилозирующий спондилит, спондилёз, спинальный стеноз, инфекционные спондилиты и др. Ø Другие дорсопатии (М 50 -М 54) – поражения межпозвоночных дисков различных уровней с болевым синдромом, радикуло- и миелопатией, шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, грыжи Шморля, спинальная нестабильность, кокцигодиния и др.

Физиологические кривизны позвоночника

«Позные установки» позвоночника

Рентгенография шейного отдела позвоночника (прямая, боковая проекции и функциональные пробы)

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Гиперлордоз шейного отдела позвоночника

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Гиперлордоз шейного отдела позвоночника (синдром «выдвинутой шеи» )

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Кифоз грудного отдела позвоночника Ø постуральный (осаночный) кифоз - как следствие неправильной осанки; Ø дегенеративный кифоз, причиной которого служит прогрессирующий остеохондроз позвоночника; Ø посттравматический кифоз; Ø послеоперационный кифоз. Врожденный кифоз позвоночника может возникнуть как вследствие аномалии развития позвонков, так и по причине наследственности (генотипический кифоз).

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Сколиоз грудного отдела позвоночника Сколиоз (Scoliosis) - тяжелое заболевание опорно-двигательного аппарата, представленное искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием вокруг своей вертикальной оси (торсией), которое проявляется в молодом возрасте и прогрессирует по мере роста организма. Величина сколиотической деформации измеряется в градусах. Истинным сколиозом считается деформация при котором отклонение позвоночного столба от вертикальной оси более 10°. Консервативное (не хирургическое) лечение обычно применяется при деформациях величина которых менее 45°.

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Сколиоз шейного отдела позвоночника

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра ØКЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» Ø Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) – кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз, спондилолистез и др. Ø Спондилопатии (М 45 -М 49) – анкилозирующий спондилит, спондилёз, спинальный стеноз, инфекционные спондилиты и др. Ø Другие дорсопатии (М 50 -М 54) – поражения межпозвоночных дисков различных уровней с болевым синдромом, радикуло- и миелопатией, шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, грыжи Шморля, спинальная нестабильность, кокцигодиния и др.

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Остеохондроз шейного отдела позвоночника Остеохондроз позвоночника – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. Фарит Хабиров. Клиническая неврология позвоночника, 2002

Остеохондроз позвоночника: «Субстат болезни…» Межпозвонковый диск Остеохондроз позвоночника Тела смежных позвонков Межпозвонковые суставы Связочный аппарат Вывод: При остеохондрозе позвоночника существует «субстрат болезни» .

Остеохондроз позвоночника: «Pro» и «Contra» Как процесс старения позвоночника Ø Склероз замыкательных Как патологический процесс пластин позвонков Ø Все признаки Ø Снижение высоты дисков остеохондроза носят локальный характер, затрагивают 2 -3 - 4 ПДС Ø Уменьшение гибкости Ø Усиление физиологических изгибов Ø Развивается в более молодом возрасте, после травматизаций

Патогенез остеохондроза 1. Стадия внутридисковых изменений 2. Стадия нестабильности 3. Стадия формирования грыжи 4. Стадия фиброза и спондилёза

1. Стадия внутридисковых изменений Дистрофия и миграция пульпозного ядра внутри диска Трещины фиброзного кольца с раздражением нерва Люшка, что вызывает очень яркую клинику без видимых на МРТ изменений

2. Стадия нестабильности Истончение фиброзного кольца Патологическая подвижность в ПДС Нарушение фиксации позвонков Боли проходят в положении лёжа

3. Стадия формирования грыжи Эластическая протрузия Секвестрированная протрузия Частичный пролапс (ущемлённая грыжа) Полный пролапс (выпавшая грыжа)

4. Стадия формирования фиброза межпозвонковых дисков и спондилеза Фиброз диска Остеофиты

Таким образом… Остеохондроз позвоночника – представляет собой прогрессирующие дегенеративнодистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

Остеохондроз позвоночника в зеркале МКБ-10 ØКЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» Ø Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) – кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз, спондилолистез и др. Ø Спондилопатии (М 45 -М 49) – анкилозирующий спондилит, спондилёз, спинальный стеноз, инфекционные спондилиты и др. Ø Другие дорсопатии (М 50 -М 54) – поражения межпозвоночных дисков различных уровней с болевым синдромом, радикуло- и миелопатией, шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, грыжи Шморля, спинальная нестабильность, кокцигодиния и др.

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра M 47 Спондилез

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра M 47 Спондилез Включено: артроз или остеоартрит позвоночника дегенерация фасетчатых суставов M 47. 0+ Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (G 99. 2*) M 47. 1 Другие спондилезы с миелопатией M 47. 2 Другие спондилезы с радикулопатией M 47. 8 Другие спондилезы M 47. 9 Спондилез неуточненный

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) Спондилез шейного отдела позвоночника

Тест Шобера на подвижность поясничного отдела позвоночника ü Провести линию на уровне spine iliaca posterior superior ü Отмерить расстояние кверху 10 см. ü Попросить пациента нагнуться вперед (сколько сможет) ü В норме расстояние увеличивается до 5 см.

Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43)

Состояния, коморбидные синдрому позвоночной артерии Аномалии развития шейного отдела позвоночника Полный вариант аномалии Киммерли

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра ØКЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» Ø Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) – кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз, спондилолистез и др. Ø Спондилопатии (М 45 -М 49) – анкилозирующий спондилит, спондилёз, спинальный стеноз, инфекционные спондилиты и др. Ø Другие дорсопатии (М 50 -М 54) – поражения межпозвоночных дисков различных уровней с болевым синдромом, радикуло- и миелопатией, шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, грыжи Шморля, спинальная нестабильность, кокцигодиния и др.

Спондилопатии (М 45 -М 49) Спинальный стеноз – стеноз позвоночного канала Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. Классификация По анатомическим критериям: 1) центральный стеноз; 2) латеральный стеноз. По этиологии: 1) врождённый или идиопатический стеноз; 2) приобретённый стеноз; 3) комбинированный стеноз.

Спондилопатии (М 45 -М 49) Спинальный стеноз – стеноз позвоночного канала Причины врождённого стеноза: 1) укорочение дуги позвонков 2) ахондроплазия (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка) Причины приобретенного стеноза: 1)деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов, 2)образование краевых остеофитов 3) оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков 4) гипертрофия и оссификация жёлтой связки 5) болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы) 6)Болезнь Бехтерева 7) спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза 8) ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов 9) «стальной стеноз» — внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного или радикулярного канала

Спондилопатии (М 45 -М 49) Центральный стеноз уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный стеноз) уменьшение площади позвоночного канала (до 100 мм² — относительный стеноз, 75 мм² и менее — абсолютный стеноз)

Спондилопатии (М 45 -М 49) Латеральный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии). Высота латерального рецессуса - в норме 5 мм. Латеральный стеноз - уменьшение его размера до 3 -4 мм. Размеры межпозвонкового отверстия в норме: высота 20 -30 мм, ширина 8 -10 мм, площадь от 40 до 160 мм². Латеральный стеноз - снижение высоты межпозвонкового отверстия менее 15 мм.

Спондилопатии (М 45 -М 49) Стеноз позвоночного канала на уровне С 5 -С 6 позвонков, обусловленный парамедианной секвестированной мп грыжей диска.

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра ØКЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» Ø Деформирующие дорсопатии (М 40 -М 43) – кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз, спондилолистез и др. Ø Спондилопатии (М 45 -М 49) – анкилозирующий спондилит, спондилёз, спинальный стеноз, инфекционные спондилиты и др. Ø Другие дорсопатии (М 50 -М 54) – поражения межпозвоночных дисков различных уровней с болевым синдромом, радикуло- и миелопатией, шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, грыжи Шморля, спинальная нестабильность, кокцигодиния и др.

Другие дорсопатии (М 50 -М 54) Нестабильность шейного отдела позвоночника Достоверным признаком нестабильности является комбинация смещения позвонка в сагиттальной плоскости более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10°

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра КЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» ДОРСАЛГИИ (М 54): u. М 54. 1 Радикулопатия (плечевая, грудная, поясничная, крестцовая М 54. 2 Цервикалгия М 54. 3 Ишиас М 54. 4 Люмбаго с ишиасом М 54. 5 Боль внизу спины (люмбаго, люмбалгия) М 54. 6 Боль в грудном отделе позвоночника М 79 ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: фибромиалгия, фиброзит, миалгия М 80 -М 94 ОСТЕОПАТИИ И ХОНДРОПАТИИ: остеопороз (М 80 -М 82) М 99 Биомеханические нарушения, не классифицируемые в других рубриках

Частота локализации болевых феноменов Шейный (30 -35%) Грудной (10 -12%) Пояснично-крестцовый ( 53 -60%)

Классификация дорсалгий По причинам возникновения: Вертеброгенные; Корешковые, Рефлекторные; Невертеброгенные По течению: ü Острые – до 1 месяца; Подострые – от 1 до 3 месяцев; Хронические – свыше 3 месяцев

u М 54. 1 Радикулопатия (концептуально…) Пульпозное ядро Фиброзное кольцо

u М 54. 1 Радикулопатия (концептуально…)

u М 54. 1 Радикулопатия (концептуально…) Вывод: в основе радикулопатии – локальная демиелинизация.

u М 54. 1 Радикулопатия (концептуально…)

Классификация дорсалгий По причинам возникновения: Вертеброгенные; Корешковые; Рефлекторные; Невертеброгенные По течению: ü Острые – до 1 месяца; Подострые – от 1 до 3 месяцев; Хронические – свыше 3 месяцев

А дальше что? ? ?

Тест на «ишемическую компрессию»

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на общую гибкость позвоночника Попросите пациента согнуться при выпрямленных ногах

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на подвижность позвоночника

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на подвижность позвоночника Флексия - 80º Экстензия- 35º Наклоны в стороны - 40º

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение S 1 выполнить тыльное разгибание стоп

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешков L-5 и L-4 Выполнить подошвенное сгибание стоп

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешка L-4 Присесть на «корточки»

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешка S 1 -S 2 Тест «выпрямленной ноги»

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешка L-3 и L-4 Тест «давление на бедро»

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешка L-5 Дорсифлексия большого пальца стопы

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение корешка L 4 Тест «разгибание мышц бедра»

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение тазобедренного сустава Ротация тазобедренного сустава с нагрузкой по оси

Скрининг-диагностика дорсопатии Скрининг-тест на поражение илиоподвздошных сочленений FABER-тест: Flexion ABduction External Rotation

Инструментальная диагностика дорсопатий X Ray CT Scan MRI

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра КЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» ДОРСАЛГИИ (М 54): u. М 54. 1 Радикулопатия (плечевая, грудная, поясничная, крестцовая М 54. 2 Цервикалгия М 54. 3 Ишиас М 54. 4 Люмбаго с ишиасом М 54. 5 Боль внизу спины (люмбаго, люмбалгия) М 54. 6 Боль в грудном отделе позвоночника М 79 ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: фибромиалгия, фиброзит, миалгия М 80 -М 94 ОСТЕОПАТИИ И ХОНДРОПАТИИ: остеопороз (М 80 -М 82) М 99 Биомеханические нарушения, не классифицируемые в других рубриках

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра КЛАСС XIII: «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» ДОРСАЛГИИ (М 54): u. М 54. 1 Радикулопатия (плечевая, грудная, поясничная, крестцовая М 54. 2 Цервикалгия М 54. 3 Ишиас М 54. 4 Люмбаго с ишиасом М 54. 5 Боль внизу спины (люмбаго, люмбалгия) М 54. 6 Боль в грудном отделе позвоночника М 79 ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: фибромиалгия, фиброзит, миалгия М 80 -М 94 ОСТЕОПАТИИ И ХОНДРОПАТИИ: остеопороз (М 80 -М 82) М 99 Биомеханические нарушения, не классифицируемые в других рубриках

Доказательная фармакоаналитика боли в спине

Доказательная фармакоаналитика боли в спине Анализ 47 РКИ (до 2008 года с дополнением) с оценкой применения при боли в спине – доказана эффективность акупунктуры, НПВС, мышечных релаксантов, поведенческой терапии, кинезиотерапии, спинальных манипуляций

Доказательная фармакоаналитика боли в спине

Эффективность НПВП (1) (равнозначный анальгетический эффект) Заключение: системные обзоры не обнаружили достоверных отличий по эффективности между различными НПВП в терапии боли при мышечно-скелетных расстройствах.

Эффективность НПВП (2) (дозозависимый анальгетический эффект)

Эффективность НПВП (3) (зависимость от пути введения) Анализ 26 РКИ (2225 пациентов) с оценкой анальгетической эффективности различных путей введения НПВП – только в одном исследовании было доказано, что внитримышечное введение препаратов достоверно лучше, чем пероральное (при ревматоидном артрите)

Эффективность НПВП (4) (скорость наступления анальгетического эффекта)

Эффективность НПВП (4) (анальгетический эффект Лорноксикама при боли в нижней части спины)

Эффективность НПВП (5) (Средства для локального применения)

Индикаторы качества терапии боли в спине Концентрация НПВП в средствах для локального применения Препарат Действующее вещество Концентрация в 1 г, % Долгит (крем) Ибупрофен 2 Бруфен (гель) Ибупрофен 10 Флугалин (гель) Флурбипрофен 5 Эмуль (гель) Диклофенак 1 Диклобене (гель) Диклофенак 1 Ортофен (мазь) Диклофенак 2 Фастум (гель) Кетопрофен 2, 5 Флексен (гель) Кетопрофен 2, 5 Кетонал (крем) Кетопрофен 5 Бутадионовая мазь Фенилбутазон 5 Ревмон (гель) Этофенамат 5 Хотемин Пироксикам 1

Доказательная фармакоаналитика боли в спине (выводы по эффективности) …

Заключение: Мизопростол, блокаторы протоновой помпы и антагонисты Н-2 рецепторов эффективны в профилактике НПВП-гастропатии.

Доказательная фармакоаналитика боли в спине (выводы по безопасности)

Ксефокам (лорноксикам): безопасность Высокий профиль безопасности Ксефокам® - один из НПВП, обладающий наиболее хорошей переносимостью

Доказательная фармакоаналитика боли в спине Анализ 47 РКИ (до 2008 года с дополнением) с оценкой применения при боли в спине – доказана эффективность акупунктуры, НПВС, мышечных релаксантов, поведенческой терапии, кинезиотерапии, спинальных манипуляций

Заключение: Мышечные релаксанты эффективны при болях в нижней части спины.

Тактика в терапии боли и уровни воздействия • Натрия оксибутират • Психотерапия • Биологическая обратная связь • Образовательные программы Гипоталамус • Трамадол • Парацетамол RF • Антиконвульсанты • Трициклические антидепрессанты • СИОЗСН • Толперазон • Пластины, содержащие 5% лидокаин • ЧЭНС • Раздражающие мази • Мануальная терапия • Кинезиотерапия • Рефлексотерапия • Витамины • • • Флупиртин • Эпидуральная анальгезия НПВП (Ксефокам) Капсаицин Инфильтрационная анестезия Витамины, Кельтикан комплекс

Что такое КЕЛЬТИКАН Комплекс?

Новые «реальные» горизонты в терапии радикулопатии

Замена межпозвонкового диска Ø Charite Artificial Disc received FDA approval in October 2004. Ø Allows Motion Ø Preserves disc height. Ø Several different types now: Flexicor shown, Prestige, Verte. Plex.

Кинезитерапия Ø 8 занятий в срок до 12 недель Ø Группа должна быть не более 10 человек Ø Исключены персональные занятия !!!

Мануальная терапия Курс мануальной терапии , включает спинальную манипуляцию Должен составлять не более 8 сеансов в сроки до 12 недель Тракционные методики мануальной терапии запрещены!!!

«Позные» способы терапии боли в спине

Гигиена поз и движений

…Марк Аврелий оказал: "Боль есть живое представление о боли: сделай усилие воли, чтоб изменить это представление, откинь его, перестань жаловаться, и боль исчезнет". Это справедливо. Мудрец или попросту мыслящий, вдумчивый человек отличается именно тем, что презирает страдание; он всегда доволен и ничему не удивляется. Чехов Антон Павлович (1860 -1904)